中华流行病学杂志  2018, Vol. 39 Issue (10): 1351-1355   PDF    
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2018.10.012
中华医学会主办。
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孙校金, 王富珍, 郑徽, 缪宁, 王华庆, 尹遵栋, 张国民.
Sun Xiaojin, Wang Fuzhen, Zheng Hui, Miao Ning, Wang Huaqing, Yin Zundong, Zhang Guomin.
中国2004-2015年不同预防接种阶段甲型肝炎和戊型肝炎流行病学特征比较
Epidemiological characteristics of hepatitis A and hepatitis E in different periods of vaccination in China, 2004-2015
中华流行病学杂志, 2018, 39(10): 1351-1355
Chinese Journal of Epidemiology, 2018, 39(10): 1351-1355
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2018.10.012

文章历史

收稿日期: 2018-03-27
中国2004-2015年不同预防接种阶段甲型肝炎和戊型肝炎流行病学特征比较
孙校金, 王富珍, 郑徽, 缪宁, 王华庆, 尹遵栋, 张国民     
100050 北京, 中国疾病预防控制中心免疫规划中心
摘要: 目的 比较甲型肝炎(甲肝)和戊型肝炎(戊肝)在不同预防接种阶段的流行病学特征,并结合疫苗使用情况,为优化戊肝疫苗使用建议提供参考。方法 将2004-2015年分为2004-2007、2008-2011和2012-2015年3个阶段,年龄划分为0~、20~、30~和≥ 40岁组,比较不同时段、不同年龄组报告发病率的差异;同时描述疫苗批签发及甲肝疫苗使用情况。结果 2004-2015年,中国甲肝报告发病率呈逐渐下降趋势(t=-12.15,P<0.001),戊肝报告发病率呈逐渐升高趋势(t=6.63,P<0.001)。甲肝和戊肝月均报告发病数分别由2004-2007年的6 515、1 491例变化为2012-2015年的1 986、2 277例,戊肝每年3月出现发病峰值且持续出现。东、中、西部地区甲肝报告发病率均下降明显,但西部(3.46/10万)仍明显高于东部(1.13/10万)和中部(1.14/10万)(χ2=32 630,P<0.01);中、西部地区戊肝上升明显,东部地区较为平稳(2.66/10万),但仍高于中部(1.74/10万)和西部(1.58/10万)(χ2=6 009,P<0.01)。甲肝0~19岁人群下降84.36%;戊肝≥ 20岁人群报告发病率逐渐上升,且年龄越高、报告发病率越高。甲肝疫苗接种率由62.05%提高到93.54%,接种率与甲肝报告发病率呈负相关(F=10.69,χ2<0.05)。结论 2004-2015年中国甲肝发病快速下降,戊肝发病仍在上升,应推动戊肝疫苗在人群中的使用。
关键词: 甲型肝炎     戊型肝炎     预防接种     流行病学特征    
Epidemiological characteristics of hepatitis A and hepatitis E in different periods of vaccination in China, 2004-2015
Sun Xiaojin, Wang Fuzhen, Zheng Hui, Miao Ning, Wang Huaqing, Yin Zundong, Zhang Guomin     
National Immunization Program, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China
Corresponding author: Zhang Guomin, Email: zhanggm@chinacdc.cn
Fund program: System Operating for Public Health and Emergency Response of Chinese Center for Disease Control and Prevention (131031001000150001)
Abstract: Objective Through analyzing the epidemiological characteristics of hepatitis A and E and the situation of vaccination, to promote the recommendation profile on Hepatitis E vaccination program, in China. Methods Three phases of time span were divided as 2004-2007, 2008-2011 and 2012-2015, with age groups divided as < 20, 20-29, 30-39 and ≥ 40. Incidence rates in both different phases and age groups were compared. Numbers of Hepatitis A and E vaccines released and used, were described. Results Between 2004 and 2015, a declining trend in the reported incidence of hepatitis A (t=-12.15, P < 0.001), but an increasing trend in hepatitis E (t=6.63, P < 0.001) were noticed. The mean number of hepatitis A cases declined from 6 515 to 1 986 between 2004 and 2007 while the number of hepatitis E cases increased from 1 491 to 2 277 between 2012 and 2015. The peaks of hepatitis E appeared persistent annually, in March. The incidence of hepatitis A declined in three regions, with the western region (3.46/100 000) much higher than the eastern (1.13/100 000) or central regions (1.14/100 000) (χ2=32 630, P < 0.01). The incidence of hepatitis E increased both in the central (1.74/100 000) and western regions (1.58/100 000), but more in the eastern region (2.66/100 000) (χ2=6 009, P < 0.01). Incidence of hepatitis A declined in all age groups and declined by 84.36% among the 0-19 group. However, the incidence of hepatitis E showed an increasing trend among the ≥ 20 group. Incidence rates appeared higher in the older age groups. The coverage of hepatitis A vaccine increased from 62.05% to 93.54%, but with a negative association seen between the coverage of Hepatitis A vaccine and the incidence (F=10.69, χ2 < 0.05). Conclusion The incidence of Hepatitis A declined sharply in China while hepatitis E was still increasing from 2004 to 2015, calling for the expansion on the coverage of Hepatitis E vaccine in the whole population.
Key words: Hepatitis A     Hepatitis E     Vaccination     Epidemiological characteristics    

