甲型肝炎(甲肝)和戊型肝炎(戊肝)为全球广泛分布的肠道传染病，主要经粪-口途径传播，通常为急性感染且可自愈；但甲肝感染后可终身免疫^[1]，戊肝为人畜共患疾病且可重复感染^[2]。戊肝病死率高于甲肝，尤其在孕晚期病死率高达30.00%^[2]。2008年甲肝疫苗纳入免疫规划，随着儿童甲肝疫苗的普遍接种，中国甲肝报告发病率显著下降^[3]。2011年12月戊肝疫苗上市作为二类疫苗使用，按照0、1、6月间隔接种，≥16岁易感人群可自愿、自费接种。因此，预防接种阶段分为2004—2007、2008—2011和2012—2015年3个阶段，分别代表甲肝疫苗纳入扩大国家免疫规划前4年、纳入扩大国家免疫规划后第一个4年和第二个4年以及戊肝疫苗上市后的4年。尽管甲肝和戊肝具有诸多不同特征，但其对应的预防控制措施基本一致。本研究通过比较甲肝和戊肝在不同预防接种时代的流行病学特征，并结合疫苗使用情况，为优化戊肝疫苗使用建议提供参考。

1.资料：来源于2004—2015年中国疾病预防控制信息系统监测数据库，该系统覆盖全国31个省份。纳入标准：发病日期为2004年1月1日至2015年12月31日，传染病报告卡审核状态为“已终审卡”，病例分类为“实验室诊断病例”和“临床诊断病例”，疾病名称为“甲型肝炎”或“戊型肝炎”。人口学资料来源于国家统计局统计年鉴。疫苗批签发数据来源于2004—2015年中国食品药品检定研究院生物制品批签发网站。甲肝疫苗接种率来源于2014年全国乙型肝炎血清流行病学调查数据库。本研究经中国CDC内部审核，严格遵守信息保密原则，删除个人信息以保护个人隐私。

报告发病率＝(当年某病报告发病数/人口数)×1/10万。将年龄划分为0~、20~、30~和≥40岁组，地区划分为东、中、西部省份，比较不同阶段、不同年龄段及不同地区的甲肝、戊肝报告发病率的差异，同时比较3个阶段每月的报告发病数。东部地区包括北京市、天津市、辽宁省、山东省、江苏省、上海市、浙江省、福建省和广东省，中部地区包括河北省、黑龙江省、吉林省、河南省、山西省、湖北省、湖南省、江西省、安徽省和海南省，西部地区包括内蒙古自治区、广西壮族自治区、重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区和新疆维吾尔自治区。

2.质量控制：2009年以前，甲肝诊断依据《甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 17010-1997》，戊肝依据《戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 17011-1997》；2009年后甲肝依据《甲型病毒性肝炎诊断标准WS 298-2008》，戊肝依据《戊型病毒性肝炎诊断标准WS 301-2008》；均根据症状、体征、实验室检测结果进行诊断。通过“中国疾病预防控制信息系统”网络报告后，由县级CDC工作人员进行病例审核，删除重复报告、错误报告的病例。

3.统计学分析：采用Excel 2010软件进行数据整理和汇总，采用SPSS 22.0软件分析数据。通过时间序列分析，从人群水平收集、分析数据，以评价人群健康状况的动态变化；采用线性回归对各年份报告发病率进行趋势性分析，接种率与报告发病率相关关系也进行线性回归分析，率的比较采用χ²检验。检验水准α＝0.05，双侧检验。

1.流行强度：2004—2015年，中国报告甲肝和戊肝病例各574 697例和272 583例，平均报告发病率分别为3.62/10万和1.71/10万。甲肝报告发病率呈逐渐下降趋势(t＝-12.15，P＜0.001)，报告发病率由2004年的7.34/10万下降至2015年的1.66/10万；戊肝报告发病率呈逐渐升高趋势(t＝6.63，P＜0.001)，报告发病率由2004年的1.27/10万上升至2011年的2.18/10万，2012—2015年报告发病率在2.00/10万上下波动。见图 1。

