儿童青少年处于生长发育的关键时期，营养充足的早餐对他们的健康成长具有重要意义^[1-4]。但调查显示，我国儿童普遍存在早餐质量较差、饮奶比例低的现象^[5-7]。奶类作为优质蛋白质和钙的良好来源，营养素种类齐全且易于消化吸收^[8-9]。《中国学龄儿童膳食指南2016》建议，营养充足的早餐应包括牛奶及其制品或豆类及其制品、谷薯类、蔬菜水果、鱼禽肉蛋类。有研究提示早餐饮奶可以提高儿童的早餐质量，降低儿童发生肥胖和2型糖尿病的风险^[10-11]。目前关于早餐饮奶与儿童营养状况关系的研究较少，本文对中西部贫困农村地区中小学生进行早餐饮奶与营养状况关系分析，为探讨贫困地区儿童营养与健康改善措施提供基础数据。

1.研究对象：本研究数据来源于中国CDC营养与健康所（营养所）承担的全国“农村义务教育学生营养改善计划学生营养健康状况监测评估”。由营养所组织各试点省、地、县CDC开展学生营养监测评估，采用多阶段分层随机整群抽样的方法，在吉林省、宁夏回族自治区、内蒙古自治区、黑龙江省、重庆市、江西省、山西省、陕西省、河北省、新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团、湖北省、湖南省、西藏自治区、安徽省、河南省、广西壮族自治区、青海省、甘肃省、四川省、贵州省、云南省（共22个省份）的集中连片特殊困难地区，每个省份选择1~3个重点监测县，共50个重点监测县。按照学校食堂供餐、企业（单位）供餐和家庭（个人）托餐模式，在每个县随机抽取2所小学和初中；每个学校按年级分层，从小学三年级到初中三年级中，以教学班为单位每个年级随机抽取1~2个班，调查学生数量达到40人左右，男女生各半。如果某个年级的学生人数不足40人时，则该年级的所有学生都是调查对象。本次研究选取2016年重点监测县的23 332名调查学生，剔除身高、体重缺失者826人、年龄＜8岁或＞16岁者191人，最终纳入22 315名研究对象。

2.方法：①问卷调查：采用统一编制的《学生调查表》收集学生的一般情况、食物摄入、饮食行为等信息。如果学生经常在早餐时饮奶则为“早餐饮奶”，如果几乎不在早餐时饮奶则为“早餐不饮奶”。“早餐饮奶”既包括各种来源的奶，如牛奶、羊奶、马奶；也包括鲜奶、酸奶和奶粉等奶制品；但不包括乳饮料。调查问卷由营养所设计，经专家研讨会审核并进行预实验后修订。调查前，营养所对各试点省份进行统一培训，再由各省份对各试点县进行二级培训；培训合格后的调查员才能正式进行调查。调查员详细介绍问卷填写方法后，由调查对象自行填写问卷，填写后由调查员进行核查和修正。②体格测量：学生的身高和体重均在清晨空腹状态下由专业人员进行测量。统一采用机械式身高计测量身高，精确到0.1 cm；采用电子体重计测量体重，精确到0.1 kg。

3.评价标准：按照我国卫生行业标准《学龄儿童青少年营养不良筛查》（WS/T 456-2014）筛查学生营养不良，包括生长迟缓和消瘦。生长迟缓是指儿童身高小于或等于年龄别身高界值点；消瘦是指儿童BMI值小于或等于年龄别BMI界值点。按照国家标准《学生健康检查技术规范》（GB/T 26343-2010）分年龄性别的BMI筛查超重或肥胖，超重或肥胖是指儿童BMI值大于或等于年龄别BMI界值点。

4.统计学分析：所有调查数据均采用统一的“农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测评估系统”进行录入和上报。采用SAS 9.4软件进行数据的清理和分析。学生身高、体重描述采用x±s表示，学生早餐饮奶情况以及营养状况采用例数和率描述，不同组间率值的比较采用χ²检验；多组之间率的两两比较采用Bonferroni法。早餐饮奶与身高、体重的关系采用多元线性回归分析，与营养状况的关系采用多项logistic回归分析。根据大量文献资料结合本研究的调查问卷，将可能影响到学生营养状况且与学生早餐饮奶情况有关因素均纳入混杂因素，如父母是影响儿童饮食习惯的最大因素^[12-14]，且父母外出情况会影响到农村留守儿童的营养状况^[15]，因此将父母外出打工情况作为混杂因素纳入此项研究。混杂因素包括可能会影响学生营养状况的固有因素：年龄/年级、地区、民族、性别；以及专业意义上考虑的相关社会因素：父母外出打工情况。检验水准α=0.05，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

1.一般情况：2016年共收集22 315名各项体检数据完整的学生信息，其中男生11 273人（50.5%），女生11 042人（49.5%）；中部地区7 960人（35.7%），西部地区14 355人（64.3%）；小学三四年级学生6 440人（28.9%），小学五六年级学生6 989人（31.3%），初中生8 886人（39.8%）。见表 1。