甲型肝炎(甲肝)和戊型肝炎(戊肝)为全球广泛分布的肠道传染病,主要经粪-口途径传播,通常为急性感染且可自愈;但甲肝感染后可终身免疫[1],戊肝为人畜共患疾病且可重复感染[2]。戊肝病死率高于甲肝,尤其在孕晚期病死率高达30.00%[2]。2008年甲肝疫苗纳入免疫规划,随着儿童甲肝疫苗的普遍接种,中国甲肝报告发病率显著下降[3]。2011年12月戊肝疫苗上市作为二类疫苗使用,按照0、1、6月间隔接种,≥16岁易感人群可自愿、自费接种。因此,预防接种阶段分为2004—2007、2008—2011和2012—2015年3个阶段,分别代表甲肝疫苗纳入扩大国家免疫规划前4年、纳入扩大国家免疫规划后第一个4年和第二个4年以及戊肝疫苗上市后的4年。尽管甲肝和戊肝具有诸多不同特征,但其对应的预防控制措施基本一致。本研究通过比较甲肝和戊肝在不同预防接种时代的流行病学特征,并结合疫苗使用情况,为优化戊肝疫苗使用建议提供参考。

资料与方法

1.资料:来源于2004—2015年中国疾病预防控制信息系统监测数据库,该系统覆盖全国31个省份。纳入标准:发病日期为2004年1月1日至2015年12月31日,传染病报告卡审核状态为“已终审卡”,病例分类为“实验室诊断病例”和“临床诊断病例”,疾病名称为“甲型肝炎”或“戊型肝炎”。人口学资料来源于国家统计局统计年鉴。疫苗批签发数据来源于2004—2015年中国食品药品检定研究院生物制品批签发网站。甲肝疫苗接种率来源于2014年全国乙型肝炎血清流行病学调查数据库。本研究经中国CDC内部审核,严格遵守信息保密原则,删除个人信息以保护个人隐私。

报告发病率=(当年某病报告发病数/人口数)×1/10万。将年龄划分为0~、20~、30~和≥40岁组,地区划分为东、中、西部省份,比较不同阶段、不同年龄段及不同地区的甲肝、戊肝报告发病率的差异,同时比较3个阶段每月的报告发病数。东部地区包括北京市、天津市、辽宁省、山东省、江苏省、上海市、浙江省、福建省和广东省,中部地区包括河北省、黑龙江省、吉林省、河南省、山西省、湖北省、湖南省、江西省、安徽省和海南省,西部地区包括内蒙古自治区、广西壮族自治区、重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区和新疆维吾尔自治区。

