戊型病毒性肝炎（戊肝），是由HEV感染引起的急性自限性的病毒性肝炎，极少数免疫功能低下者如器官移植患者和HIV感染者等可出现慢性化^[1-3]。成年人尤其是中老年人群感染HEV多表现为临床症状显著的急性戊肝，慢性肝病患者感染戊肝容易导致重症甚至死亡^[4]，孕妇罹患戊肝预后较差，病死率高达10%~25%^[5]。据WHO报道，全球每年约有2 000万人感染HEV，约有330多万人发病，2015年，全球约4.4万人死于HEV感染。2006年，我国人群抗-HEV IgG阳性率已达到23.46%^[6]。近年来，我国戊肝散发病例呈现缓慢上升趋势^[7-8]。2001－2012年，上海市共开展4次社区人群戊肝感染血清学调查，抗-HEV IgG阳性率分别为22.32%、18.56%、10.22%和17.66%^[9]。且2004年起，上海市戊肝报告发病率已经超越甲型肝炎，并呈现上升趋势^[10]。戊肝已经成为全球和我国严重的公共卫生问题之一^[11]。

鉴于戊肝疫苗的成功研发和人口老龄化问题的加剧，及时调整和完善上海市戊肝的防控策略值得我们思考。本研究应用地理信息时空探测技术，系统分析2006－2016年上海市戊肝报告发病数据，探索上海市戊肝发病的时空分布特征，对于更为合理地配置公共卫生资源^[12]、及时调整和完善戊肝的防控策略，有着重要的公共卫生学意义。

资料与方法

1.资料来源：

（1）戊肝发病数据、医疗机构诊疗信息：从中国疾病预防控制信息系统获取2006－2016年上海市戊肝发病数据和医疗机构诊疗信息。主要变量包括性别、年龄、现住地址、发病日期和报告医院等。

（2）地理信息数据：上海市电子地图（上海城建坐标系）由上海市测绘院提供。地图比例为1 : 750 000。地理要素包括上海市、区和社区的行政边界、市级主干河流、医疗机构和社区卫生服务中心等地址匹配数据。

（3）人口学数据：上海市以社区为单位（“社区尺度”）的人口数来源于上海市卫生和计划生育委员会。

2.建立数据库：从中国疾病预防控制信息系统中收集戊肝病例数，使用Excel 2010软件对原始数据进行双核查和清洗，核对无误后，计算各年份“社区尺度”的戊肝发病率，建立戊肝数据库。然后将戊肝数据库与ArcGIS 10.1软件相关联，建立空间数据库。

3.研究方法：

（1）全局空间自相关：根据上海市行政区划地理相邻关系，利用基于反距离的空间概念和方法生成空间权重矩阵，在定义好的权重矩阵基础上，应用ArcGIS 10.1软件，计算全局Moran’s I指数。当-1＜Moran’s I＜0，表示空间负相关，Moran’s I值越小，空间差异越大；当Moran’s I指数＝0，表示空间无相关；当0＜Moran’s I＜1，表示空间正相关，Moran’s I值越大，空间差异越大。

（2）局部空间自相关：应用ArcGIS 10.1软件分析Getis-OrdGi局部热点，计算局部Getis-OrdGi（Gi）指数。对局部Gi指数假设检验，当Z＞1.96，表示该区域为高值聚集，当Z＜1.96，表示该区域为低值聚集。

（3）时空扫描或探测分析：应用SaTScan 9.4.4软件“High Rates”方法，对2006－2016年上海市戊肝发病率按“社区尺度”时空扫描分析上海市戊肝的时空聚集性。建立动态的移动圆柱体，其底部圆形窗口的半径变化范围为0至总人口的50%，而高度对应研究区域的时间，利用圆内外病例的实际数和期望数计算对数似然比（log likelihood ratio，LLR），LLR值越大且P＜0.05，越有可能是聚集区域。

4.统计学分析：使用SPSS 18.0软件对于戊肝流行特征进行统计学分析。检验水准α＝0.05，双侧检验。

结果

1.流行特征：

（1）病例信息：2006－2016年上海市共报告戊肝病例6 048例，戊肝年均报告发病率为2.14/10万。其中男性占61.43%（3 715/6 048），年龄为（52.75±15.23）岁；女性占38.57%（2 333/6 048），年龄为（52.11±16.13）岁。≥45岁占70.75%（4 279/6 048）。年龄别发病率最高的3个年龄段分别为70~75岁、45~50岁、50~55岁，发病率分别为6.21/10万，5.75/10万，5.28/10万。上海市户籍占82.94%（5 016/6 048），戊肝年均报告发病率为3.22/10万。外地户籍占17.06%（1 032/6 048），戊肝年均报告发病率为1.08/10万，上海市户籍的戊肝年均报告发病率高于外地户籍，差异有统计学意义（χ²＝1 121，P＜0.001）。

2006－2016年上海市戊肝报告发病率整体呈缓慢上升趋势。2013年报告发病率最低（1.77/10万）；2016年报告发病率最高（2.72/10万）。戊肝发病呈现明显的季节性趋势，冬季发病较多，而夏季较少，其中，第一季度共发病2 317人，占总发病人数的38.31%。

（2）医疗机构：上海市2006－2016年共有126家医疗机构报告戊肝病例。累计报告病例数超过50例的医院共30家，其中三级医院21家，二级医院9家。

2.空间自相关分析：

（1）全局自相关分析：上海市2006－2016年戊肝发病率的全局Moran’s I均为正值，范围为0.02~0.14（P＜0.05）。医疗机构（N＞50）的全局Moran’s I为-0.026（P＝0.93）。

