近年来，我国流动人口规模持续增长，流动人口对公共服务的需求不断扩大^[1]，但目前，我国公共卫生服务发展不均衡，特别是流动人口基本公共服务利用水平低，其健康状况令人担忧^[2]，流动人口较本地居民存在更高的健康风险^[3]。本研究旨在探讨我国流动人口就医行为及其影响因素，为制定流动人口卫生服务以及慢性病相关政策提供科学依据。

1.资料来源：数据来自2012年中国慢性病及其危险因素监测流动人口专题调查，该调查在全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团共170个县（区、团）开展，调查对象为≥18岁就业流动人口（即外来务工或经商人员），并符合以下标准：①居住地和户口登记所在县（区、团）不同，但排除同一市内跨区人口；②过去12个月内，在调查县（区、团）居住＞6个月。但学生、无业人员、探亲访友者等外来人口不纳入调查。由于≥60岁调查对象很少，本研究选取最近6个月内有过身体不适的18~59岁流动人口作为分析对象，有效样本数为11 134人。本研究获得中国CDC伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

2.抽样方法：本次调查按行业分层多阶段整群抽样选取调查对象。每个调查县（区、团）内按6类行业（制造业、批发零售业、住宿餐饮业、社会服务业、建筑业和其他）分层整群等额抽样，即每类行业调查选取至少50人，每个调查县（区、团）不得少于300人，全国共调查51 000人。首先根据调查地区行业分布特征，按国家统计局行业分类标准，对6类行业中的子行业进行选取；再根据当地功能机构摸底信息，各子行业内分别选取若干功能机构开展调查；最后，各功能机构内部根据部门整群抽取流动人口，直至完成设计分配的样本量^[4]。

3.调查内容及相关定义：以面对面问卷调查方式，收集调查对象人口学基本信息、健康状况及调查前6个月的就医行为。地区划分：按照国家统计局的划分方法，将我国的经济区域划分为东部（北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东和海南）、中部（山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南）、西部（内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏和新疆）和东北（辽宁、吉林和黑龙江）^[5]。新生代流动人口是指在1980年及之后出生的流动人口，将出生于1980年以前的流动人口称为老生代流动人口^[1]。本研究中，慢性病包括高血压、糖尿病、COPD、哮喘、恶性肿瘤。慢性病患者均为自报由乡镇卫生院或在社区卫生服务中心或以上级别医院的医生诊断的患者。就医行为是指流动人口在最近6个月内感到身体不适或出现某种疾病症状时而采取的寻求治疗方式和选择医疗机构的行为^[6]。其中，身体不适的定义为自觉身体不适，去医疗卫生单位就诊治疗，或采取自服药物等辅助治疗，或因身体不适休工、休学或卧床≥1 d者^[7]。治疗方式包括去医疗机构治疗、自我治疗和不治疗。选择的医疗机构包括省级及以上医院、地区（市）级医院、县（区）级医院、乡（村）卫生院（室）和私人诊所。

4.统计学分析：采用SAS 9.4软件进行数据清理和分析。由于抽样造成的某些重要指标在样本与总体分布上的偏差（主要为年龄、性别和职业的偏差），为使调查结果能够代表全国18~59岁就业流动人口，计算结果采用原国家卫生和计划生育委员会2012年流动人口动态监测的调查数据作为事后加权调整的依据。对不同文化程度、行业、婚姻状况等特征的调查样本和经过复杂加权后的构成比进行描述性分析。利用基于设计（复杂抽样）的logistic模型检验率随文化程度、年收入、自评健康状况、6个月内最近一次身体不适程度的变化趋势（即对回归系数的假设检验）；利用Rao-Scott χ²检验比较新、老两代流动人口以及不同性别、行业、婚姻状况、流入地区、患慢性病情况、最常选择的医疗机构类型、参加医疗保险的方式对就医行为的差异；利用多项logistic回归分析的方法探讨影响就医行为的因素。检验水准α＝0.05。

1.基本情况：共纳入11 134人，老生代流动人口为6 626人（59.5%），新生代流动人口为4 508人（40.5%）；男性5 595人（50.3%），女性5 539人（49.7%）；文化程度以初中居多（35.7%）；各行业流动人口数量基本一致（本次调查采用分行业等额抽样）；婚姻状况中已婚/同居比例最高（73.9%）；流入地区以东部（32.9%）和西部（35.7%）地区为主，中部（21.1%）和东北（10.3%）地区较少；年收入存在性别差异，男性以＞25 000元为主（64.1%），女性以≤25 000元为主（69.7%）。

在样本人群中，患有慢性疾病的流动人口占12.4%；自评健康状况为一般的比例最高（58.1%）；6个月内最近一次身体不适的严重程度以一般为主（48.4%）；流动人口参加医疗保险的方式以只在户籍地参加医疗保险为主（44.0%），见表 1。