2.质量控制:2009年以前,甲肝诊断依据《甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 17010-1997》,戊肝依据《戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 17011-1997》;2009年后甲肝依据《甲型病毒性肝炎诊断标准WS 298-2008》,戊肝依据《戊型病毒性肝炎诊断标准WS 301-2008》;均根据症状、体征、实验室检测结果进行诊断。通过“中国疾病预防控制信息系统”网络报告后,由县级CDC工作人员进行病例审核,删除重复报告、错误报告的病例。

3.统计学分析:采用Excel 2010软件进行数据整理和汇总,采用SPSS 22.0软件分析数据。通过时间序列分析,从人群水平收集、分析数据,以评价人群健康状况的动态变化;采用线性回归对各年份报告发病率进行趋势性分析,接种率与报告发病率相关关系也进行线性回归分析,率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05,双侧检验。

结果

1.流行强度:2004—2015年,中国报告甲肝和戊肝病例各574 697例和272 583例,平均报告发病率分别为3.62/10万和1.71/10万。甲肝报告发病率呈逐渐下降趋势(t=-12.15,P<0.001),报告发病率由2004年的7.34/10万下降至2015年的1.66/10万;戊肝报告发病率呈逐渐升高趋势(t=6.63,P<0.001),报告发病率由2004年的1.27/10万上升至2011年的2.18/10万,2012—2015年报告发病率在2.00/10万上下波动。见图 1

图 1 2004—2015年中国甲型肝炎和戊型肝炎报告发病数及报告发病率

2.时间特征:2004—2007、2008—2011、2012—2015年,甲肝月均报告发病6 515(4 397~9 052)、3 471(2 016~5 824)、1 986(1 396~2 644)例,戊肝月均报告发病1 491(931~2 768)、1 910(977~4 178)例、2 277(1 723~3 628)例。

2008年后甲肝月均报告发病数下降明显,全距逐渐缩小,无发病高峰。戊肝月均报告发病数上升显著,1—3月报告发病数占总报告病例数的33.44%,其中3月出现发病峰值且持续出现。见图 2

图 2 2004—2015年中国甲肝、戊肝分月报告发病数

3.空间特征:2004—2007、2008—2011和2012—2015年,中国甲肝报告发病率由6.09/10万下降至3.17/10万和1.76/10万,东、中、西部地区在3个阶段均下降明显,但西部(3.46/10万)仍明显高于东部(1.13/10万)和中部(1.14/10万)(χ2=32 630,P<0.01)。戊肝报告发病率由1.39/10万上升至1.74/10万和2.02/10万,中、西部地区分别上升68.93%和243.48%,东部地区报告发病率较平稳(2.66/10万),但仍高于中部(1.74/10万)和西部(1.58/10万)(χ2=6 009,P<0.01)。见表 1

表 1 2004—2015年中国甲型肝炎、戊型肝炎报告发病数及报告发病率

4.人群特征:0~19岁人群中,甲肝报告发病率持续下降,由最高时的9.40/10万(2007年)下降至最低时的1.47/10万(2015年),下降84.36%;戊肝报告发病率维持在0.10/10万左右。20~29岁人群中,甲肝报告发病率2015年较2004年下降82.65%;戊肝由2004年的0.58/10万上升为2011年的1.04/10万。30~39岁人群中,甲肝报告发病率2015年较2004年下降75.54%;戊肝由2004年的1.09/10万上升为2011年的1.81/10万。≥40岁人群中,2015年较2004年甲肝报告发病率下降71.37%;戊肝报告发病率由2.84/10万上升为3.89/10万(2011年),2012—2015年报告发病率维持在3.50/10万以上。见图 3

图 3 2004—2015年中国甲肝、戊肝分年龄报告发病率

5.疫苗批签发及使用情况:2004—2015年,甲肝疫苗共批签发31 332.54万剂次,年均批签发2 611.05万(1 888.90万~3 675.65万)剂次;2012—2015年,戊肝疫苗共批签发57.69万剂次,年均批签发14.42万(5.36万~28.49万)剂次。2004—2012年出生人群的甲肝疫苗接种率,由62.05%提高到93.54%;接种率与≤10岁人群甲肝报告发病率呈负相关,差异有统计学意义(F=10.69,χ2<0.05)。见图 4

