据WHO估计，2017年全世界约有＜15岁HIV感染者或病例1 800 000例，2017年新发儿童感染180 000例，与HIV相关儿童死亡110 000例^[1]。母婴传播是＜15岁儿童感染HIV的主要途径^[2]。如果未接受抗病毒治疗，大约35%的HIV感染儿童在出生后1年内死亡，2岁以内死亡率则超过50%^[3]。及早诊断并启动抗病毒治疗对于降低HIV感染儿童死亡具有重要意义^[4-5]。我国自2011年起为所有HIV暴露儿童(HIV感染孕产妇所生儿童)在出生后6周和3月龄时提供艾滋病感染早期诊断(EID)检测服务^[6]，但关于HIV暴露儿童EID检测服务利用和影响因素研究在我国报道较少。本研究利用我国预防艾滋病母婴传播管理信息系统数据，对2015－2017年我国随访满18月龄HIV暴露儿童接受EID检测服务情况进行分析，探索其影响因素，为进一步完善我国EID检测工作相关策略提供科学依据。

对象与方法

1.资料来源：全国预防艾滋病母婴传播管理信息系统^[7]。依据《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》要求^[8]，各医疗机构负责为HIV感染孕产妇提供抗病毒用药、安全助产服务；为HIV暴露儿童提供预防性抗病毒用药、HIV相关检测服务，并定期随访至18月龄；在HIV暴露儿童出生后42 d和3月龄时采集静脉血制备成干血斑，统一寄送至本地区婴儿艾滋病感染早期诊断区域实验室进行EID检测。同时，医疗机构负责填写“HIV感染孕产妇及所生儿童随访登记卡”收集HIV暴露儿童基本情况、存活/死亡情况、HIV相关检测情况等信息，并通过预防艾滋病母婴传播管理信息系统进行数据网络报告。

2.研究对象：入选标准：①在全国预防艾滋病母婴传播管理信息系统中登记的HIV感染孕产妇所生儿童；②2015年1月1日至2017年12月31日期间满18月龄(即2013年7月1日至2016年6月30日出生)；③活产儿；④随访至满18月龄。排除标准：失访儿童，指满18月龄仍无法随访到，且21月龄时再进行随访，仍然随访不到的儿童。

3.研究指标和变量定义：①HIV暴露儿童一般情况变量包括：年龄、性别、民族、地区等，其中HIV高发地区定义为2015－2017年累计报告的HIV暴露儿童例数≥500例的云南省、四川省、广西壮族自治区、新疆维吾尔自治区、广东省和贵州省；HIV低发地区定义为2015－2017年累计报告的HIV暴露儿童例数＜500例的除上述6个省份之外的其他25个省份。②存活情况，满18月龄时儿童的存活情况。③EID检测相关变量包括：EID检测、EID检测时期、EID检测结果等。EID检测率定义为同期随访儿童中，接受过≥1次EID检测的儿童所占比例。EID检测阳性率定义为接受过≥1次EID检测的儿童中，首次EID检测结果为阳性的儿童所占比例。

4.统计学分析：采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。分类变量组间比较采用χ²检验、趋势性χ²检验和单因素logistic回归分析。以是否接受EID检测为因变量，以HIV暴露儿童一般特征为自变量，采用logistic回归分析进行多因素分析。P＜0.05时认为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况：2015－2017年全国报告的满18月龄HIV暴露儿童12 235例，失访儿童139例，最终纳入12 096例进行分析。其中，男童占52.0%(6 294/12 096)，汉族占50.7%(6 134/12 096)，HIV高发地区报告儿童占80.7%(9 759/12 096)，满18月龄存活儿童11 621例，死亡475例，占3.9%(475/12 096)。儿童死亡时间M＝71 d，出生后8周内死亡儿童204例，占42.9%(204/475)，12月龄内累计死亡445例，占93.7%(445/475)。

