近年来，我国诺如病毒感染性腹泻暴发疫情报告数呈逐年上升趋势，且暴发规模较大、学校所占比例较高，极易形成公共卫生事件，持续成为各地重点防控的传染病^[1]。2017年9月，广州大学城某高校发生一起以腹泻、呕吐为主要症状的急性胃肠炎暴发，疫情规模较大，引起了社会广泛关注。经流行病学调查和病原学检测，确认为诺如病毒GⅡ.4 Sydney 2012变异株感染暴发疫情。GⅡ.4 Sydney 2012变异株曾是广州市2013-2014年诺如病毒优势流行株，之后逐渐被其他毒株取代^[2]。针对本次暴发疫情进行调查和分析，旨在明确疫情的感染来源、传播途径和影响因素，为诺如病毒感染疫情的综合防控提供科学依据。

资料与方法

1.病例定义：2017年9月17-21日，广州大学城某高校所有人员中出现呕吐（每日≥2次）或者腹泻（每日排便≥3次，且伴有粪便性状改变）症状之一者。其中，实验室确诊病例为肛拭子检出诺如病毒核酸阳性者。

2.流行病学调查：通过查阅校医院门诊记录、走访宿舍进行病例搜索。根据疫情特征以及初步调查结果设计调查问卷，调查内容包括学生基本情况、临床特征、接触史、就餐史、饮水情况及手卫生等。调查厨工健康状况、学校食堂、餐厅的食品卫生情况及饮用水卫生情况。

3.病例对照研究：本研究为感染性腹泻暴发调查，病例组样本量以现场实际搜索到的数量为准，以9月20日发病学生作为病例组，共有78例。按照1:4的比例进行成组匹配对照组，为保证两组间的可比性，随机选取与病例性别、年龄分布相同但无任何胃肠道症状的该校健康学生作为对照组，共有312例。按照定性数据成组设计例数不等检验功效公式估算，检验功效（1-β）可达到90%以上。

4.病原学检测：采集现症病例、厨工肛拭子及环境涂抹拭子标本，使用病毒核酸提取试剂盒（QIAamp Viral RNA Mini Kit，德国QIAGEN公司）提取诺如病毒RNA；采用荧光定量RT-PCR试剂盒（One-Step PrimeScript RT-PCR Kit，日本TaKaRa公司）分别检测诺如病毒GⅠ和GⅡ组病毒核酸，引物和探针参考文献[3]。以上均按说明书操作。

选取部分PCR阳性样本，采用一步法RT-PCR试剂盒（One-Step RT-PCR Kit，德国QIAGEN公司）进行扩增，所用引物参考文献[4-5]。PCR产物送上海Invitrogen公司进行测序，经DNAStar 7.1软件拼接序列后，使用诺如病毒基因分型工具（https://www.rivm.nl/mpf/typingtool/norovirus/）鉴定基因型^[6]。在GenBank数据库中选取合适的参考序列，经ClustalX 2.1软件（http://www.clustal.org/clustal2/）进行核苷酸多序列比对后，使用Mega 7.0软件（https://www.megasoftware.net/）构建系统发育树，采用邻接法（neighbor-joining，NJ）绘制，进化距离采用Kimura双校正模型计算，可靠性由bootstrap评估，bootstrap取值为1 000。

5.统计学分析：使用SPSS 21.0软件进行数据整理和统计分析。率的比较采用χ²检验、Fisher’s确切概率法或Mann-Whitney U秩和检验。结合单因素分析结果（P < 0.10的自变量）和专业知识，将可能的影响因素纳入非条件logistic回归多因素分析模型中（向前引入法Wald检验筛选变量），P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本情况：该校为广州大学城内10所高校之一，共有24个学院104个专业，学生30 711人，教职工2 768人。学校分教学区和生活区，其中生活区分4个片区（图 1），共有学生宿舍楼25栋，A区宿舍最多（10栋），B、C、D区各5栋。A、B及D区分别设有学生食堂。学校共有食堂工作人员284人。校内设有校医院，学生均在校医院就诊。

