无保护肛交行为（unprotected anal intercourse，UAI）是MSM感染HIV的主要高危行为^[1-2]。MSM知晓自身HIV阳性后仍然发生UAI，不仅置性伴于高HIV感染风险中^[3]，还易使自己感染其他HIV亚型及梅毒等性传播疾病^[4-5]。从控制传染源的角度，对HIV阳性的MSM采取有效干预措施减少UAI的发生对控制HIV的流行具有重要意义^[5]。

成都市是MSM聚集且高危性行为发生率较高的地区之一^[6-8]。据监测哨点数据显示，成都市MSM中HIV感染率从2004年的1.1%增加到2014年的14.0%，在成都市MSM的HIV感染率持续上升的严峻形势下^[9-11]，本研究对知晓自身HIV阳性≥6个月、已接受促进安全套使用、治疗促进等随访服务、最近6个月发生过同性肛交行为的MSM，调查其UAI发生情况及相关因素，为改进该人群的干预工作提供依据。

对象与方法

1.研究对象：以成都同乐健康咨询服务中心为调查现场，招募MSM进行调查。纳入标准：目前居住在成都市、年龄≥18岁、男男性行为感染HIV、知晓自身HIV阳性≥6个月、已接受促进安全套使用、治疗促进及关怀支持等随访服务，最近6个月发生同性肛交次数≥1次。本研究依据横断面调查的样本量公式：N＝400×（Q/P），容许误差为10%，P为UAI发生率（P＝67.4%，文献报道HIV阳性MSM人群UAI发生率约为67.4%），Q＝1－P。需要样本量为194人。

2.方法与内容：采用横断面调查方法。2015年由培训合格的调查员对MSM进行面对面问卷调查，主要收集研究对象的人口学特征、最近6个月同性性行为情况和抗病毒治疗情况等。UAI定义为最近6个月发生过同性肛交行为者中至少有一次发生同性肛交行为时未使用安全套。

3.质量控制：现场调查使用调查编号确定身份进行匿名调查。调查前告知研究对象可以拒答敏感问题，但保证所答内容真实可靠。调查结束时督查员进行现场审核，核对有无遗漏和逻辑错误并及时补充完善。

4.统计学分析：在EpiData 3.1软件中由双人实时双录入问卷信息，并对数据进行逻辑查错和抽查以保证数据质量。采用SAS 9.4软件进行统计分析。采用logistic回归分析知晓自身HIV阳性≥6个月、已接受随访服务且最近6个月发生过同性肛交行为的MSM中UAI发生相关因素，以发生UAI为因变量（1＝是，0＝否），以年龄、婚姻状况、居住状况、文化程度、性取向、HIV感染确诊时间、最近6个月同性性伴数、最近1个月同性肛交次数、抗病毒治疗情况，是否告知性伴自己感染HIV，发生UAI导致自己交叉感染的可能性等自变量进行单因素分析。多因素分析时，将单因素分析中P≤0.25的因素结合专业意义建立logistic回归模型，采用Hosmer和Lemeshow法对模型拟合优度检验。检验水准α＝0.05，双侧检验。

结果

1.人口学特征：共招募知晓自身HIV阳性≥6个月的MSM 330人，剔除最近6个月未发生同性肛交者129人，实际调查201人。年龄18~69岁，＜25岁者占13.43%（27/201），未婚者占73.13%（147/201），大专及以上文化程度者占62.69%（126/201），与同性同居者占24.38%（49/201）。

2.性行为特征：

（1）同性性行为特征：最近6个月同性性伴数≥2人者占41.79%（84/201），最近1个月发生同性肛交≥2次者占56.22%（113/201），最近6个月UAI发生率为18.41%（37/201）。

（2）异性性行为特征：最近6个月发生过异性性行为者占5.97%（12/201）。其中，已婚且与异性同居8人；异性性伴均为1人，最近1个月异性性行为0~6次，最近6个月发生异性无保护性行为1人。

3.与同性发生UAI行为的相关因素分析：单因素分析结果显示，与同性同居、初中及以下文化程度、最近1个月同性肛交次数≥3次与UAI发生相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。调整人口学特征、同性性行为特征等可能与UAI相关的因素后，多因素分析结果显示，与未婚者比较，已婚/离异/丧偶者更易发生UAI（OR＝4.65，95%CI：1.13~19.17）；与异性同居/独居者比较，与同性同居者更易发生UAI（OR＝3.32，95%CI：1.01~10.95）；与大专以上文化程度者比较，初中及以下文化程度者更易发生UAI（OR＝7.29，95%CI：1.36~39.16）；与最近1个月同性肛交次数≤1次者比较，肛交次数≥3次者更易发生UAI（OR＝6.22，95%CI：1.88~20.56），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

讨论

本研究结果显示，知晓自身HIV阳性≥6个月、已接受随访服务且最近6个月发生过同性肛交行为的MSM中，最近6个月UAI发生率为18.41%（37/201），低于该研究对象在前期调查时UAI的发生率（33.33%，67/201），提示接受干预服务后，最近6个月UAI发生率有所下降，但仍然存在。出现这种情况的原因，一方面可能是提供的干预服务有效但干预力度不够，需针对研究对象的特征提供更加个性化及细致化的服务，另一方面可能是常规干预服务难以促进其采取安全性行为^[12]。对于这类干预后仍较难改变高危行为的人群，应采取“发现即治疗”降低其体内病毒载量^[13-14]、促进其采取口交等相对低风险性行为^[15]等以减少其继续传播HIV。

本研究结果显示，最近1个月肛交次数≥3次是发生UAI的危险因素，与已有研究结果一致^[16-17]。因此，需加强对MSM肛交的干预，减少UAI的发生。

本研究表明，初中及以下文化程度是UAI发生的危险因素。研究对象本次调查前已接受安全套使用、治疗促进等随访服务，但低文化程度者仍易发生UAI的可能原因是其具备安全性行为知识后仍不能做到坚持安全性行为，即可能存在“知行分离”^[18]。提示尚需探索切实有效的干预措施减少低文化程度者UAI的发生。另外，与同性同居更易发生UAI，与已有研究结果一致^[19]。可能是同居者间多为固定性伴，保持着具有感情基础的性关系，为保持稳定性关系，将肛交时不使用安全套作为信任和承诺的标志^{[17, 20]}，从而更易发生UAI。提示应关注与同性同居MSM的干预，降低UAI的发生。

本研究发现，抗病毒治疗是发生UAI的保护因素，但无统计学意义，与Cunha等^[21]的研究结果一致。接受抗病毒治疗的MSM与医务人员的交流增加，相应也比未治疗者获得了较多的安全性行为干预信息，这可能是抗病毒治疗降低UAI发生风险的因素之一^[21]。但是，也有研究发现抗病毒治疗与发生UAI具有正相关关系^[22-23]，抗病毒治疗后病毒载量指标下降，MSM认为自己具有较低HIV传播风险^[24]，反而可能增加UAI的发生^[13]。因此，抗病毒治疗与发生UAI的相关性尚需进一步研究。

本研究存在不足。研究对象均来自方便抽样，样本缺乏代表性，影响结果外推；调查多是回顾性内容可能导致回忆偏倚；肛交、安全套使用情况等敏感问题均为自报可能造成低估真实结果^[25]。

综上所述，频繁同性肛交、初中及以下文化程度、已婚/离异/丧偶、与同性同居是知晓自身HIV阳性的MSM人群发生UAI的相关因素。

志谢: 感谢成都同乐健康咨询服务中心的志愿者提供帮助
利益冲突: 无