健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力^[1]。健康素养可以综合反映小学生的健康认知、互动和决策能力^[2]。吸烟是我国青少年较常发生的健康危险行为，由于尼古丁具有高度的成瘾性，如果青少年在10岁以前吸烟，43%的吸烟者成年后成为尼古丁依赖者^[3]。青少年吸烟增加了成年后患癌症和心血管疾病的风险^[4-5]。国内外相关研究集中于分析成年人健康素养与吸烟、戒烟、复吸、吸烟行为变化阶段的关系^[6-9]。青少年是健康行为形成和健康素养水平提升的关键阶段，本研究旨在探讨小学生的吸烟行为与健康素养水平的关系，为有针对性地采取干预措施、提高青少年健康素养水平、降低吸烟率提供依据。

对象与方法

1.研究对象：山东省4~6年级小学生，应调查9 240人，实际调查9 210人，应答率为99.7%。

2.研究方法：

(1) 抽样方法：2017年采用多阶段分层整群抽样方法，为确保调查样本在经济发展水平、区域、城乡上代表性原则，选取山东省青岛、烟台、淄博、临沂及聊城5个市，每市随机抽取2个县(区)，每个县(区)随机抽取小学2所(城区和乡镇各1所)，共抽取10个县(区)20所小学，每所学校4~6年级随机抽取2~3个班级，调查抽中班级的所有小学生。

(2) 调查方法：设计中小学生健康素养调查问卷，调查员说明调查注意事项，以调查对象自填为主，现场解答疑问，收集小学生的基本信息、健康素养水平以及烟草使用情况。

(3) 质量控制：调查问卷设计参照文献[10-11]，经过多次专家论证，并进行预调查，检验了问卷的信度和效度，内部一致性Cronbach’s α系数为0.835，各维度的Cronbach’s α系数在0.652~0.798之间。因子分析的KMO统计值为0.864，提取的3个公因子可解释62.750%的方差变异，问卷具有较好的信度和效度。调查员经过统一培训，负责收集、审核调查问卷。问卷实行双人录入，对结果进行比对纠错。

(4) 分析指标和判断标准：①健康素养水平：具有健康素养的小学生在调查对象中的比例。健康素养由3个维度组成，包含健康知识与理念11题、健康技能9题、健康行为9题。问卷回答正确计1分，错误计0分。健康素养水平界定标准：答对某个维度条目总量≥80%者视为具备此项健康素养；答对问卷题目总量≥80%者视为具备总体健康素养。②现在吸烟率：过去30 d内吸过烟的小学生在调查对象中的比例^[12]。

3.统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立数据库，采用SPSS 22.0软件进行资料的统计学分析。采用率描述吸烟率和健康素养水平，采用χ²检验分析不同特征小学生烟草使用与健康素养水平，采用二分类logistic回归分析烟草使用与健康素养的相关性，假设检验采用双侧检验，检验水准α＝0.05。

结果

1.基本情况：9 210名小学生中，4年级小学生2 972人(32.3%)，5年级小学生3 074人(33.4%)，6年级小学生3 164人(34.3%)；男生4 642人(50.4%)，女生4 568人(49.6%)；居住城镇的小学生(60.3%)多于农村(39.7%)；自评学习成绩中等及偏上者人数最多(64.7%)(表 1)。

2.吸烟行为和健康素养：9 210名调查对象中现在吸烟236人，现在吸烟率为2.6%。小学生现在吸烟率与性别、年级、居住地、自评学习成绩、父亲文化程度、不同地区有关(P＜0.01)，男生吸烟率高于女生，农村小学生吸烟率高于城镇小学生。随着年级增加，小学生吸烟率呈现逐渐上升。自评学习成绩较差者，吸烟率较高。父亲文化程度越高者，吸烟率较低。小学生具备健康素养5 599人，健康素养水平为60.8%。健康素养水平与性别、年级、居住地、自评学习成绩、父母文化程度、是否独生子女和地区有关(P＜0.01)。男生健康素养水平低于女生，居住地为城镇的小学生高于农村，独生子女高于非独生子女。6年级健康素养水平分别高于5年级和4年级，自评学习成绩较差者健康素养水平低于成绩中等和优秀者，父母文化程度越高者，小学生健康素养水平有增加趋势(表 1)。

