人口老龄化问题已成为21世纪人类面临的最大挑战之一。截止2016年底，我国≥65岁老年人口高达1.5亿人，占总人口的10.8%^[1]；预计到2020年，高龄老年人将增加到2 900万人，独居和空巢老年人将增加到1.18亿人，老年人抚养比将提高到28%左右^[2]。随着我国老年人照护需求的日益增长和家庭模式的变化，作为社会养老服务体系的重要支撑，机构养老以其专业化服务起到越来越重要的作用。但由于我国养老体系建设尚处于起步阶段，养老机构的发展中仍存在着服务质量评价标准不健全、服务流程不规范、质量监管不完善等问题^[3]。如何提供优质、高效的社会化养老服务成为党和国家关注的焦点。本文基于服务质量评价三维理论，通过系统比较国内外典型国家及地区的养老机构质量评价指标体系及其评估管理机制，为构建符合我国国情的养老机构服务质量评估指标体系及管理制度提供参考依据。

一、我国养老机构服务质量评估现状

我国人口老龄化是20世纪人口政策和经济社会发展的产物，各项老龄事业和养老产业起步较晚。自1999年步入老龄化社会以来，我国面临庞大的老年人消费群体和刚性需求，如何提供充足、便捷的社会化养老服务作为重点民生问题已引起社会广泛关注。“十二五”以来，我国老龄化政策进入快速发展阶段。本文通过梳理2010-2015年的全国涉老政策法规发现，仅中央和各部委层面就出台政策文件30余份，主要涉及养老机构的设立许可办法、管理办法，机构发展的土地、资金、人才、设施、标准、改革等政策措施。回顾近20年出台的全国性涉老政策，主要集中在老年人的权益保障、经济安全、养老方式、照护服务等方面，对养老机构服务质量关注较少，更缺乏专门用于规范养老服务、评估服务质量的政策法规。自2016年始，针对当前养老机构存在的突出质量问题，《“健康中国2030”规划纲要》提出要促进健康老龄化，重点提升养老机构的服务质量和能力^[4]；国家“十三五”规划纲要明确提出推动养老机构提质增效，优化养老服务；民政部等六部委联合发布并开展以“五查五改、对标达标”为主要内容的养老院服务质量建设专项行动。

养老机构是社会养老专有名词，指为老年人提供集中居住和照料服务的机构^[5]。作为社会养老服务体系中的重要组成和基础支撑，其社会作用和价值日益突显，但问题重重。早期的养老机构以公办为主，收费低服务好，但入住门槛高，如敬老院、福利院主要用于保障“五保”或“三无”老年人。随着市场准入机制的逐渐放开，养老机构如雨后春笋般快速发展，机构床位数量得以高速增长。截至2016年，我国各类养老服务机构和设施14.0万个，比上年增长20.7%；各类养老床位共730.2万张，比上年增长8.6%^[1]。在满足不同层次养老需求的同时，也存在明显的供求不匹配问题，如公办机构“一床难求”，民办机构“门可罗雀”，市场缺口大与床位空置率高的矛盾现象并存^[6]。究其原因，机构养老尚在发展过程中，存在着服务质量评价标准有待统一，监管机制不健全，服务规范不完善，资源配置不合理，服务队伍专业水平低，安全事故、虐待老年人事件频发等问题，服务质量参差不齐已成为制约社会化养老发展的主要因素^[6-7]。建立适合国情的养老机构质量评估管理制度，成为规范和发展养老产业的有效途径。

二、国内外养老机构服务质量评估模式及其特点

美国医疗质量管理之父Avedis Donabedian于1966年第一次提出了医疗质量概念的三维内涵(结构-过程-结果)，从而建立了各国沿用至今的医疗质量评估范式^[8]。本文借鉴该理论模型的思想，同时考虑我国养老机构自身特点，改进形成基于“结构-过程-结果”的养老机构服务质量评价三维理论框架(图 1)。其中，结构性指标是指养老机构的服务管理与资源配置，过程性指标主要涉及养老机构的服务内容与方式(如衣食住行、医疗娱乐等)，结果性指标是测量服务对象对于服务品质的反馈(如满意度、跌倒率、感染率等)。