图 1 2004—2015年中国甲型肝炎和戊型肝炎报告发病数及报告发病率

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2.时间特征：2004—2007、2008—2011、2012—2015年，甲肝月均报告发病6 515(4 397~9 052)、3 471(2 016~5 824)、1 986(1 396~2 644)例，戊肝月均报告发病1 491(931~2 768)、1 910(977~4 178)例、2 277(1 723~3 628)例。

2008年后甲肝月均报告发病数下降明显，全距逐渐缩小，无发病高峰。戊肝月均报告发病数上升显著，1—3月报告发病数占总报告病例数的33.44%，其中3月出现发病峰值且持续出现。见图 2。

图 2 2004—2015年中国甲肝、戊肝分月报告发病数

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3.空间特征：2004—2007、2008—2011和2012—2015年，中国甲肝报告发病率由6.09/10万下降至3.17/10万和1.76/10万，东、中、西部地区在3个阶段均下降明显，但西部(3.46/10万)仍明显高于东部(1.13/10万)和中部(1.14/10万)(χ²＝32 630，P＜0.01)。戊肝报告发病率由1.39/10万上升至1.74/10万和2.02/10万，中、西部地区分别上升68.93%和243.48%，东部地区报告发病率较平稳(2.66/10万)，但仍高于中部(1.74/10万)和西部(1.58/10万)(χ²＝6 009，P＜0.01)。见表 1。

表 1 2004—2015年中国甲型肝炎、戊型肝炎报告发病数及报告发病率

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4.人群特征：0~19岁人群中，甲肝报告发病率持续下降，由最高时的9.40/10万(2007年)下降至最低时的1.47/10万(2015年)，下降84.36%；戊肝报告发病率维持在0.10/10万左右。20~29岁人群中，甲肝报告发病率2015年较2004年下降82.65%；戊肝由2004年的0.58/10万上升为2011年的1.04/10万。30~39岁人群中，甲肝报告发病率2015年较2004年下降75.54%；戊肝由2004年的1.09/10万上升为2011年的1.81/10万。≥40岁人群中，2015年较2004年甲肝报告发病率下降71.37%；戊肝报告发病率由2.84/10万上升为3.89/10万(2011年)，2012—2015年报告发病率维持在3.50/10万以上。见图 3。

图 3 2004—2015年中国甲肝、戊肝分年龄报告发病率

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5.疫苗批签发及使用情况：2004—2015年，甲肝疫苗共批签发31 332.54万剂次，年均批签发2 611.05万(1 888.90万~3 675.65万)剂次；2012—2015年，戊肝疫苗共批签发57.69万剂次，年均批签发14.42万(5.36万~28.49万)剂次。2004—2012年出生人群的甲肝疫苗接种率，由62.05%提高到93.54%；接种率与≤10岁人群甲肝报告发病率呈负相关，差异有统计学意义(F＝10.69，χ²＜0.05)。见图 4。

图 4 2004—2012年中国甲肝报告发病率与甲肝疫苗接种率的散点图

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中国甲肝呈现报告发病率逐渐下降趋势，但2004—2011年戊肝报告发病持续升高，与杭州市发病趋势一致^[4]。戊肝报告发病率可能是真实的升高，由于戊肝是人畜共患病，可由被感染的猪等哺乳动物传染给人类，已有多个因食用被污染的香肠等猪肉制品导致的发病报道^[5-6]。另外，也可能与我国中、西部地区监测水平的提高、诊断试剂的普及^[7]和戊肝病毒变异^[8]等因素有关；我国各级各类医疗卫生机构为责任报告单位，对病毒性肝炎进行计算机网络的实时报告与管理，甲肝、戊肝作为乙类传染病，均需在诊断后24 h内进行报告，但甲肝更易发生暴发，社会关注度更高，医务人员对戊肝认识较晚，戊肝诊断、报告被低估。此外，诊断标准的变化对报告发病也产生较大影响，甲肝新的诊断标准更重视流行病学史，延长了流行病学暴露时间，有利于发现更多的病例；戊肝新的诊断标准将IgG作为新发病例的诊断指标，特异性较差，会将既往感染者作为病例进行诊断，增加了假阳性率；同时，新标准更注重临床表现，但戊肝隐性感染比例很高，可能漏掉很多症状较轻或无症状的感染者^[9]。