图 4 2004—2012年中国甲肝报告发病率与甲肝疫苗接种率的散点图
讨论

中国甲肝呈现报告发病率逐渐下降趋势,但2004—2011年戊肝报告发病持续升高,与杭州市发病趋势一致[4]。戊肝报告发病率可能是真实的升高,由于戊肝是人畜共患病,可由被感染的猪等哺乳动物传染给人类,已有多个因食用被污染的香肠等猪肉制品导致的发病报道[5-6]。另外,也可能与我国中、西部地区监测水平的提高、诊断试剂的普及[7]和戊肝病毒变异[8]等因素有关;我国各级各类医疗卫生机构为责任报告单位,对病毒性肝炎进行计算机网络的实时报告与管理,甲肝、戊肝作为乙类传染病,均需在诊断后24 h内进行报告,但甲肝更易发生暴发,社会关注度更高,医务人员对戊肝认识较晚,戊肝诊断、报告被低估。此外,诊断标准的变化对报告发病也产生较大影响,甲肝新的诊断标准更重视流行病学史,延长了流行病学暴露时间,有利于发现更多的病例;戊肝新的诊断标准将IgG作为新发病例的诊断指标,特异性较差,会将既往感染者作为病例进行诊断,增加了假阳性率;同时,新标准更注重临床表现,但戊肝隐性感染比例很高,可能漏掉很多症状较轻或无症状的感染者[9]

此外,甲肝东、中、西部地区报告发病率均下降明显,提示预防接种使甲肝分布的进一步降低,但西部地区报告发病率仍明显高于东、中部地区[10],且低年龄组报告发病率仍较高[3],提示应进一步加强预防接种工作,减少疫苗针对人群的发病风险。戊肝中、西部地区报告发病率上升明显,东部地区较为平稳,提示全国戊肝发病的上升主要归因于中、西部地区报告发病的上升,有待进一步了解中、西部地区的诊断、报告现状及变化;中、西部报告发病率仍低于东部地区,可能与东部地区接触海产品等有关[11];东部地区发病较为平稳,与上海市研究一致(略下降)[12],提示除社会经济发展、卫生环境改善等措施之外,应开展戊肝预防接种进一步降低发病。

甲肝疫苗上市前,我国儿童感染率已达较高水平(>70%)[13],发病人群主要为儿童;随着环境卫生的改善使得人群自然感染概率降低,以及甲肝疫苗大量使用,儿童报告发病率下降显著。戊肝在儿童中感染率较低,发病人群主要为成年人[2],因此呈现0~19岁人群持续低发,≥20岁人群报告发病率呈逐渐上升特征;年龄越高、报告发病率越高,与人群抗体水平随年龄升高一致[12, 14]

甲肝和戊肝疫苗免疫效果良好[15-16],预防接种可有效降低相应肝炎病毒对人群的危害。通过维持高水平的接种率[17],甲肝月均报告发病数下降明显,多数月份低于戊肝,月均报告发病数波动缩小;相反,戊肝疫苗因覆盖人群较少,月均报告发病数波动增大,每年3月出现发病高峰,季节性进一步增强[7, 18],提示甲肝疫苗大范围预防接种效果显著。中国实行疫苗批签发管理制度,每批疫苗上市时都要进行强制性检验、审核,检验合格方可上市。甲肝疫苗批签发量远大于每年出生人口数,接种率处于较高水平,使疫苗覆盖人群及其他年龄人群报告发病率大幅下降[3];各年龄组人群甲肝报告发病率持续下降(尤其0~19岁人群下降84.36%),提示疫苗具有群体免疫作用,这与国内外研究结果一致[4, 19-21]。戊肝疫苗年均批签发量仅为14.42万剂次,使用量远低于甲肝疫苗使用量,覆盖人群较少(全程接种需3剂次);且戊肝疫苗针对人群(≥16岁)报告发病率未见下降,提示当前戊肝疫苗覆盖人群少,可能对发病影响较小,有必要提高人群接种率以降低发病风险[11]