服务质量评价指标是判断养老机构服务质量好坏的基础，直接决定了服务质量评价的准确性、全面性和客观性，同时，也作为评估管理机制中的核心组成部分，起到连接不同管理机制间的桥梁纽带作用。我国大陆地区养老体系建设处于初步阶段，部分省市对养老机构的质量评估进行了初步探索，但仍未形成统一标准化的服务质量评估管理制度。

1.评价指标体系：

(1) 国内：本研究对出台的养老机构服务质量评估标准进行了归纳分析(表 1)。北京市作为大陆地区最早开展养老机构评估的城市，于2004年制订了养老服务机构服务质量星级划分与评定的地方标准，由民政局、质监局等政府部门成立评定委员会，按照服务质量和服务设施将辖区养老机构划分为五个星级，有效期3年^[9]。此后，天津市、青岛市、湖北省等地也先后制订了地方养老机构服务质量评价、等级划分与管理办法，为全国的养老机构规范化进行了积极探索。现有的养老机构质量评价地方标准差异不大，多由结构性和过程性指标构成，主要围绕服务管理、服务人员、服务内容、设施设备等进行评价。随时间推移，其结构性(服务管理)和结果性指标(服务水平)有所增加。其优势在于指标容易量化、可操作性较强；缺点则是难以科学完整地评估养老机构服务质量，缺少对于服务对象实际服务感受的评估(表 1)。

我国香港、台湾地区不仅有完整的评价指标体系，还有较为完善的质量等级评估管理制度^[10]。国内其他省市学者对养老机构质量评价研究起步较晚，且以定性为主，集中在现状调查、影响因素分析以及对策研究。研究视角多倾向入住老年人，评价其所在机构的结果性服务质量，但缺乏对结构性和过程性指标的系统评价。如董敏^[11]比较了机构内老年人和工作人员对服务质量内涵的理解；仇琰等^[12]针对宁波市非营利性养老机构开展服务现状调查；厉飞芹^[13]对杭州市8家民营机构进行现况调研，分析服务质量的影响因素；唐笑梦^[14]和李娟^[15]分别采用Gronroos模型和SERVQUAL量表调查老年人对养老机构的服务质量满意度。此外，养老机构服务质量等级管理机制的研究较少，主要围绕养老机构综合评价开展了相关探索，如郭红艳等^[16]采用德尔菲法确立了46项三级指标，并对北京市59所养老机构开展综合评价。

(2) 国外：本文对国外的养老机构质量评价指标进行了梳理与汇总(表 2)，相较而言，它们在养老机构服务质量立法或标准、质量评价等方面起步较早，发展建设都较为健全，已建立了较为完善的养老机构质量评价指标体系。如美国在1991年发布了第一版最小限数集(Minimum Data Set，MDS)质量评价体系^[17]，现行的第三版MDS相继增加了关于情绪、精神、疼痛等方面的老年人访谈内容，并对保健服务、机构环境和居住氛围等方面进行细化，重点关注过程性和结果性指标^[18]。日本养老机构质量评价指标体系由三方面组成，其中，机构自评方面侧重于养老机构提供服务的过程，老年人评价方面侧重于老年人的服务体验和实际感知，第三方评价则涵盖了自身设置、服务提供过程、老年人体验等内容^[19-20]。荷兰对老年人的个性化服务提出较高要求，强调医护人员的可及性。澳大利亚养老机构评价指标体系包括组织管理、健康和人员服务、居住生活方式、实际环境和安全系统4个方面共计44项指标^[21]。

在发达国家，养老机构服务质量评价主要依靠3种评估模式来完成：事后总结性评估的泰勒模式、为了解目的如何达到而揭示成功或失败背后的原因的萨奇曼评估模式和从服务对象的实际感受与看法为着眼点进行人性化的科学评估的罗伯史德模式^[22]。当前，罗伯史德模式越来越受到普遍认可与采纳，其评价标准一般由服务内容、运营管理、环境与设施设备、权益保障等方面构成，涵盖较为全面的结构性、过程性和结果性指标。如在硬件环境方面，充分体现其人文理念，美国的观察性养老院服务质量指标工具(OIQ)考察重点机构环境是否有家庭氛围，包括根据老年人习惯摆放家具物品、养宠物及植物、有会客空间等^[23]；日本、荷兰、澳大利亚注重老年人隐私、自主权和行动自由，如在公共空间设置私人空间等。与国内现有评价标准最大不同在于其评估理念重点在于“以老年人为中心”而非“以机构为中心”，多强调对老年人的尊重、有效沟通，及其身心权益保障等，注重人文关怀，这些都是国内的评价标准尚欠缺之处。