2.流行病学特征：

（1）流行概况和临床表现：9月17-21日，共发生病例223例，均为在校大学生，罹患率为0.73%（223/30 711）。主要表现为腹泻78.48%（175/223）、呕吐55.61%（124/223）、腹痛54.71%（122/223）和发热43.50%（97/223）。所有发病病例临床症状均较轻，呈自限性，无住院和死亡病例。对全部厨工采样检测，发现12例感染者，其中3例发病，自述17-20日间出现恶心、腹泻等身体不适情况。

（2）时间分布：17日出现首例发病病例，当日发病4例，18-19日病例数持续增多，20日为发病时间高峰，当日发病人数占17-21日病例总数的58.41%（132/226），介入调查后，21日新增病例数明显减少（图 2）。

（3）空间分布：4个学生宿舍区均有发病病例（图 1、表 1），其中A区罹患率为1.73%（164/9 459），高于其他区域，差异有统计学意义（χ²=163.47，P < 0.001）。有24间宿舍（12.57%，24/191）出现≥2例病例。除五年级外，各年级均有病例，三年级罹患率为1.10%（84/7 641），高于其他年级，差异有统计学意义（χ²=21.51，P < 0.001）。病例在各院系、班级分布较为分散，无聚集性：79.17%的学院有病例（19/24），罹患率为0.15~2.35%，分布在52个专业（50.00%，52/104）和129个班级（16.45%，129/784），罹患率分别为0.15~7.75%和1.49~15.15%。发病厨工均在A区食堂工作。

（4）人群分布：发病学生年龄17~23岁，平均20岁。男女性别比为1:6.19（31/192），女生罹患率高于男生，差异有统计学意义（1.13%比0.23%，χ²=85.30，P < 0.001）（表 1）。发病的3名厨工均为男性，分别负责A区食堂鱼类屠杀清洗、肉类加工及早餐面点制作，同时3人均协助打饭。

3.相关因素调查：

（1）卫生情况：现场调查发现A区食堂卫生规范执行度较差，处理、分发和贩卖熟食的员工有未佩戴口罩、手套现象，剩余饭菜仅用保鲜纸封存而未放置冰箱。生活用水使用统一市政自来水供水，学生在校期间均饮用某饮用水有限公司独家供应的桶装水，经实验室检测，未发现有微生物超标现象。

（2）病例对照研究：病例组在A区食堂就餐的比例是对照组的13.35倍（95%CI：7.00~25.46），18-20日曾在A区食堂就餐是患病的危险因素。见表 2。病例组在校内其他食堂就餐的比例是对照组的0.58倍（95%CI：0.34~0.98）。对就餐时间作进一步分析，18-20日早、中、晚3餐在A区食堂进食均增加发病风险（OR值为3.04~13.03），差异有统计学意义，其中18日晚餐的发病风险最高。见表 3。

病例组发病前72 h接触同类病例以及同宿舍有病例的比例均高于对照组，差异有统计学意义，OR值分别为2.41（95%CI：1.19~4.87）和6.00（95%CI：3.38~11.64）。研究未发现饮水、洗手习惯与发病的关联。将单因素分析中有统计学意义（P < 0.10）的自变量纳入非条件多因素logistic回归模型，结果表明，18-20日曾在A区食堂就餐是发病的主要危险因素，其次为同宿舍有病例，aOR值分别为10.75（95%CI：5.56~20.79）和3.65（95%CI：1.92~6.94）。见表 2。

4.诺如病毒核酸阳性率及基因型：20-22日共采集34例现症病例肛拭子、106名厨工肛拭子及24份环境涂抹拭子样本，结果显示病例和厨工肛拭子诺如病毒GⅡ组核酸阳性率分别为44.12%（15/34）和11.32%（12/106），未检出诺如病毒GⅠ组感染。诺如病毒感染的厨工全部在A区食堂，其肛拭子诺如病毒核酸阳性率为26.67%（12/45），其余食堂厨工肛拭子和所有环境涂抹拭子均为阴性。对核酸阳性样本进行RT-PCR扩增和测序，获得GⅡ组诺如病毒RNA多聚酶区和衣壳蛋白区部分核苷酸序列9份，分别来自6例病例及3例厨工，序列相似度为100%，经基因分型工具鉴定为GⅡ. Pe-GⅡ.4基因型。系统发育树分析显示，6株病例及3株厨工样本毒株形成一个小分支，与2012年世界范围内流行的优势株GⅡ.4 Sydney变异株（中国香港株KC175323、澳大利亚悉尼株JX459908）在进化距离上最相近，核苷酸序列相似度为98.99%。见图 3。