甲肝和戊肝均为肠道传染病,可采取相同的公共卫生手段进行预防。但戊肝疫苗使用及效果尚未得到有效评价,有待进一步了解当前戊肝疫苗在人群中的使用情况,以评价疫苗使用对人群发病的影响;报告发病数据来源于被动监测系统,受疾病就诊、诊断、报告的影响较大,可能低估中、西部地区戊肝报告发病率,有必要进一步加强中、西部地区疾病监测质量;甲肝疫苗在2008年以前已大量使用[17],2004年后的数据可能无法代表甲肝疫苗刚上市时的流行特征,但因无法获得1992年(疫苗上市后)分年龄的报告发病数据,因此可能高估甲肝疫苗防控效果;此外,甲肝疫苗已具有终生的保护作用[1],戊肝疫苗长期保护效果有待进一步得到证实。

综上所述,中国2004—2015年不同预防接种阶段甲肝发病快速下降,甲肝流行状况基本被控制;戊肝疫苗虽已上市,但自费接种政策对戊肝流行的影响较小,戊肝发病仍在上升,需推动戊肝疫苗在人群中的使用。


利益冲突:
参考文献
[1]
World Health Organization. Position paper on hepatitis A vaccines-June 2012[J]. Wkly Epidemiol Rec, 2012, 87(28/29): 261-276.
[2]
World Health Organization. Hepatitis E vaccine:WHO position paper, May 2015-Recommendations[J]. Vaccine, 2016, 34(3): 304-305. DOI:10.1016/j.vaccine.2015.07.056
[3]
Sun XJ, Wang FZ, Zheng H, et al. The impact of expanded program on immunization with live attenuated and inactivated Hepatitis A vaccines in China, 2004-2016[J]. Vaccine, 2018, 36(10): 1279-1284. DOI:10.1016/j.vaccine.2018.01.043
[4]
车鑫仁, 孙昼, 许二萍, 等. 杭州市2004-2013年甲型和戊型肝炎流行病学特征分析[J]. 中华流行病学杂志, 2015, 36(4): 409-410.
Che XR, Sun Z, Xu EP, et al. Epidemiological characteristics of hepatitis A and E in Hangzhou, 2004-2013[J]. Chin J Epidemiol, 2015, 36(4): 409-410. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.04.025
[5]
Giannini P, Jermini M, Leggeri L, et al. Detection of hepatitis E virus RNA in raw cured sausages and raw cured sausages containing pig liver at retail stores in Switzerland[J]. J Food Prot, 2018, 81(1): 43-45. DOI:10.4315/0362-028X.JFP-17-270
[6]
Said B, Usdin M, Warburton F, et al. Pork products associated with human infection caused by an emerging phylotype of hepatitis E virus in England and Wales[J]. Epidemiol Infect, 2017, 145(12): 2417-2423. DOI:10.1017/S0950268817001388
[7]
张倩, 唐光鹏, 刘慧慧, 等. 贵州省戊型肝炎报告病例增加原因的调查[J]. 中华流行病学杂志, 2015, 36(3): 228-231.
Zhang Q, Tang GP, Liu HH, et al. Investigation on the causes of increased hepatitis E cases reported in Guizhou province[J]. Chin J Epidemiol, 2015, 36(3): 228-231. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.03.008
[8]
Ijaz S, Said B, Boxall E, et al. Indigenous hepatitis E in England and wales from 2003 to 2012:evidence of an emerging novel phylotype of viruses[J]. J Infect Dis, 2014, 209(8): 1212-1218. DOI:10.1093/infdis/jit652
[9]
缪梓萍, 陈恩富. 关于戊型病毒性肝炎诊断标准(WS 301-2008)商榷[J]. 中国农村卫生事业管理, 2016, 36(12): 1577-1580.
Miao ZP, Chen EF. Deliberation on the diagnostic criteria for Hepatitis EWS301-2008[J]. Chin Rural Health Ser Administrat, 2016, 36(12): 1577-1580.
[10]
孙校金, 王富珍, 郑徽, 等. 2004-2015年中国甲型病毒性肝炎流行病学特征分析[J]. 中华预防医学杂志, 2017, 51(12): 1091-1096.
Sun XJ, Wang FZ, Zheng H, et al. Epidemiological analysis of viral hepatitis A in China, 2004-2015[J]. Chin J Prev Med, 2017, 51(12): 1091-1096. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.12.008