（2）局部自相关分析：局部热点分析结果显示，2006－2016年有144个社区局部自相关分析，差异有统计学意义（P＜0.05），Gi指数范围为（-4.00~ 6.27）。“高-高”聚集区域主要位于静安区、黄浦区、卢湾区、普陀区、徐汇区、长宁区、虹口区、闸北区和闵行区等中心城区，杨浦区和宝山区亦有部分聚集；“低-低”聚集区域主要位于青浦区、嘉定区和奉贤区。见表 1。图 1为其可视化结果。

对医疗机构的点图层进行局部自相关分析显示，金山区山阳镇公共卫生临床中心存在“高-高”聚集（Gi＝2.82，P＝0.005）。奉贤区南桥镇古华医院处于“高-高”聚集的临界状态（Gi＝1.83，P＝0.07）。其余医疗机构均无空间相关性（图 2）。

3.时空探测：对上海市2006－2016年戊肝发病率按“社区尺度”进行时空扫描，共探测出4个聚集区域。一级聚集区域以徐汇区的漕河泾社区为中心，半径为5.09 km，包含14个社区，聚集时间为2006－ 2010年（RR＝2.38，LLR＝92.09，P＜0.001）；二级聚集区域共有3个聚集区，分别是以杨浦区五角场镇社区为中心，半径为7.81 km，包含33个社区，聚集时间为2015－2016年（RR＝1.85，LLR＝45.29，P＜0.001）；金山区山阳镇社区，聚集时间为2006－2010年（RR＝5.30，LLR＝40.99，P＜0.001）；奉贤区南桥镇社区，聚集时间为2015－2016年（RR＝6.22，LLR＝30.59，P＜0.001）（表 2）。时空分析的可视化结果显示，戊肝病例集中聚集于上海市闵行区、徐汇区、长宁区、宝山区、杨浦区、虹口区、闸北区和浦东新区的部分社区，以及金山区山阳镇和奉贤区南桥镇（图 2）。

讨论

戊肝作为一种经食源性途径传播疾病，可发生暴发和流行，是发展中国家常见的传染性疾病之一^[13]。随着戊肝疫苗在我国的成功研发和上市^[14]，探测戊肝发病的重点区域，合理的配置公共卫生资源，是值得考虑的问题。

本研究发现，2006－2016年上海市戊肝男性患者高于女性患者，中老年患者居多，发病呈现明显的季节性趋势，冬季发病较多，而夏季较少，这与既往研究也有很大程度的一致性^[15]，推测可能是由于男性外出就餐较多，且老年人免疫机能下降而导致。据统计，2015年上海市老年人口共计435.95万人，占本市人口的30.21%^[16]，戊肝作为对中老人人群尤其是有慢性基础性疾病的人群威胁较大的疾病，老年人戊肝的预防和控制更显得尤为重要。

全局自相关分析发现，上海市戊肝发病存在空间正相关，但是Moran’s I值偏低。局部自相关分析显示，戊肝发病主要聚集于中心城区，与研究发现的本市人口发病率高于外来人口的特征基本一致，推测本市人口发病率较高的原因可能与本市人口老龄化趋势以及外来人口多返回户籍所在地的就医习惯有关。对医疗机构诊疗信息进行的空间自相关分析发现，除两家医院（上海市公共卫生临床中心和古华医院）外，其余医疗机构分布均呈现随机性，故可基本排除因医疗机构诊断原因导致戊肝病例在“社区尺度”的聚集。时空扫描分析发现，2006－2010年，戊肝病例主要聚集在长宁区、徐汇区、闵行区等中心城区，兼有金山区山阳镇社区。2015－2016年，主要聚集区北移，集中分布在虹口区、杨浦区、浦东新区、宝山区，散在分布在奉贤区南桥镇社区。金山区山阳镇社区出现“高-高”聚集现象可能与上海市公共卫生临床中心（传染病医院）接诊较多外省就医患者有关。上海市外来人口戊肝报告地址为其就诊医院所在地，而本地人口报告地址为其户籍所在地，由此可能会导致该地区出现“高-高”聚集现象。奉贤区南桥镇社区的“高-高”聚集现象可能与本地生猪养殖、屠宰、外来人口增多、以及医院的诊断标准掌握均有一定关联^[17-18]。对上海市主干河流进行可视化显示，主干河流大都毗邻或穿过戊肝的聚集区域，提示水源传播也可能是HEV感染的途径之一。

2011年，中国成功研发重组戊肝疫苗，其有效性和安全性均有可靠的保障^[19-20]。2016年，上海市完成疫苗试点接种后将其纳入二类疫苗进行管理，但是疫苗接种率较低。近年，上海市戊肝的散发病例呈现上升趋势，虽然没有发现戊肝的聚集性疫情或者突发公共卫生事件，但是本研究却发现HEV仍存在空间聚集趋势，所以在聚集区域的社区卫生服务中心优先推广戊肝疫苗预防接种，合理配置公共卫生资源配置，提高患者健康教育的优先级均有重要的公共卫生价值。

本研究仍存在不足。首先，本研究所用发病数据均来源于传染病网络直报系统，由于医疗机构检测能力的差异、对诊断标准掌握的不同，以及报告系统的稳定性而导致的误诊、漏诊和漏报等问题，可能对本次研究造成一定的影响。其次，根据传染病报告管理原则，上海市人口以及“在上海市居住未满6个月但有固定地址的外来人口”按照现住地址进行报告管理，外省来沪就医患者则多由“报告医院”所在地区负责管理，故外来人口的分布可能对本次时空探测结果产生正向或负向偏倚。外来人口与本市人口的发病率差异，对研究结果可能产生的偏倚还有待进一步测量。

综上所述，掌握2006－2016年上海市戊肝发病数据的空间分布特点、时空聚集区域等时空分布特征，对于合理配置公共卫生资源、有效预防和控制戊肝，有重要的公共卫生学意义。

利益冲突: 无