2. EID检测情况：HIV暴露儿童接受EID检测情况见表 1。2015－2017年，HIV暴露儿童EID检测率、出生后0~8周内接受首次EID检测比例均呈逐年增加趋势(趋势性χ²检验P＜0.001)，HIV暴露儿童EID检测阳性率自8.7%降低至3.4%(趋势性χ²检验P＜0.001)。2015－2017年存活和死亡儿童EID检测率均逐年增加(趋势性χ²检验P＜0.001)。存活儿童出生后8周内首次EID检测比例逐年增加(趋势性χ²检验P＜0.001)，而在死亡儿童中未观察到这一趋势。存活儿童EID检测阳性率从2015年的7.9%降低至2017年的2.7%(趋势性χ²检验P＜0.001)，同期死亡儿童EID检测阳性率分别为47.7%、36.9%和36.7%(趋势性χ²检验P＝0.25)。

3.人口学特征与EID检测的关系：比较不同民族儿童EID检测情况，发现汉族儿童EID检测率高于少数民族儿童，差异有统计学意义(χ²检验P＜0.001)。另外，儿童EID检测与其所属地区相关，HIV高发地区儿童EID检测率(78.4%)高于低发地区儿童EID检测率(65.1%)，差异有统计学意义(χ²检验P＜0.001)。未发现儿童性别与EID检测之间存在关联。见表 2。

4. EID检测的多因素分析：本研究以是否接受EID检测为因变量，以HIV暴露儿童满18月龄年份、民族、地区、18月龄内存活情况为自变量，建立非条件logistic模型进行变量筛选。多因素分析结果显示，HIV暴露儿童EID检测与满18月龄年份、民族、地区和18月龄内存活情况等因素存在统计学关联。不同年份间比较，2016年和2017年满18月龄的儿童接受EID检测可能性高于2015年满18月龄的儿童。少数民族、HIV低发地区儿童接受EID检测的可能性低于汉族、HIV高发地区儿童。HIV暴露死亡儿童接受EID检测可能性低于存活儿童。见表 2。

讨论

我国HIV暴露儿童EID检测工作始于2011年^[6]，于2014年建立了以7家EID检测区域实验室为中心，辐射周边地区，覆盖全国的婴儿早期诊断检测网络^[9]，同时明确了我国EID检测流程和时限要求^[10]。全国EID检测服务网络自建立以来有效运转，提供了快捷、高效的EID检测服务^{[9, 11]}。本研究结果显示，2017年接受EID检测的HIV暴露儿童较2015年增加46%，EID检测率较2015年增加了27%。在研究期间，我国HIV暴露儿童在出生后8周内接受EID检测的比例逐年增加，2017年HIV暴露儿童出生后8周内首次EID检测比例(64%)，高于联合国艾滋病规划署估计的2017年亚太区平均水平(19%~31%)^[1]。本研究结果提示目前我国EID检测服务覆盖面不断扩大，可及性不断提高，接受首次EID检测时间点在之前工作基础上不断提前，EID检测工作得到了进一步规范落实。但是，我国EID检测覆盖率距消除认证要求还存在一定差距。WHO指出对于HIV疫情较低国家，EID检测覆盖率应＞95%，此时该地区可以使用EID检测结果描述母婴传播发生率，并作为认证艾滋病母婴传播消除的重要依据^[12]。泰国和马来西亚分别于2016年和2018年通过了WHO消除艾滋病母婴传播认证，2017年两国EID检测率均达到95%^[1]。而2017年我国EID检测覆盖率为83%，仍需采取相关措施进一步提高EID检测服务覆盖和可及性。