表 1 样本人群健康状况及医疗保险情况

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2.样本人群就医情况分析：不同就医行为的人数和比例分别为去医疗机构治疗4 950人（44.5%），自我治疗3 880人（34.8%），不治疗2 304人（20.7%）。新、老两代流动人口、性别、文化程度、行业、婚姻状况、流入地区、自评健康状况、6个月内最近一次身体不适程度、参加医疗保险的方式对流动人口的就医行为差异有统计学意义，其中，6个月内最近一次身体严重不适的流动人口去医疗机构治疗的比例最大（75.7%）；在流入地区和户籍地都没有医疗保险的人倾向于不治疗。见表 2。

表 2 2012年中国不同特征样本人群就医情况

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3.流动人口就医行为的多项logistic回归分析：流动人口就医行为的主要影响因素有性别、新、老两代流动人口、婚姻状况、流入地区、年收入、6个月内最近一次身体不适程度、参加医疗保险的方式。其中，女性去医疗机构治疗是男性的1.275倍；与东北的流动人口相比，东部、中部、西部的流动人口去医疗机构治疗分别是东北地区流动人口的2.153、2.310、2.177倍；年收入＞25 000元的流动人口去医疗机构治疗是年收入≤25 000元流动人口的1.255倍；6个月内最近一次身体严重不适的流动人口去医疗机构治疗是身体不适不严重的流动人口的8.076倍；在户籍地和流入地都参加医疗保险的流动人口去医疗机构治疗是在两地都未参加医疗保险的流动人口的1.566倍。新、老两代流动人口和婚姻状况对流动人口不同就医行为有明显影响，而其他因素对流动人口自我治疗基本没有影响；新生代流动人口相对于老生代流动人口其不同的就医行为发生比为1.369和1.240；已婚/同居流动人口相对于丧偶/离婚/分居流动人口，其不同的就医行为发生比为1.590和1.815，提示家庭关系对就医行为的选择有明显影响。见表 3，4。

表 3 去医疗机构治疗人群就医行为影响因素的多项logistic回归分析

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表 4 自我治疗人群就医行为影响因素的多项logistic回归分析

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4.样本人群健康状况与就医行为：在样本人群中，选取去医疗机构治疗的流动人口共4 950人进行分析。为了减少流动人口工作城市对就医地点选择的影响，将就业城市[省会城市（直辖市）、非省会城市（县）]作为混杂因素纳入模型进行调整。结果显示，身体不适的严重程度不同，其选择的医疗机构类型差异有统计学意义（P＜0.05）。随着身体不适严重程度的增加，流动人口选择的医疗机构的级别也越高，其中，身体不适不严重的流动人口倾向于选择乡（村）卫生院（室）就医（29.0%），身体不适一般的流动人口倾向于选择县（区）级医院（32.1%）；身体严重不适的流动人口倾向于选择地区（市）级医院就医（33.4%）。见表 5。

表 5 身体不适严重程度不同的就业流动人口就医地点的选择情况

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流动人口迁移的目的在于改善生活状态、提高家庭生活水平、拥有较高收入，他们通常居住在由雇主提供的卫生状况较差且拥挤的宿舍内^[8]。流动人口在流入地安置的过程中，最关心的是收入，而就医问题并不是他们生活首要考虑的因素^[9]。本研究结果显示，就业流动人口身体不适后，去医疗机构治疗就诊的比例仅有44.5%，低于我国常住人口2周患病就诊率（84.5%）^[10]，大多数就业流动人口选择自我治疗（34.8%）和不治疗（20.7%）。分析提示，性别、新、老两代流动人口、婚姻状况、流入地区、年收入、6个月内最近一次身体不适程度、参加医疗保险的方式是就业流动人口就医行为的影响因素。

医疗保险是医疗保障制度中最基本、最重要的内容，是流动人口享有基本医疗服务的前提与保障^[11]。本研究结果显示，仅有88.7%的就业流动人口参加了医疗保险，低于我国居民基本医疗保险覆盖率（95.1%）^[10]，有11.3%的就业流动人口没有医疗保险，这部分人一旦生病，很可能会给家庭带来沉重的经济负担；由于缺乏医疗服务方面的支付能力，也可能放弃治疗。这部分人没有医疗保险的原因主要有两方面：一是就业流动人口大部分比较年轻，认为自己身体健康，缺乏参保意识，更不愿意缴纳参加医疗保险的费用；二是就业流动人口缺乏健康风险意识，不能认识到医疗保险的重要性。大部分就业流动人口来自经济欠发达地区，从事相对繁重的工作，较低的收入使其无暇顾及疾病风险，发生重大疾病，没有能力支付医疗费用时，才意识到参加医疗保险的重要性。本研究结果显示，有44.0%的就业流动人口的医疗保险是在户籍地参加的，他们难以享受到流入地的医保服务，在流入地产生的医疗费用，很难及时报销。而每次都返乡看病不太现实，他们会选择小病不看病，大病回乡看，有些人回乡后甚至一病不起。由于户籍地的医疗保险在流入地无法转接，异地就医报销问题难以解决，所以有25.7%的就业流动人口选择在流入地和户籍地都参加医疗保险，但流动人口重复参保会增加经济负担^[12]。有19.0%的就业流动人口仅在流入地参加医疗保险，主要因为用人单位为了降低用工成本，缺乏为流动人口缴纳医疗保险的自觉性^[13]。本研究结果显示，是否参加医疗保险是就业流动人口就医行为的影响因素，在两地都参加医疗保险的流动人口去医疗机构治疗是在两地都未参加医疗保险的流动人口的1.556倍。这提示医疗保险是影响就业流动人口就医的重要因素，与Hubbell等^[14]的研究一致。

