MSM人群是HIV感染的高危人群，普遍存在多性伴、无保护肛交、商业性性行为、药物滥用等多种危险行为^[1-2]。有报道显示，亚洲MSM人群感染HIV的风险是一般男性的18.7倍^[3]，中国MSM人群的HIV感染率近年也呈上升趋势^[4]。国内针对MSM高危行为的调查多为横断面调查，个别研究已探讨自然观察队列中MSM人群高危行为动态变化的情况，但观察时间较短，也未能评价行为干预的效果^[5]。2013-2017年，研究人员在天津市招募MSM人群，建立前瞻性开放队列并进行随访干预，随访周期为6个月。通过对比干预前后MSM行为的差异，探讨与HIV感染及高危性行为相关的干预因素是否有效，为今后针对MSM人群制定行之有效的干预策略提供科学依据。

1.研究对象：纳入标准：①年龄≥16周岁男性；②最近6个月与同性发生过口交或肛交；③在天津市居住时间≥6个月；④HIV抗体初筛结果阴性；⑤知晓并愿意参加每6个月1次的随访调查；⑥本研究通过天津市CDC涉及人的生物医学研究伦理审查委员会批准（TJCDC1602），所有调查对象需签署知情同意书。

2.研究方法：2013年4月至2017年9月，在天津市通过MSM活动场所和移动互联网招募研究对象，MSM场所主要为同性恋酒吧、同性恋浴池、同性恋会所等，移动互联网主要通过QQ、微信以及交友软件等。根据文献[6-7]，按照HIV感染率为10.0%，容许误差2.5%，估计样本量为576人。

（1）基线调查：由经过培训的调查员对研究对象进行面对面访谈，填写调查问卷整个过程≥30 min，并完成血清学检测。①采集身份识别信息：利用指纹仪和计算机完成指纹信息的录入和问卷编号。②问卷调查：收集人口学特征、相关行为、艾滋病防治知识、性病、物质滥用情况等信息。③HIV和梅毒血清学检测：工作人员现场采集研究对象5 ml静脉血。HIV初筛采用ELISA法（北京万泰生物药业有限公司），HIV初筛结果阳性者再经免疫蛋白印迹试验确证（新加坡MP生物医学亚太有限公司）。梅毒检测采用ELISA法初筛（北京万泰生物药业有限公司），结果阴性者判为阴性，初筛结果阳性的样品采用快速血浆反应素试验RPR法复验（上海科华生物工程股份有限公司），两次检测结果均呈阳性时，即可判定梅毒阳性。HIV阴性者纳入随访队列，HIV阳性者转介到艾滋病定点医院接受抗病毒治疗。

（2）随访干预：基线调查后，进行随访干预，调查员按照基线调查时约定的方式，提醒研究对象随访时间和地点，周期为每6个月1次随访。随访内容包括：①问卷调查；②HIV和梅毒血清学检测；③干预内容包括：HIV感染风险评估、HIV感染风险警示教育、性病治疗转介、合成毒品滥用的危害。采用HIV/梅毒阳转率、艾滋病知识知晓率和性病诊疗史、最近6个月是否发生无保护肛交等指标来评估干预效果。

（3）相关定义：①艾滋病知识知晓率：其计算依据《中国艾滋病防治督导与评估框架（试行）》，即艾滋病防控知识共8个问题，正确回答≥6个即为知晓。②HIV阳转密度：观察随访时间以研究对象实际贡献的人年计算，对于HIV感染状态为阴性者，为首次和末次阴性的时间间隔；对于发生HIV新发感染者，观察人年为首次和末次阴性时间间隔加上末次阴性和首次阴性时间间隔的一半，根据人年计算研究对象HIV发病密度。③梅毒阳转密度：对于观察期限内梅毒反复感染情况，仅计算第一次新发。对于梅毒感染状态为阴性者，为首次和末次阴性的时间间隔；对于发生梅毒新发感染者，观察人年为首次和末次阴性时间间隔加上末次阴性和首次阴性时间间隔的一半，根据人年计算研究对象梅毒发病密度。④无保护肛交：发生肛交时未坚持全程使用安全套。

3.统计学分析：采用SPSS 23.0软件分析。描述研究对象的人口学特征，纳入队列和未纳入队列的人员比较采用χ²检验。采用折线图展示艾滋病相关行为变化趋势。同一个体的多次随访数据之间不独立，为探讨影响MSM人群无保护肛交发生的相关因素，采用广义估计方程（generalized estimate equation，GEE）多因素回归分析。以是否发生无保护肛交作为因变量（1=无，0=有），将可能影响因素作为自变量，包括年龄组、与女性婚姻状况、户籍、在本地居住时间、文化程度、性取向、肛交方式、艾滋病知识知晓、最近6个月是否曾被诊断为性病、最近6个月是否使用过助性剂、最近6个月是否曾接受过安全套宣传、样本来源、累计干预次数。检验水准α=0.05，双侧检验。

1.一般情况：2013-2017年共招募MSM 1 822人，纳入随访队列1 007人。年龄（29.80±8.76）岁，首次同性性行为年龄（21.45±5.97）岁。其中，外省户籍、本地居住时间短、文化程度低不利于队列随访。见表 1。

表 1 2013－2017年天津市MSM队列招募研究对象情况

表选项

2.艾滋病知识知晓率和性病诊疗史：随访研究期间，参与研究的MSM每年的艾滋病知识知晓率随着宣传和干预活动很快发生改善，分别为86.4%（870/1 007）、95.7%（964/1 007）、96.4%（740/768）、97.4%（514/548）、96.2%（332/345），差异有统计学意义（χ²=122.22，P < 0.01）；而近6个月性病诊疗史整体亦呈现下降趋势，分别为6.2%（62/1 007）、7.6%（77/1 007）、7.8%（60/768）、3.1%（17/548）、3.5%（12/345），差异有统计学意义（χ²=20.48，P < 0.01）。

