腹泻是以排便次数增加及粪便性状改变为症状的常见肠道传染病，由细菌、病毒、寄生虫等病原体感染引起^[1]，导致全球每年约17亿病例和130万死亡病例^[2]。其他感染性腹泻（除霍乱、痢疾、伤寒/副伤寒）的发病数居我国法定丙类传染病报告第2位，年发病率为68.8/10万^[3-4]。

目前腹泻研究多以≤5岁儿童或诺如病毒感染者为研究对象^[5-8]，上海市成年人感染性腹泻散发病例的流行病学和病原学的资料较少^[9]。以往采用的多个单病种并行的肠道传染病监测模式，因难以全面掌握人群的腹泻病原谱和流行特征，已不能满足日益提高的防控需求，制约了对以腹泻为主要症状的肠道传染病的有效防控。2012年上海市建立了综合多个单病种的腹泻病主动监测系统，通过信息化网络对成年人和儿童腹泻进行持续的主动监测以掌握腹泻的流行特征、病原谱及其变化趋势。本研究以2014-2017年上海市腹泻病综合监测的≥18岁成年人门诊病例为研究对象，分析感染性腹泻的季节分布特征及病原学特征，为针对性的开展传染病防控提供科学依据。

对象与方法

1.腹泻病综合监测系统：包括上海市22家监测点医院。市CDC、区CDC和监测点医院共同对腹泻病例进行持续的主动监测和病原学检测，通过信息化网络共享监测结果。

（1）监测点医院：采用概率比例抽样方法选择监测点医院，采用系统抽样方法抽取采样病例。将上海市开设肠道门诊的综合性医院按市区和郊区、医院级别（一、二、三级）分成共6个层级，根据就诊腹泻病例数和实际可承担的工作量，确定各层级的监测点医院及监测点抽样采样比例。最终选定22家成年人感染性腹泻病监测点医院，其中9家市区监测点医院（2家一级医院、3家二级医院、4家三级医院）和13家郊区监测点医院（7家一级医院、4家二级医院、2家三级医院），每家监测点医院根据指定的抽样采样比例采集粪便标本，抽样采样比例从1 : 3至1 : 20不等。

（2）监测对象：在监测点医院肠道门诊就诊，且每日排便≥3次、伴粪便性状改变的腹泻病例^[1]。

（3）监测方法：由监测点医院肠道门诊的医护人员，根据上海市CDC统一设计的电子调查问卷，通过访谈形式现场开展流行病学调查及粪便样本采集；由市、区CDC定期开展现场督导及对医护人员业务培训。医护人员在接诊时询问病例的人口学特征、临床症状、流行病学史等信息，并录入至“上海市腹泻病综合监测信息系统”。病例信息采集后，根据所在监测点的抽样采样比例采集粪便样本，如所在监测点的抽样采样比例为1 : X，则采集第X、第2X，…，第NX个监测对象的粪便标本。

（4）感染性腹泻：仅指下述17种病原检测为阳性的腹泻监测病例，与法定传染病报告中的“其他感染性腹泻”涵盖范围不同。12种细菌，包括霍乱弧菌、志贺菌、沙门菌、副溶血性弧菌、空肠弯曲杆菌、小肠结肠炎耶尔森菌、肠致病性大肠埃希菌（enteropathogenic E.coli，EPEC）、肠产毒性大肠埃希菌（enterotoxingenic E.coli，ETEC）、肠出血性大肠埃希菌（enterohemorrhagic E.coli，EHEC）、肠黏附性大肠埃希菌（enteroadhesive E.coli，EAEC）、肠侵袭性大肠埃希菌（enteroinvasive E.coli，EIEC）和结肠弯曲菌；5种病毒，包括诺如病毒、轮状病毒、星状病毒、札如病毒和肠道腺病毒。