就业流动人口身体不适的严重程度、自评健康状况是就医行为的影响因素。自评健康状况越差、身体不适越严重的就业流动人口更倾向于选择去医疗机构治疗，这和曾智等^[15]的研究结果一致。与身体不适严重的就业流动人口相比，身体不适不严重的就业流动人口更倾向于选择自我治疗（42.7%）和不治疗（24.5%），而没有及时采取更加合理的医疗方式，如去社区卫生服务中心进行咨询或初步检查，增加了健康风险。这同时也提示疾病越严重，越容易引起流动人口的重视，从而增加其就医行为。本研究结果还显示，是否患有慢性疾病不是就业流动人口就医行为的影响因素，患有慢性疾病与未患慢性疾病的就业流动人口选择不同就医行为的比例基本相同，这可能是就业流动人口去医疗机构就医主要因为新发的急性疾病、慢性病的急性发作以及伤害^[16]，较少的就业流动人口会因为慢性疾病去医院就医。这提示，就业流动人口由于缺乏健康意识，很容易忽视症状轻微的疾病以及病程进展缓慢的慢性病，不少人在生病时不去医院就诊而选择自行买药解决，这样小病容易累积成大病，会造成就业流动人口“因病致贫”、“因病返贫”的现象。

就业流动人口身体不适越严重，越倾向于选择级别高的医院就医。身体不适不严重的就业流动人口去乡（村）卫生院（室）就医的比例最大，身体一般不适的就业流动人口去县（区）级医院就医的比例最大，身体严重不适的就业流动人口去地区（市）级医院就医的比例最大。就业流动人口对医院级别的选择是由低到高的，当在低级别的医院不能获得满足时，就业流动人口就会选择更高一级的医院就诊。随着医院级别的升高，其医疗费用也会相应增加。这样会增加就业流动人口的经济负担，就业流动人口承担着较大的来自家庭方面的经济压力，经济因素在一定程度上制约着就业流动人口的就医行为。就业流动人口的收入对其就医行为的选择具有重要的影响，所以，就业流动人口生病后首先是选择自我治疗或者不治疗，如果选择去医院治疗，更倾向于选择区（县）级医院，已有研究提示，户籍人口选择区级以上医院的就诊比例约为流动人口的2倍^[17]。

研究提示，就业流动人口中女性去医疗机构治疗是男性的1.275倍，说明女性在日常生活中，对自身健康更为重视，同时，女性作为生育者，更加具有健康和保健意识^[18]；新生代就业流动人口去医疗机构治疗和自我治疗分别是老生代就业流动人口的1.369倍和1.240倍，说明新生代就业流动人口的健康意识相对较强，对自身的健康状况相对较重视；老生代就业流动人口即使慢性病患病比例高于新生代就业流动人口，但他们认为身体没什么大毛病就不需要注意，通常是自己买药治疗，而不选择去正规的医疗机构就诊^[1]，直到比较严重后才会到医院治疗；已婚者去医疗机构治疗的比例明显高于未婚者和丧偶/离婚/分居的就业流动人口，可能与已婚者具有更多的家庭责任感、有更多的健康需求有关^[11]，同时，丧偶/离婚/分居的就业流动人口不治疗的比例最高（25.2%），可能与丧偶/离婚/分居的就业流动人口独自生活，缺乏家人的照顾有关。从地区分布来看，东北地区去医疗机构治疗就诊的比例最低（30.9%），低于东部、中部和西部地区，与经济较发达地区差距较大，如湖北省和广州市（72.8%和55.0%）^{[15, 19]}，这可能与东北地区的经济水平较为落后以及医疗卫生服务的可及性较低有关^[17]，说明我国就业流动人口就医状况存在区域不均衡的现象，提示要加大对东北地区的投入，完善医疗卫生服务体系，加强县（区）级医院以及社区医院等基层卫生医疗机构建设，优化配置现有医疗卫生资源^[20]，保证就业流动人口公平地享有基本公共卫生服务。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团的170个监测点的卫生行政部门和CDC对本次调查的支持