3.不同吸烟行为小学生的健康素养：不吸烟小学生的健康素养水平(62.0%)高于吸烟小学生(14.4%)；不吸烟小学生健康知识与理念、健康技能以及健康行为3个维度健康素养水平均高于吸烟小学生，差异有统计学意义(P＜0.01)(表 2)。

4.小学生吸烟行为与健康素养关系的多因素logistic回归分析：以小学生是否吸烟为因变量，以单因素分析中有统计学意义的7个变量为自变量，进行二分类logistic回归分析，赋值见表 3。采用逐步前进法筛选自变量，变量纳入检验水准为0.05，剔除检验水准为0.10，结果显示，6年级(与4年级比，OR＝0.692，95%CI：0.493~0.971)、父亲文化程度为高中/职高/中专(与小学及以下比，OR＝0.601，95%CI：0.377~0.959)、具有健康素养水平(与不具有健康素养水平相比，OR＝0.116，95%CI：0.079~0.169)是小学生吸烟的保护因素。经济发展水平中等地区(与经济水平较低比，OR＝2.684，95%CI：1.960~3.675)、自评学习成绩较差(与自评学习成绩较好相比，OR＝1.797，95%CI：1.020~3.166)是小学生吸烟的危险因素。排除其他因素影响，具有健康素养水平的小学生吸烟率是不具有健康素养水平的0.116倍，即不具有健康素养水平小学生吸烟率是具有健康素养水平8.62倍(1/0.116)(表 4)。

讨论

本研究结果显示，2017年山东省小学生现在吸烟率为2.6%，高于2011年北京市和2012年山东省小学生调查结果^[13-14]，低于深圳市和厦门市小学生调查结果^[15-16]。小学生吸烟率与性别、居住地、年级、自评学习成绩和父母文化程度有关，与相关研究一致^[17]。农村家庭小学生吸烟率高于城镇，与农村男性成年人的现在吸烟率高于城市相似。小学生正处于生理和心理的迅速发育时期，行为容易受到外界诱导，因此家人的吸烟行为会潜移默化对其造成影响。调查结果发现，自评学习成绩较差者吸烟率高于自评学习成绩较好者。可能因为成绩较差的小学生对于接受健康知识和改变不良行为及习惯的意愿不强，导致了吸烟率的上升。

本研究小学生健康素养水平为60.8%。目前国内也有小学生健康素养的调查^[18-19]，但缺乏统一的小学生健康素养调查问卷，故各地结果难以比较。本研究结果显示，低年级、自评学习差、农村家庭、父母文化程度低的小学生健康素养较低。高年级健康素养水平高于低年级，原因在于随着年级的增加，小学生接受健康的相关知识和正确的行为技能也逐渐增强。自评学习成绩好的小学生健康素养水平较高，成绩越好的小学生，对自身健康问题也更加重视，对健康知识获取的能力、兴趣及态度也越大^[20]。家庭会对青少年的健康素养产生影响，本研究结果也显示，父母文化程度高的小学生健康素养水平均较高，其原因在于文化程度高的父母可以较好指导青少年健康素养技能。也有研究证明，父母文化程度和经济收入越高，就越有可能帮助孩子养成健康的行为^[21]。

健康素养通过健康行为的改善进而影响健康结果，故个体的健康素养水平的高低与健康行为有紧密联系^[22]。Missinne等^[23]认为，早期掌握的健康知识，不仅可以提高健康素养，而且还能有助于成年人健康行为的形成。Salgado等^[24]研究证实，青少年现在吸烟者有较低的健康素养。Hoover等^[25]在成年人调查中显示，校正了社会人口学特征，低健康素养水平现在吸烟率是高健康素养的1.68倍。Arnold等^[26]研究表明，低健康素养与较低的吸烟危害知识和正确对待吸烟的态度有关。本研究发现，小学生吸烟行为与健康素养密切相关，不具有健康素养水平的小学生吸烟率是具有健康素养水平8.62倍；同时，吸烟小学生健康知识与理念、健康技能以及健康行为3个维度健康素养水平均低于不吸烟的小学生。低健康素养与吸烟的机制还不完全清楚，吸烟危害健康知识、尼古丁依赖程度、风险认知、吸烟结局预期等都有可能成为健康素养与吸烟的影响因素，其他如压力，歧视也可能是中介因素，需进一步考虑。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突