2.样本采集、运送及检测：将采集的腹泻物标本分装2份，用于细菌检测的标本置于Cary-Blair固体培养基，用于病毒检测的标本置于清洁的无菌采样杯。标本按规定保存并及时送至监测点医院所在区CDC检测，上海市CDC复核检测结果，病毒标本4 ℃短期保存或-20 ℃冰箱中储存，细菌标本室温短期保存或4 ℃冰箱内储存，对所有腹泻物标本开展12种细菌和5种病毒的病原学检测。细菌的培养、分离参照《霍乱诊断标准》（WS 289-2008）、《感染性腹泻诊断标准》（WS 271-2007）等中华人民共和国卫生行业标准^[10]。病毒采用实时荧光定量反转录-聚合酶链式反应（rRT-PCR）进行核酸扩增检测^[11-13]，采用上海之江生物科技有限公司等相应商业化试剂盒，操作方法和结果判定均按说明书要求进行。

3.统计学分析：应用Excel 2007软件进行统计学分析和图表绘制，采用集中度值和圆分布法分析季节分布特征。所有统计学检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。本研究中，将EPEC、ETEC、EHEC、EAEC和EIEC统称为致泻性大肠埃希菌；细菌感染包括单种细菌感染和多种细菌混合感染，病毒感染包括单种病毒感染和多种病毒混合感染；某种细菌/病毒感染表示仅感染此种细菌/病毒，且未感染其他细菌/病毒。

（1）圆分布：将周期性的数据进行三角函数转换，根据公式计算得到发病高峰日和高峰期，并检验疾病有无周期性变化，可用于研究传染病季节分布^[14-17]。

具体方法：将1年365 d转化为360°，以每月中间日为月中值，折算成月角度α_i，结合月发病数f_i计算圆分布的平均角α、集中趋势γ和角标准差S。α表示发病集中于某个时间的倾向性，根据α推算发病高峰日，根据α±S推算发病高峰期。γ值在0~1之间，当数据均匀分布在周期内时γ=0，当所有数据集中在同一角度时γ=1。用雷氏检验法（Raleigh’s test）检验是否存在平均角α，计算雷氏Z值、查临界值表判断平均角α有无统计学意义。计算公式：

（2）集中度：利用向量合成法计算得到定量指标，反映全年总量在一年中各个时期的分布特征和集中程度，表示疾病的季节性强弱，由各月发病数与全年发病总数之比计算，可用于研究传染病季节分布^[16-18]，计算公式：

M为集中度，0≤M≤1；ri表示月发病数与全年发病数之比。M=1表示发病集中在某1个月内，M＞0.9表示有严格的季节性，0.7＜M＜0.9表示有很强的季节性，0.5＜M＜0.7表示有较强的季节性，0.3＜M＜0.5表示有一定的季节性，M＜0.3表示发病时间分布比较均匀，M=0表示均匀分布在各个月。

结果

1.监测结果概况：2014年1月1日至2017年12月31日，上海市腹泻病综合监测系统共登记96 067例≥18岁成年人腹泻患者（男女性别比为0.92，年龄中位数为43岁），采集了其中9 573例腹泻患者的粪便标本，其中4 446例检测结果为阳性，总阳性率为46.44%；采样病例的男女性别比为1.01，年龄中位数为46岁；粪便标本检测阳性病例的男女比例为1.07，年龄中位数为44岁。

2.病原谱及时间分布：病毒感染、细菌感染和细菌病毒混合感染的检出率分别为27.95%、16.48%和2.01%；检出率最高的前5位感染依次为诺如病毒（16.07%）、轮状病毒（6.65%）、致泻性大肠埃希菌（5.80%）、副溶血性弧菌（5.22%）和沙门菌（2.77%），病例数峰值分别在每年的3、1、8、8和7月。见表 1。

病原谱呈现明显的季节变化，病毒感染占60.19%，细菌感染占35.49%；6-9月以细菌感染为主，其中8月达到高峰占83.19%；10月至次年5月以病毒感染为主，其中11月至次年4月占比均＞80%，2月达到高峰占95.30%。1月轮状病毒感染居首位，7-8月致泻性大肠埃希菌感染居首位，9月副溶血性弧菌居首位，在其他月份中诺如病毒感染均居首位。见图 1。

3.季节分布特征：对病例进行集中度和圆分布法的计算分析（表 2）。

集中度值显示，细菌感染具有较强的季节性，其中副溶血性弧菌感染和致泻性大肠埃希菌感染具有很强的季节性，强于沙门菌感染；病毒感染具有一定的季节性，其中轮状病毒感染季节性较强，诺如病毒感染具有一定的季节性；而细菌病毒混合感染全年分布均匀。