讨论

结合病例临床表现、现场流行病学调查及实验室检测结果，确定本次疫情为诺如病毒GⅡ.4. Sydney 2012变异株引起的感染暴发疫情，早期由食源性传播的可能性较大，可能的原因是，A区食堂携带病毒厨工在食品制作及分发过程中污染食物或餐具；中后期不排除接触传播。依据：①发病时间曲线呈单峰型，提示点源暴露模式。全校使用统一的生活用水和饮用水，实验室检测全部合格，可排除饮水因素。②病例无明显院系、班级聚集性，发病学生主要集中在A区宿舍，该区学生主要在A区食堂用餐。③病例对照研究表明A区食堂就餐是感染诺如病毒的主要危险因素（OR=10.75）。④实验室检测A区食堂厨工肛拭子阳性率为26.67%，校内其它食堂厨工肛拭子均为阴性，且厨工与病例的诺如病毒基因序列相似度为100%。⑤多间宿舍出现≥2例病例，同宿舍有病例是本次疫情的另一危险因素（OR=3.65），病例间发病时间上相差3~4 d，提示在疫情中后期不排除出现了接触传播，进而造成续发感染。

诺如病毒是引起急性病毒性胃肠炎的最主要病原体^[7]。在已知的30多种对人致病的基因型中，GⅡ.4是造成过去几十年来全球大部分感染的主要型别^[8-9]，且每2~3年会出现新的变异株取代先前的优势流行株^[10]。GⅡ.4 Sydney 2012变异株于2012年3月在澳大利亚首次被发现，之后迅速在世界各地流行^[11-13]。2013年广州大学城一所高校发生了我国首起诺如病毒暴发疫情^[14]，疫情控制后2个月的开学季，又蔓延至其他5所高校^[15]。后期监测显示，GⅡ.4 Sydney 2012变异株成为当年广东省诺如病毒暴发疫情的优势毒株，直至2013-2014年冬季开始被其他毒株取代，出现流行强度的减弱^{[2, 16-17]}，在社区中偶尔能检测到^[2]。本次疫情中，诺如病毒基因序列与GⅡ.4 Sydney 2012变异株参考序列在进化距离上最相近，核苷酸序列相似度达98.99%，该毒株时隔4年后再次引起学生人群较大规模的暴发疫情，与诺如病毒保护性抗体持续时间短、人群缺乏有效免疫屏障有关。已有研究显示，GⅡ.4型诺如病毒可通过抗原变异和基因重组产生新变异株，从而逃避群体免疫压力造成大流行^[7]。提示，加强对GⅡ.4型诺如病毒的持续病原学监测，开展相关免疫学调查，对于早期发现和防控新型变异株具有重要意义。

诺如病毒传染性强，经粪口途径传播，人可通过接触感染者或暴露于被污染的食物、水及气溶胶而感染^[18]。2009-2012年美国的食源性疾病暴发中，48%是由诺如病毒引起，其中70%的疫情源于感染的厨工^[19]。本次疫情亦显示，携带诺如病毒的厨工可能在制作及分发食品过程中直接或间接污染食物后引起学生发病。由此可见，厨工的健康状况在诺如病毒疫情防控中需重点关注。实际上，经对A区食堂全面消毒清洗、阳性厨工调离岗位、严格隔离病例等措施落实后，病例数迅速减少，控制措施明显，这也进一步支持了食源性传播和接触传播的判断。

综上所述。本次疫情是继2013年之后诺如病毒GⅡ.4 Sydney 2012变异株再次在学生人群引起的较大规模暴发疫情，由食源性传播的可能性较大，同时不排除接触传播。

利益冲突 无