表 1 不同特征学生早餐饮奶情况比较

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2.学生早餐饮奶情况：仅有31.4%的监测学生早餐饮奶。西部地区学生中早餐饮奶比例（37.5%）高于中部地区（20.4%）（P＜0.001）。女生中早餐饮奶比例（32.2%）高于男生（30.5%）（P=0.006）。Bonferroni两两比较结果显示，小学三四年级学生中早餐饮奶比例（36.5%）高于小学五六年级学生（32.2%）（P＜0.001）和初中生（27.0%）（P＜0.001）。见表 1。

3.学生营养状况：监测学生身高、体重信息见表 2。监测学生患营养不良和超重肥胖的比例分别为11.0%和10.0%。西部地区学生的营养不良率（12.1%）高于中部地区（9.1%）；超重肥胖率（8.0%）低于中部地区（13.4%）（P＜0.001）。男生营养不良（13.6%）和超重肥胖（11.4%）的比例均高于女生（8.4%、8.4%）（P＜0.001）。Bonferroni两两比较结果显示，小学三四年级学生营养不良（11.4%）和超重肥胖（11.0%）的比例高于初中生（10.5%、8.4%）（P＜0.001）；小学五六年级学生的比例（11.2%、10.9%）也高于初中生（10.5%、8.4%）（P＜0.001）。见表 3。

表 2 不同年龄组学生身高、体重信息

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表 3 不同特征学生营养状况比较

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4.早餐饮奶与学生身高、体重的关系：多因素分析模型中调整性别、年龄、民族、地区、父母外出打工情况后，早餐饮奶的学生比不饮奶的学生平均身高多0.4 cm，差异有统计学意义（P=0.001）；早餐是否饮奶与学生体重的关联无统计学意义（P=0.162）。见表 4。

表 4 学生身高、体重的多因素多元线性回归分析（n=22 315）

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5.早餐饮奶与学生营养不良和超重肥胖的关系：以营养状况为因变量（营养不良=1，正常=2，超重肥胖=3），模型中调整性别、年级、民族、地区、父母外出打工情况进行多因素logistic回归分析发现，早餐是否饮奶与学生营养不良和超重肥胖状况均无关联（P＞0.05）。各自变量与营养不良和超重肥胖的关联见表 5。

表 5 学生营养状况的多因素多项logistic回归分析（n=22 315）

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本次对22 315名中国中、西部贫困农村地区三到九年级中小学生进行的横断面研究中，监测学生早餐饮奶比例仅为31.4%，远低于城市地区儿童（61.0%~69.3%）^[5-6]。2016年苏畅等^[16]对“中国健康与营养调查（CHNS）”的4~17岁儿童和青少年的研究显示，高城市化水平社区和高收入水平家庭的儿童早餐饮奶比例更高，提示儿童早餐饮奶状况受地区城市化水平和家庭经济条件的影响，贫困农村地区儿童早餐饮奶比例尤其低。建议采取一定的措施提高儿童早餐饮奶比例，提高农村地区儿童早餐质量。早餐饮奶呈现一定的性别差异。本次调查发现女生早餐饮奶比例高于男生，与我国6城市地区的研究结果一致^[6]，而德国和北京市的研究显示男生的整体饮奶频率和饮奶量均高于女生^[17-19]，提示虽然男生早餐饮奶比例低于女生，但整体饮奶状况好于女生，且仍需要采取一定措施提高女生的整体饮奶频率和饮奶量。

本研究显示，学生早餐是否饮奶与身高有关，早餐饮奶的学生平均身高比不饮奶学生高出0.4 cm，与过往研究结果一致^[20]。目前关于早餐饮奶与儿童身高关系的研究较少，大多是有关饮奶促进儿童身高增长的研究。研究表明，饮奶可促进儿童身高增长，二者呈剂量反应关系，牛奶饮用量高的儿童身高增长更多^[21-25]。过往研究发现早餐饮奶可以适当降低儿童营养不良和肥胖的患病率^{[11, 26-28]}，但本研究未发现相关关联，可能因为本研究中关于早餐饮奶的定义不是每天都饮奶，且饮奶量较低不足以产生明显的营养改善效果；其次，由于学生营养状况的影响因素较多，本研究纳入的混杂因素可能不甚全面，低估了早餐饮奶与营养状况的关系。

本研究显示早餐饮奶与中西部贫困地区儿童的身高呈正相关关系，由于研究设计属于横断面研究，无法说明早餐饮奶与营养状况的因果关系。但本研究涉及的样本量较大，随机抽样具有一定的代表性，可以为深入研究早餐饮奶与儿童体格、营养及健康的关系提供思路，达到促进儿童营养与健康的目的。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢开展“农村义务教育学生营养改善计划”学生营养与健康状况监测评估工作的22个省（自治区、直辖市）50个重点监测县所有监测学校、监测学生及其家长和参与调查工作人员的辛勤付出和大力支持