结核病患者，特别是活动性肺结核患者早期具有较强传染性，从症状出现到医疗机构就诊，是结核病易传播阶段^[1]；若患者发现延迟，则会增加传播机会，同时也会造成不良结局^[2]。因此，结核病患者就诊延迟情况受到了国内外研究的重视，目前有关结核病患者就诊延迟的研究较多^[3-5]；但有关结核病患者近年来就诊延迟变化趋势及就诊延迟者构成特征的研究较少，且武汉市结核病患者就诊延迟情况尚未知晓。鉴于此，本研究通过分析2008-2017年武汉市结核病患者就诊延迟情况、变化趋势和患者特点，分析影响患者就诊延迟的主要因素，为结核病防治的重点提供方向及数据支持。

对象与方法

1.研究对象：资料来源于中国疾病预防控制信息系统结核病管理信息系统，各级医疗卫生机构将已确诊或疑似肺结核的患者在24 h内进行网络直报后，结核病防治机构通过该系统实时录入病案信息，包括患者基本信息、诊断、治疗、管理和转归等信息^[6]。2008年1月1日至2017年12月31日武汉市共登记确诊结核病患者64 287例，剔除症状出现日期及首诊日期缺失的病例，本研究最终纳入0~95岁结核病患者64 208例。

2.研究内容：本研究纳入的指标包括患者的登记日期、首诊地区、性别、年龄、民族、职业、治疗分类、患者来源、诊断分类、患者首次症状出现日期及首诊日期。本研究将时间分为：2008-2012年和2013-2017年两阶段；地区按照武汉市13个行政区划分为近城区（江岸、江汉、硚口、汉阳、洪山、武昌、青山区）和远城区（东西湖、蔡甸、江夏、黄陂、新洲、汉南区）；年龄分为4组：＜25、25~、45~、≥65岁组；民族分为汉及其他；职业根据性质相近分为8类：①商业服务，②儿童和学生，③工人和民工，④农业和运输业，⑤教师、医务和干部职员，⑥离退休，⑦家政和待业，⑧其他；治疗分类：初治和复治；患者来源：健康检查、接触者检查、因症就诊、因症推荐、转诊、追踪及其他；患者分类根据结核病发病部位和病原学（包括细菌学及分子生物学）检查结果分为：肺结核病原学阳性、肺结核病原学阴性、结核性胸膜炎、肺外结核。

相关定义：①就诊天数：结核病患者自出现临床症状之日起至首次到医疗机构就诊时间的间隔天数^[4]；②就诊延迟：采用中位数描述就诊延迟的集中趋势，若某个结核病患者的就诊天数超过结核病患者研究人群就诊天数的中位数，则定义为就诊延迟；③就诊延迟率=存在就诊延迟的结核病患者数/结核病患者总数×100%。

3.统计学分析：本研究计量资料采用x±s或M（P₂₅~P₇₅）进行描述，计数资料采用n（%）进行描述；采用Wilcoxon秩和检验和χ²检验分别对不同特征结核病患者就诊天数和就诊延迟率进行比较；2008-2017年结核病患者就诊延迟的变化情况采用χ²趋势检验；采用多因素非条件logistic逐步回归模型，以结核病患者是否延迟（0=否，1=是）为因变量，以时间、地区、性别、年龄、民族、职业、患者来源、治疗分类、患者分类为自变量，分析患者就诊延迟的影响因素。运用SAS 9.4软件进行数据清理和分析。双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况及就诊天数：64 208例结核病患者，年龄（46.0±18.8）岁，其中，远城区患者占47.0%，男性占71.2%，家政和待业人员占27.0%，从事农业和运输业的占23.1%；结核病患者主要来源是转诊、因症就诊及追踪，分别占57.9%、20.2%、19.6%；另外，肺结核患者占99.2%，结核性胸膜炎及肺外结核较少，分别占0.7%和0.1%。见表 1。

结核病患者就诊天数为（23±37）d，M=10（P₂₅~P₇₅：3~28）d；2013-2017年结核病患者的就诊天数显著下降，女性的就诊天数多于男性，随着年龄增长就诊天数增加，不同职业和来源的结核病患者的就诊天数不同，差异有统计学意义（均P＜0.001）。见表 1。

2.就诊延迟情况：2008-2017年武汉市结核病患者就诊延迟率为52.5%（33 703/64 208），就诊天数≥14 d的占43.5%（27 904/64 208）。其中，2013- 2017年（50.6%，15 897/31 442）结核病患者就诊延迟率显著低于2008-2012年（54.3%，17 806/32 766）；远城区（56.7%，17 092/30 163）患者的就诊延迟率显著高于近城区（48.8%，16 611/34 045）；随着年龄的增长就诊延迟率增加，从＜25岁组的49.1%（6 047/12 327）增加到≥65岁组的55.8%（6 524/11 696）。男性与女性患者的就诊延迟率的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

3.就诊延迟率及延迟者构成特征的变化趋势：2008-2017年结核病患者的就诊延迟率总体呈下降趋势（趋势χ²=10.64，P＜0.001），从2010年最高57.1%，下降到2015年最低48.4%；男性（趋势χ²=8.24，P＜0.001）和女性（趋势χ²=6.88，P＜0.001）的就诊延迟率与总体一致，也呈下降趋势；不同年龄组结核病患者的就诊延迟率也呈现下降趋势，其中45~岁组（趋势χ²=8.87，P＜0.001）以及≥65岁组（趋势χ²=6.19，P＜0.001）的下降趋势明显，差异均有统计学意义。见图 1。