此外，甲肝东、中、西部地区报告发病率均下降明显，提示预防接种使甲肝分布的进一步降低，但西部地区报告发病率仍明显高于东、中部地区^[10]，且低年龄组报告发病率仍较高^[3]，提示应进一步加强预防接种工作，减少疫苗针对人群的发病风险。戊肝中、西部地区报告发病率上升明显，东部地区较为平稳，提示全国戊肝发病的上升主要归因于中、西部地区报告发病的上升，有待进一步了解中、西部地区的诊断、报告现状及变化；中、西部报告发病率仍低于东部地区，可能与东部地区接触海产品等有关^[11]；东部地区发病较为平稳，与上海市研究一致(略下降)^[12]，提示除社会经济发展、卫生环境改善等措施之外，应开展戊肝预防接种进一步降低发病。

甲肝疫苗上市前，我国儿童感染率已达较高水平(＞70%)^[13]，发病人群主要为儿童；随着环境卫生的改善使得人群自然感染概率降低，以及甲肝疫苗大量使用，儿童报告发病率下降显著。戊肝在儿童中感染率较低，发病人群主要为成年人^[2]，因此呈现0~19岁人群持续低发，≥20岁人群报告发病率呈逐渐上升特征；年龄越高、报告发病率越高，与人群抗体水平随年龄升高一致^{[12, 14]}。

甲肝和戊肝疫苗免疫效果良好^[15-16]，预防接种可有效降低相应肝炎病毒对人群的危害。通过维持高水平的接种率^[17]，甲肝月均报告发病数下降明显，多数月份低于戊肝，月均报告发病数波动缩小；相反，戊肝疫苗因覆盖人群较少，月均报告发病数波动增大，每年3月出现发病高峰，季节性进一步增强^{[7, 18]}，提示甲肝疫苗大范围预防接种效果显著。中国实行疫苗批签发管理制度，每批疫苗上市时都要进行强制性检验、审核，检验合格方可上市。甲肝疫苗批签发量远大于每年出生人口数，接种率处于较高水平，使疫苗覆盖人群及其他年龄人群报告发病率大幅下降^[3]；各年龄组人群甲肝报告发病率持续下降(尤其0~19岁人群下降84.36%)，提示疫苗具有群体免疫作用，这与国内外研究结果一致^{[4, 19-21]}。戊肝疫苗年均批签发量仅为14.42万剂次，使用量远低于甲肝疫苗使用量，覆盖人群较少(全程接种需3剂次)；且戊肝疫苗针对人群(≥16岁)报告发病率未见下降，提示当前戊肝疫苗覆盖人群少，可能对发病影响较小，有必要提高人群接种率以降低发病风险^[11]。

甲肝和戊肝均为肠道传染病，可采取相同的公共卫生手段进行预防。但戊肝疫苗使用及效果尚未得到有效评价，有待进一步了解当前戊肝疫苗在人群中的使用情况，以评价疫苗使用对人群发病的影响；报告发病数据来源于被动监测系统，受疾病就诊、诊断、报告的影响较大，可能低估中、西部地区戊肝报告发病率，有必要进一步加强中、西部地区疾病监测质量；甲肝疫苗在2008年以前已大量使用^[17]，2004年后的数据可能无法代表甲肝疫苗刚上市时的流行特征，但因无法获得1992年(疫苗上市后)分年龄的报告发病数据，因此可能高估甲肝疫苗防控效果；此外，甲肝疫苗已具有终生的保护作用^[1]，戊肝疫苗长期保护效果有待进一步得到证实。

综上所述，中国2004—2015年不同预防接种阶段甲肝发病快速下降，甲肝流行状况基本被控制；戊肝疫苗虽已上市，但自费接种政策对戊肝流行的影响较小，戊肝发病仍在上升，需推动戊肝疫苗在人群中的使用。