随着人类疾病谱和死因谱的转变，脑卒中已成为全球第二大致死疾病，占全部死亡的11.9%^[1]。在中国，每年有超过250万脑卒中新发病例^[2]。老年人是脑卒中的高危人群^[1]，其中被动吸烟是脑卒中的主要危险因素，可使脑卒中发生风险增加35%，老年脑卒中归因于被动吸烟的伤残调整寿命年(DALY)率为266.48/10万，高于其他年龄组^[3-4]。2013年江苏省监测结果显示，≥18岁非吸烟者中被动吸烟率为50.1%，较2010年增长27.16%^[5-6]。缺血性和出血性脑卒中在江苏省心脑血管病死亡构成中分别位居第二和第三位^[7]。而且，江苏省≥60岁人口比例由2000年的12.86%上升至2012年的18.89%，人口老龄化程度严重^[8]。因此，在老年人群中开展被动吸烟与脑卒中疾病负担关系研究具有重要意义。本研究通过对江苏省≥60岁人群脑卒中疾病负担和归因于被动吸烟的疾病负担进行综合分析，评价其对健康的危害程度，为全省开展脑卒中防控工作提供科学依据。

资料与方法

1.资料来源：

(1) 被动吸烟率、脑卒中患病率：被动吸烟率和脑卒中患病率数据均来源于2013年江苏省慢性病及其危险因素监测结果，此次调查涉及江苏省14个县(市、区)，覆盖苏南、苏中和苏北地区，共计调查8 399人，覆盖人群占全省12%的人口，应答率超过99%，具有较好的省级代表性，其中≥60岁2 640人(男性1 232人，女性1 408人)，年龄68.60岁^[5]。本研究对象选取了江苏省≥60岁户籍居民，分为60~、65~、70~、75~和≥80岁组。被动吸烟率指现在非吸烟者暴露于二手烟中的比例。通过问卷调查方式对≥60岁人群进行面访询问，将县/区级及以上医疗机构确诊为脑卒中的患者纳入本研究。根据2016年全球疾病负担研究(GBD2016)死因分类方法，脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，但该调查问卷缺乏脑卒中分型的信息，因此本研究参考我国一项50万人群的脑卒中流行学调查结果^[9]，推算江苏省缺血性和出血性脑卒中患者数量的构成比例为3 : 1。

(2) 脑卒中死亡数据及分类：居民死亡数据来源于2013年江苏省死亡信息登记系统。江苏省每年对死因监测进行人员培训、现场督导、数据评审等质量控制工作，死因数据完整性高，漏报率低于2%。鉴于宿迁市的死因监测工作起步相对较晚，因此本研究分析死亡数据时未纳入。

本研究采用GBD2016和《国际疾病分类》第十版(ICD-10)的疾病分类体系对脑卒中分类：缺血性脑卒中编码包括G45~G46.8，I63~I63.9，I65~I66.9，I67.1~I67.3，I67.5~I67.6，I69.3，出血性脑卒中包括I60~I62.9，I67.0~I67.1，I68.1~I68.2，I69.0~I69.2^[10]。

2.指标计算及分组定义：

(1) 人群归因危险度百分比(population attributable fraction，PAF)：根据GBD2016的比较风险评估框架理论计算PAF^[11]，PAF＝P(RR－1)/[P(RR－1)+1]，其中P值为不同性别、年龄组的二手烟暴露率，RR值为不同年龄组的被动吸烟导致脑卒中的相对危险度，60~、65~、70~、75~和≥80岁组对应的RR值分别为1.283、1.246、1.211、1.177和1.145^[11]。

(2) DALY：包括过早死亡损失寿命年(YLL)和伤残损失寿命年(YLD)^[12]，YLL和YLD计算参考相关文献[13-14]。DALY率是指每10万人造成的疾病负担，DALY率＝DALY_j/N×10⁵，DALY_j是某人群DALY，N为相应人群人口数。

3.统计学分析：依据ICD-10的根本死因判断标准和编码原则，采用SAS 9.4软件对死因信息登记系统数据中不符合逻辑、错误或者不能作为根本死因编码进行垃圾编码重新分配，通过一元线性回归建模获得分配系数后，按照一定的分配比例进行分配^[15]；采用Excel 2010软件对数据进行整理和运算，本研究相关指标采用2010年第六次全国人口普查标准人口构成进行标化。

结果

1.脑卒中患病和死亡情况：2013年江苏省≥60岁脑卒中自报患病率为7.10%，据此计算全省患病人数为75.41万，且随着年龄增长，患病率呈现上升趋势(χ²＝17.05，P＜0.001)。男性60~64岁组患病人数最多(13.27万)，≥80岁组患病率达顶峰(15.98%，χ²＝6.96，P＝0.008)；女性≥80岁组患病人数(10.72万)和患病率(17.64%)均最高(χ²＝10.26，P＝0.001)(表 1)。2013年江苏省监测地区≥60岁人群脑卒中死亡91 731人，其中缺血性脑卒中60 233人，出血性脑卒中31 498人。缺血性脑卒中标化死亡率(275.09/10万)高于出血性脑卒中(164.19/10万)，男性两种类型脑卒中标化死亡率均高于女性(表 2)。

2.脑卒中归因于被动吸烟的PAF：2013年江苏省≥60岁人群被动吸烟率为34.04%，随年龄增长呈下降趋势，男性(33.17%)低于女性(34.47%)，差异有统计学意义(χ²＝48.73，P＜0.001)。脑卒中归因于被动吸烟的PAF为3.88%，男性(4.35%)高于女性(3.44%)，60~64岁组高于其他年龄组。归因于被动吸烟的脑卒中死亡3 563人，其中男性归因于被动吸烟的死亡人数在70~74岁组最多，女性归因死亡人数随年龄增长呈上升趋势(表 3)。