如图 2所示，2008-2017年结核病就诊延迟者中主要为男性，女性所占的构成比逐渐增长，从2008年的26.9%增加到2017年的31.9%；年龄组构成中，＜25岁组呈现下降趋势，从2009年最高的20.6%下降到2017年最低的13.9%，而≥65岁组所占的构成比逐渐增长，从2009年最低的17.0%增加到2017年的22.4%。

4.就诊延迟的影响因素：2013-2017年（OR=0.79，95%CI：0.76~0.81）结核病患者的就诊延迟率较低；远城区（OR=1.29，95%CI：1.25~1.35）的就诊延迟率较高；随着年龄增长结核病患者的就诊延迟率增加，45~岁组（OR=1.22，95%CI：1.15~1.29）与≥65岁组就诊延迟率较高（OR=1.30，95%CI：1.22~1.39）；从事教师、医务和干部职员（OR=1.30，95%CI：1.16~1.46），农业和运输业（OR=1.25，95%CI：1.13~1.37）以及工人和民工（OR=1.24，95%CI：1.12~1.37）的就诊延迟率较高；通过因症推荐（OR=6.71，95%CI：4.32~10.41）、追踪（OR=5.30，95%CI：4.26~6.60）及转诊（OR=3.97，95%CI：3.20~4.94）的就诊延迟率较高；另外，肺外结核（OR=2.93，95%CI：1.57~5.46）和肺结核病原学阴性患者（OR=1.04，95%CI：1.00~1.07）的就诊延迟率较高，而结核性胸膜炎与肺结核病原学阳性患者的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

讨论

本研究发现，2008-2017年武汉市结核病患者就诊天数的中位数（P₂₅~P₇₅）10（3~28）d，52.5%的患者存在就诊延迟，43.5%的就诊天数≥14 d。本研究与深圳市（10 d）^[7]、新疆维吾尔自治区（13 d）^[8]的研究结果一致，高于山东省（6 d）^[4]及湖北省农村地区（患者就诊天数≥14 d占比39.7%）^[9]，低于陕西省（19 d）、上海市（21 d）和云南省（37 d）^[10-12]。与国外研究相比，本研究的就诊天数低于印度（18.4 d）^[13]、意大利（30 d）^[5]、埃塞俄比亚（36 d）^[14]和法国（47 d）^[15]。由此可以看出，不同研究的结核病患者就诊时间存在较大差异，武汉市在我国处于中等水平。

2008-2017年武汉市结核病患者就诊延迟率总体呈下降趋势，从2010年就诊延迟最高的57.1%，下降到2015年最低的48.4%；与新疆生产建设兵团近10年就诊延迟率的变化相比，下降速率缓慢，新疆生产建设兵团从2008年的59.4%下降到2017年的39.0%^[8]。另外，不同性别及年龄组就诊延迟率的变化趋势与总体一致，也均呈现下降趋势。但进一步对就诊延迟患者的构成进行分析发现，尽管男性患者居多，女性所占构成比逐年增长；≥65岁组患者所占构成比逐渐增长，＜25岁组构成比逐渐下降。由于本研究资料有限，无法确定女性及老年人构成比的增长与其文化程度、结核病知识知晓情况，以及人口老龄化是否有关。

多因素分析结果显示，远城区及中老年人是结核病患者就诊延迟的危险因素。我国一项纳入29项就诊延迟研究的荟萃分析结果显示^[16]，社会经济，医疗卫生服务是结核患者就诊延迟的重要因素。随着我国社会经济及医疗水平的快速发展，结核病的诊疗水平有所提高，使得近年来结核病患者就诊延迟率下降，同时近城区相对于远城区的医疗卫生可及性、交通、地理位置等优势，就诊延迟率低，这与深圳市^[7]、陕西省^[10]等地区的研究结果一致。本研究中，随着年龄的增长结核病患者的就诊延迟率增加，这与以往研究结果一致^{[7, 16]}。因此，在今后的研究中应多关注远城区中老年人群。

另外，影响就诊延迟的因素还包括患者职业、来源及分类。结核病患者职业是一个重要的影响因素^{[3, 9]}，与以往研究不同，本研究发现除农业和运输业人员外，教师、医务和干部职员，工人和民工的就诊延迟风险较高，导致其就诊延迟的因素还需进一步研究。从患者来源来说，本研究中，因症推荐、追踪及转诊的就诊延迟率较高。由于我国结核的诊断及治疗是在结核病防治机构，患者出现可疑症状之后若优先选择的是非结核病防治机构，医务人员需要将其转诊到结核病防治机构^[6]。尽管这是发现结核病患者的主要方式，但此期间会因多种原因导致患者就诊延迟。我国第五次结核病流行病学调查结果显示，有症状的结核病患者首诊单位为结核病防治机构的仅占6.9%^[17]，而结核病患者的主动发现，更有利于避免就诊延迟。因此，应加强结核病防治机构的宣传，使得更多的患者主动到结核病防治机构就诊。本研究还发现肺外结核和肺结核病原学阴性患者的就诊延迟率较高，这可能与这些患者的诊断及鉴别诊断较为复杂有关，这与以往研究结果一致^{[14, 18]}。

本研究存在不足。结核性胸膜炎和肺外结核患者与肺结核患者的症状有所不同，将这部分人群纳入分析可能存在偏倚，但由于其占总样本量的比例很小（分别为0.7%和0.1%），对就诊天数的中位数与就诊延迟率的影响也非常小（纳入前后中位数不变，延迟率下降0.1%）。因此，为全面了解结核病患者就诊延迟的整体情况，本研究将这两种类型患者也纳入了分析。

综上所述，2008-2017年武汉市结核病患者的就诊延迟率为52.5%，总体呈下降趋势，就诊天数的中位数在全国处于中等水平，女性及老年人在就诊延迟者中所占构成比逐年增长，应引起重视，采取有效措施，降低结核病患者的就诊延迟率。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突