3.同性肛交比例和肛交安全套使用情况：研究对象最近6个月与同性肛交的比例有所增加，从基线调查的92.6%（932/1 007）升高到98.8%（337/341）（χ²=39.17，P < 0.01）。其中，与固定性伴发生肛交的比例从53.5%（499/931）上升到63.9%（218/341）（χ²=53.42，P < 0.01），与临时性伴发生肛交的比例从86.0%（801/931）上升到93.3%（318/341）（χ²=16.73，P < 0.01）。肛交发生率随累计干预次数变化情况见图 1。在安全套使用方面，研究对象最近6个月肛交安全套使用的比例整体呈先上升后下降趋势，同性性伴中肛交安全套使用的比例从45.2%（455/1 007）上升到70.6%（387/548）后又下降到59.4%（205/345）（χ²=145.44，P < 0.01），其中，固定性伴肛交安全套使用的比例从36.2%（217/600）上升到65.9%（203/308）后又下降到54.8%（107/197）（χ²=110.24，P < 0.01），临时性伴肛交安全套使用的比例从55.4%（382/689）上升到75.3%（320/425）后又下降到64.7%（176/272）（χ²=89.46，P < 0.01）；此外，调查对象助性剂的使用情况缓慢增加，从基线调查的18.3%（184/1 007）上升到27.5%（211/768）后又降至25.2%（87/345）（χ²=26.29，P < 0.01）。见图 2。

图 1 同性肛交比例随干预次数变化情况

图选项

图 2 同性肛交安全套使用率和助性剂使用率随干预次数的变化情况

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4. HIV抗体阳转和梅毒感染情况分析：研究期间，共进行了8轮随访，到随访结束时累计观察2 216.96人年，其中HIV阳转39人，阳转密度为1.76/100人年。1 007例HIV阴性者中，梅毒阴性的MSM有934人，累计随访观察时间为1 959.94人年，梅毒阳转100例，阳转密度为5.10/100人年。

5.发生无保护肛交的相关影响因素：鉴于肛交的发生比例较高，且连续干预后肛交安全套的使用出现先升后降的趋势，我们针对其进行了GEE多因素回归分析。结果显示，无保护肛交的相关影响因素包括文化程度、艾滋病知识知晓、最近6个月是否曾被诊断为性病、最近6个月是否使用过助性剂、最近6个月是否曾接受过安全套宣传、样本来源、累计干预次数。见表 2。

表 2 天津市MSM人群随访干预队列的无保护肛交的多因素广义估计方程回归分析

表选项

既往研究表明，MSM人群的艾滋病相关高危行为暴露比例较高，罹患HIV的风险较高^{[5, 8]}。本研究基线调查结果显示，研究对象入组时艾滋病相关高危行为的暴露较为普遍，最近6个月发生过肛交的比例高达92.6%，54.8%的研究对象不能坚持使用安全套。通过比较干预前后研究对象的结果，虽然与同性性伴、同性固定性伴、同性临时性伴肛交比例并未降低，但其无保护肛交的情况发生改善。提示在每次队列随访过程中施加HIV感染风险评估、HIV感染风险警示教育和安全套使用教育等行为干预措施，在一定程度上减少研究对象危险行为的发生，进而降低目标人群HIV阳转率^[9-11]。

本研究多轮随访HIV平均阳转密度为1.76/100人年，低于北京市MSM人群自然观察队列的HIV新发阳转率^[12-13]。利用多因素GEE回归分析影响研究对象发生无保护肛交的因素，结果发现对艾滋病知识知晓、大专及以上文化程度，最近曾接受过安全套宣传和发放、样本来源为网络、连续随访等多项干预措施是肛交安全套使用率的保护因素，这进一步解释了HIV新发阳转率下降的原因，也为后续如何降低无保护肛交的研究提供依据。研究还发现，调查对象中助性剂的使用略有增加。有些研究提示助性剂可能会促使无保护肛交的发生，从而增加HIV感染的风险^[14-15]。本研究也发现助性剂与无保护肛交间的关联（aOR=1.22，95%CI：1.02~1.47），后续应重点针对使用以助性剂为主的新型毒品的MSM人群的行为干预。

本研究针对MSM人群开展了每6个月1次的随访干预并评价干预效果，结果显示初期研究人群的部分高危行为有一定程度的改变。但进一步比较随访干预次数与研究对象行为变化之间的联系，发现高危行为的改变随着时间的延长又有所反弹。结合随访干预的现场工作，推测可能有两方面原因：一方面，干预方式和内容较为单一，对MSM人群高危行为的正向作用均随时间的推移而逐渐减弱。另一方面，可能与健康教育的边际衰减效应有关系^[16]。因此，新颖的干预形式和持续强化的健康教育及行为干预对维持良好的干预水平具有重要意义，后续应改进这种单一的干预模式。

本研究存在不足，所招募的目标人群中，由于居住地变更等原因，约有40%的MSM未能被纳入随访研究，有造成选择偏倚的风险，后期工作应加强流动人口的随访；另外调查采用面对面访谈自我报告，根据“霍桑效应^[17]”，研究对象可能因为社会需求而低估他们的风险行为，这使本研究存在信息偏倚。

综上所述，天津市近5年随访干预效果初显，天津市MSM队列HIV和梅毒感染处于低水平；艾滋病知识知晓率发生改善，肛交安全套使用率有所提升。但人群无保护肛交比例仍较高，影响MSM人群的无保护肛交因素有艾滋病知识知晓率、安全套宣传、性病、助性剂、累计干预次数等。建议扩大干预覆盖面，开展针对MSM人群无保护肛交行为的持续性干预。