我国自2001年开展预防艾滋病母婴传播工作以来，我国艾滋病母婴传播水平持续降低^[13]。本研究结果显示，2015－2017年我国HIV暴露儿童EID检测阳性率显著降低，与同期我国艾滋病母婴传播率呈下降趋势保持一致^[14]。我国目前以HIV暴露儿童18月龄内HIV抗体检测结果为依据测算我国艾滋病母婴传播率。本研究中EID检测阳性率低于报告的我国艾滋病母婴传播率，其原因一方面可能是首次HIV暴露儿童EID检测大部分在出生后8周内进行，其检测阳性结果仅反映了宫内、产时和出生后早期母婴传播的发生情况，另一方面可能与我国HIV暴露儿童出生后普遍服用抗病毒药物4~6周，抗病毒药物可能抑制了HIV感染儿童体内病毒复制，使得首次EID检测结果呈现阴性相关^[15]。

本研究结果显示HIV暴露儿童死亡与EID检测存在关联性，死亡儿童中仅40%接受了EID检测，且8周内EID检测比例在研究期间未见提高。与既往研究结果相似^[16-17]，本研究中HIV暴露儿童死亡集中发生于出生后1岁内，43%死亡发生于出生后8周内，这部分儿童死亡前尚未达到首次EID检测时限要求，可能是HIV暴露死亡儿童8周内EID检测比例低的原因。同时，HIV暴露儿童死亡前的患病状态也可能会导致其不能到医疗机构接受EID检测或EID检测时期较晚。本研究中死亡儿童EID检测阳性率(39%)与既往研究报告我国HIV暴露死亡儿童疑似HIV感染率(40%)接近^[18]。同存活儿童不同，死亡儿童中未发现EID检测阳性率下降趋势，提示母婴传播HIV感染仍是我国HIV暴露儿童早期死亡的重要原因。2016年WHO推荐各国在现有EID检测流程中增加出生时EID检测以尽早发现因宫内传播发生HIV感染的儿童^[15]。目前我国尚未将出生时EID检测纳入工作要求。本研究结果提示有必要为HIV暴露儿童提供出生后EID检测服务，以及早明确HIV暴露儿童感染状态，为HIV感染儿童尽早启动抗病毒治疗，提高HIV感染儿童生存水平。

研究结果显示EID检测服务存在地区差异，可能与地区间HIV疫情、预防母婴传播及妇幼保健工作的不平衡有关。HIV高发地区开展预防母婴传播工作时间长，且多为区域性的EID检测中心，EID检测服务提供便捷。在预防母婴传播与妇幼保健工作扎实的地区，高质量的儿童随访促进了EID检测服务的利用。据报道，我国HIV暴露儿童失访多发生于出生后6~8周内，与我国EID首次检测时间重合^[19]。鉴于此，需要重点关注HIV低流行及暴露儿童随访率较低地区的EID检测工作，优化服务流程，加强儿童随访，提升EID检测服务的覆盖。

本研究还发现少数民族儿童EID检测率低于汉族儿童，可能与少数民族HIV暴露儿童监护人的社会经济等人口学特征相关。博兹瓦纳和印度地区相关研究结果显示，EID检测与儿童监护人较低的社会经济水平相关^[20-21]。建议针对少数民族HIV暴露儿童家长及监护人开展宣传教育，提高其对HIV暴露儿童EID检测服务及意义的了解，促进其主动利用服务。

本研究数据来源于我国预防艾滋病母婴传播管理信息系统，涵盖了研究期间我国发现报告的所有HIV暴露儿童，为评价我国EID检测工作提供了可靠的数据来源。本研究的局限性：现有的随访数据库缺乏相关信息，未能分析HIV感染孕产妇社会经济特征、EID服务提供、以及EID服务利用等方面与EID检测的关系。

本研究结果显示2015－2017年我国HIV暴露儿童EID检测覆盖面扩大，检测时间提前，但是距离WHO消除认证评估要求还存在差距。建议采纳WHO推荐的HIV暴露儿童出生后EID检测建议，提高死亡HIV儿童EID检测率，及早发现HIV感染儿童启动抗病毒治疗减少儿童死亡发生，改善儿童健康水平^[22]。建议重点加强HIV低流行地区EID检测工作落实，采取相关措施促进少数民族HIV暴露儿童接受EID检测服务。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突