2.评估管理机制：养老机构服务质量评估管理制度是由不同管理机制有机连接组合而成，其中，评估方式大多分为3种，分别是机构自评、政府评估以及第三方评估。美国政府投入大量经费和资源用于每年的养老机构检查工作，以计算机信息系统为平台的MDS评估，将长期护理机构老年人的综合状况整合为国家数据库^[24]，评估结果公布于官方网站，方便政府全面了解机构发展状况，此外，更注重顾客的满意度，定期调查老年人的服务满意度^[23]。澳大利亚通过机构自评和主管单位审查的方式进行养老机构评估，多样化专业评估团队是其主要特色；日本则是在机构自评基础上，向政府所在地评估委员会提出申请，对养老机构进行实地评估、二轮评估和结果公示。中国香港地区社会福利署依照法律对养老机构进行质量评估，对评审员的资质要求较高，设立专门的训练课程及进阶课程^[23]；中国台湾地区是由政府组织对养老机构进行例行评估，评估流程包括预备会议、介绍受评机构及评鉴委员、受评机构简报、实地评估及书面资料查阅、评鉴小组讨论和综合座谈，评估结果依次划分为五等级并公布于官网^[10]；中国其他省市的质量评价流程较为相似，北京市评价工作由政府和行业专家开展，青岛市和福建省则由养老机构等级评审委员会实施，评估流程基本包括提交申请，评定审核，等级划分，结果公示^{[11, 25-27]}。天津市较为特殊，评审工作是主管部门委托专业机构、行业协会或第三方机构进行的，评估流程更为完备^[28]。见表 3。

本研究发现，国外对于养老机构服务质量评估管理主要涉及监管单位、评估组织与人员、评估流程、结果公示等多方面，政府将强制性审查监管与结果公示相结合，第三方专业化的评估团队保证其公平性与可靠性，评估结果的公开不仅利于机构持续改进服务质量，也为养老市场化竞争机制提供保证。反观大陆地区的养老机构服务质量评估管理，仍以机构自主申报为主，监管单位不明确，评估团队不完善，第三方评估机制尚未建立，结果公示仅限机构内部，缺乏社会监督，阻碍了养老市场的公平、可持续发展。

三、小结

我国养老机构服务质量评价起步较晚，现有针对养老机构服务质量的评价指标体系的构成较为片面，且尚无统一标准化规范。实践中各省市主要以结构和过程性指标为主进行质量评价，尽管这便于进行统一地范式评价，却忽略了老年人对于服务品质的直观感受与效果反馈，且现有的评价指标缺乏分类标准，“一刀切”的评价指标难以符合当前养老机构发展参差不齐的现状；此外，现有研究中学者优先选择结果性指标对养老机构进行质量评价，评价标准中缺乏对结构和过程性指标的考量。同时，我国养老机构服务质量评估管理制度也正处于初步探索阶段，缺乏国家层面强制性的统一监管，评估机制不透明，缺少多学科交叉的第三方评估等。因此，为更好地反映养老机构服务质量的特性，全面、公平、准确地评价养老机构服务质量，我们应①立足于大陆地区目前的养老服务质量评价指标体系，充分吸收借鉴国外发展经验，以质量评价三维理论为基础，从养老机构的组织管理、服务资源、服务内容以及服务绩效4个方面，构建适合国情的养老机构服务质量评价指标体系；②建立完善的养老机构服务质量评估管理制度，重点涵盖评估的原则、监管单位、主客体、等级划分、奖惩机制等；③建立由政府监管的第三方评估制度，通过政府购买等方式引入专业机构评估，在减轻政府部门工作压力的同时，提高评定工作的专业性和科学性。

利益冲突 无