圆分布法结果显示，细菌感染、病毒感染和细菌病毒混合感染性腹泻的发病时间均有集中倾向（雷氏检验P值分别为＜0.001、＜0.001和＜0.05），副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希菌、沙门菌、诺如病毒和轮状病毒感染性腹泻的发病时间均有集中倾向（雷氏检验P＜0.001）。不同类型感染性腹泻的集中倾向（γ值）大小与集中度值所反映的季节分布强度一致。

圆分布法结果还显示，细菌感染性腹泻的发病高峰在夏季；与副溶血性弧菌和致泻性大肠埃希菌感染相比，沙门菌感染的发病高峰出现较早且高峰期较长；与图 1所反映的季节分布相对强度及高峰期一致。病毒感染性腹泻的发病高峰在冬季；与诺如病毒感染相比，轮状病毒感染的发病高峰出现较早且高峰期较短；与时间分布（图 1）显示的诺如病毒感染有1、3月2个高峰不同，圆分布显示诺如病毒感染高峰在2月。

讨论

本研究同时利用时间分布图、集中度值和圆分布法分析上海市感染性腹泻的发病季节分布特征。时间分布图简单、直观，但不能用数值反映集中程度或直接比较不同疾病或同一疾病不同年份的季节分布；集中度值较为真实简单的反映集中倾向，可用于直接比较发病时间聚集性的强弱；圆分布法计算繁琐，但适用范围广，尤其可用于跨年度周期的分析，并可计算疾病高峰日及高峰期，既能用于比较季节性的强弱也能用于比较高峰期的早晚及动态变化^[16]。本研究中，时间分布图、集中度值和圆分布法所反映出的上海市感染性腹泻的季节周期性基本一致，圆分布法最为全面地描述了季节特征。但因圆分布一般用于只有一个发病高峰的周期，而上海地区诺如病毒有1、3月2个发病高峰有关，圆分布法分析却显示其高峰日在2月，提示圆分布法不适用于具有2个高峰、尤其2个峰值方向相反的周期性数据^[14]。

上海市成年人感染性腹泻门诊病例病原谱前5位分别为诺如病毒、轮状病毒、致泻性大肠埃希菌、副溶血性弧菌和沙门菌，诺如病毒感染占绝对优势，不同于WHO认为的轮状病毒和腹泻大肠埃希菌（DEC）是发展中国家腹泻最常见病原体^[1]，可能与经济发展、气候地理和年龄构成等因素有关。上海市成年人腹泻病原谱排名前5位的病原与浙江省、北京市、辽宁省等地的研究结果一致^[19-21]，但相对顺位不尽相同，浙江省≥15岁人群腹泻优势病原前2位为诺如病毒和副溶血性弧菌，北京市≥18岁人群腹泻优势病原为致病性大肠埃希菌和诺如病毒。上海市细菌感染性腹泻的高峰期与北京市肠道门诊细菌检出高峰期一致均为6-9月，但较北京市聚集性腹泻发生高峰（5-10月）短；病毒感染性腹泻的高峰期为11月至次年4月，长于北京市病毒高峰期（11-3月）^{[17, 20]}。

本研究存在局限性。本研究监测对象主要以重症病例较少的腹泻门诊病例为主，且仅对限定的17种病原检测为阳性的感染性腹泻病例进行研究，未纳入寄生虫感染性腹泻或其他腹泻细菌病毒，而且仅纳入≥18岁的成年人病例，对研究的全人群代表性存在一定影响。

综上所述，本研究对2014-2017年间上海市腹泻病综合监测系统中的腹泻病例进行对比分析，阐明上海市成年人感染性腹泻门诊病例的季节分布和病原学特征，为感染性腹泻的预防和控制提供了科学依据。本研究说明开展主动持续的、同时包括细菌和病毒检测的腹泻病综合监测，有助于掌握感染性腹泻的流行特征及病原谱构成的动态变化趋势，进而在流行前期采取包括风险评估、健康教育及强化监测等有针对性的防控措施，夏季重点防控细菌性腹泻、冬季重点防控病毒性腹泻，以减少散发病例和聚集性疫情的发生，前移防控关口、提高防控效果、减少对社会的疾病负担。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突