[11]
颜丙玉, 张丽, 吕静静, 等. 2014年山东省戊型肝炎血清流行病学研究[J]. 中华预防医学杂志, 2017, 51(7): 587-592.
Yan BY, Zhang L, Lyu JJ, et al. A sero-epidemiological study of hepatitis E among general population in Shandong Province of China in 2014[J]. Chin J Prev Med, 2017, 51(7): 587-592. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.07.003
[12]
任宏, 李燕婷, 周欣, 等. 上海市1997-2012年戊型肝炎流行特征和基因分型研究[J]. 中华流行病学杂志, 2013, 34(5): 419-423.
Ren H, Li YT, Zhou X, et al. Epidemiologic and genetic characteristics of hepatitis E virus in Shanghai, 1997-2012[J]. Chin J Epidemiol, 2013, 34(5): 419-423. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2014.02.002
[13]
戴志澄, 祁国明. 中国病毒性肝炎血清流行病学调查(上卷)[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 1996.
Dai ZC, Qi GM. Viral Hepatitis in China-Seroepidemiology Survey in Chinese Population (Part One)[M]. Beijing: Scientific and Technical Documentation Press, 1996.
[14]
Jia ZY, Yi Y, Liu JH, et al. Epidemiology of hepatitis E virus in China:results from the Third National Viral Hepatitis Prevalence Survey, 2005-2006[J]. PLoS One, 2014, 9(10): e110837. DOI:10.1371/journal.pone.0110837
[15]
Zhang J, Shih JW, Xia NS. Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine[J]. N Engl J Med, 2015, 372(23): 2265-2266. DOI:10.1056/NEJMc1504302
[16]
Zhang ZL, Zhu XJ, Shan AL, et al. Effectiveness of 10-year vaccination (2001-2010) for Hepatitis A in Tianjin, China[J]. Hum Vaccin Immunother, 2014, 10(4): 1008-1012. DOI:10.4161/hv.27775
[17]
王富珍, 郑徽, 刘建华, 等. 中国2014年2~29岁人群甲型肝炎疫苗接种率及甲型肝炎报告发病分析[J]. 中华流行病学杂志, 2016, 37(8): 1099-1104.
Wang FZ, Zheng H, Liu JH, et al. The coverage of hepatitis A vaccine among 2-29 year olds and the reporting incidence of hepatitis A in China, 2014[J]. Chin J Epidemiol, 2016, 37(8): 1099-1104. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.08.009
[18]
徐也晴, 崔富强, 张国民, 等. 中国2007-2011年甲型和戊型病毒性肝炎以及细菌性痢疾流行病学特征分析[J]. 中国疫苗和免疫, 2013, 19(6): 501-505.
Xu YQ, Cui FQ, Zhang GM, et al. Epidemiological characteristic analysis of Hepatitis A, Hepatitis E, bacillary dysentery in China, 2007-2011[J]. Chin J Vacc Immunizat, 2013, 19(6): 501-505.
[19]
Urueña A, González JE, Rearte A, et al. Single-dose universal hepatitis a immunization in one-year-old children in argentina:high prevalence of protective antibodies up to 9 Years after vaccination[J]. Pediatr Infect Dis J, 2016, 35(12): 1339-1342. DOI:10.1097/INF.0000000000001322
[20]
Murphy TV, Denniston MM, Hill HA, et al. Progress toward eliminating Hepatitis A disease in The United States[J]. MMWR Suppl, 2016, 65(1): 29-41. DOI:10.15585/mmwr.su6501a6
[21]
Levine H, Kopel E, Anis E, et al. The impact of a national routine immunisation programme initiated in 1999 on Hepatitis A incidence in Israel, 1993 to 2012[J]. Euro Surveill, 2015, 20(7): 3-10.