3.脑卒中疾病负担：2013年江苏省老年人群脑卒中DALY为1 179 602人年，女性(612 084人年)高于男性(567 518人年)，缺血性脑卒中DALY(775 554人年)高于出血性脑卒中(404 048人年)。不同性别、年龄脑卒中YLL均高于YLD，且占DALY的87.00%。DALY率为9 234.99/10万，其中男性为9 145.33/10万，女性为9 319.71/10万，且DALY率随年龄增加而上升(表 4)。

4.归因于被动吸烟的疾病负担：江苏省≥60岁人群归因于被动吸烟的脑卒中DALY为45 769人年，男性归因DALY为24 687人年，高于女性(21 056人年)。归因DALY率为358.12/10万，男性(397.82/10万)高于女性(320.60/10万)，男性在70~74岁组最高，女性呈现随年龄增长而上升趋势(表 5)。标化归因DALY率为920.64/10万，男性(515.30/10万)高于女性(405.34/10万)。缺血性脑卒中标化归因DALY率(563.87/10万)高于出血性脑卒中(356.77/10万)。

讨论

由于生理的变化、接触危险因素的累积、不健康的生活习惯等因素的综合作用，脑卒中的死亡风险因生命阶段的不同而存在差异，研究表明，中国80%的脑卒中死亡发生在≥60岁人群中^[1]。中国江苏省老龄化程度严重，2013年≥60岁人群脑卒中粗死亡率和死亡标化率分别为718.15/10万和439.28/10万，均高于中国上海^[15-16]、浙江^[17]等地区；而且因缺血性脑卒中造成DALY为77.56万人年，高于出血性脑卒中(40.40万人年)，与美国出血性脑卒中造成的DALY更重这一现况相反^[18]，但与其他发达国家^[19]以及国内情况一致^[3]。与此同时，中国江苏省被动吸烟率持续上升^[5-6]，2013年归因于被动吸烟的脑卒中DALY为4.58万人年，占脑卒中总DALY的3.88%，提示江苏省脑卒中疾病负担和归因于被动吸烟的疾病负担较沉重。

随着老龄化进程的加快和脑卒中危险因素增多(高血压、高血糖、高血脂、超重肥胖等)^[20-21]，江苏省脑卒中防控形势不容乐观。本研究显示，2013年江苏省≥60岁老年人因脑卒中造成的DALY远高于天津市^[22]，但DALY率低于天津市，可能与江苏省老年人口基数庞大而脑卒中死亡率较低有关。而且脑卒中病死率较高，江苏省老年人群因脑卒中造成的YLL占DALY值的87.00%，高于YLD所占比例，与全国情况基本一致^[4]。但考虑到脑卒中患者数量的不断增加以及脑卒中较高的致残率^[23]，脑卒中对老年人致残的危害同样不能忽视。另外，本研究结果显示，脑卒中YLL、DALY和DALY率随年龄增长而升高，在≥80岁组达到最高峰，与全国的研究结果一致，主要因为随年龄增长脑卒中发病、死亡也在增加^[19]；YLD在80岁前各年龄组较为接近，≥80岁组急剧增加，是其他年龄组的2倍左右，与≥80岁老年人群脑卒中患病人数较多有关。江苏省高龄人群脑卒中疾病负担沉重，因此在制定、实施防控措施时，应重点关注高龄人群脑卒中发病、死亡的流行特征。

研究表明，二手烟是脑卒中的危险因素，二手烟暴露者缺血性脑卒中和出血性脑卒中死亡风险比非暴露者分别高12%和10%，且长期被动吸烟与脑卒中的发病及死亡风险存在剂量-反应关系^{[3, 24]}，然而人们对被动吸烟造成脑卒中的知晓率较低^[25-26]。中国江苏省老年人群被动吸烟率为34.04%，高于中国上海^[27]等地区，脑卒中归因于被动吸烟的PAF值为3.88%，约为德国的3倍^[28]，控烟形势面临巨大挑战，建议在脑卒中预防和治疗中积极开展戒烟和避免接触二手烟指导，提高医务人员开展戒烟指导的服务和意识，为有戒烟需求的人群提供戒烟服务，以提高戒烟率，减少二手烟暴露。中国江苏省老年人群中，女性脑卒中DALY和DALY率均高于男性，可能与女性期望寿命更长，脑卒中发生率高，且死亡率高于男性有关，与既往研究结果一致^[29-30]。而男性归因于被动吸烟的PAF、标化死亡率、归因DALY率和标化归因DALY率均高于女性，提示应将男性群体作为重点人群，有针对性地开展控烟工作和加强健康教育。

本研究存在局限性。首先，两种类型脑卒中患病率参考全国50万人群的流行病调查结果，可能与江苏省真实情况存在差异；其次，被动吸烟率和脑卒中患病率源于调查对象自报，难以排除信息偏倚；再者，鉴于宿迁市的死因监测工作起步较晚，本研究分析死亡状况时未予纳入，可能会导致YLL低估。

综上所述，2013年江苏省≥60岁人群脑卒中寿命损失超过117万人年，其中被动吸烟造成的寿命损失超过4.57万人年，给社会和家庭带来了沉重的疾病负担。因此，应加强脑卒中危险因素的防控，特别是无烟环境建设，推动“控烟”立法进程，降低二手烟的流行强度，在老年人群中采取脑卒中预防、治疗、管理、康复多学科融合的综合措施，积极推进健康老龄化的相关工作，提高老年人群的健康水平。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突