文章信息
- 吴琼苗, 李艳, 付笑冰, 杨放, 李杰, 黄惠珍, 颜瑾, 林鹏.
- Wu Qiongmiao, Li Yan, Fu Xiaobing, Yang Fang, Li Jie, Huang Huizhen, Yan Jin, Lin Peng.
- 广东省丙型肝炎患者的经济负担及相关因素研究
- Economic burden of hepatitis C patients and related influencing factors in Guangdong province
- 中华流行病学杂志, 2018, 39(7): 931-936
- Chinese Journal of Epidemiology, 2018, 39(7): 931-936
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2018.07.013
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文章历史
收稿日期: 2017-10-25
2. 510632 广州, 广东省疾病预防控制中心
2. Guangdong Province Center for Disease Control and Prevention, Guangzhou 510632, China
丙型肝炎(丙肝)是由HCV感染引起的一种慢性感染性肝脏疾病,可引起肝脏损害。我国自1997年开始收集丙肝病历资料,病例数及发病率逐年增加。2004年采用网络直报系统后,年报告丙肝发病率从2004年的3.03/10万上升至2011年的12.97/10万[1]。相关研究也显示,我国丙肝新发感染率从2007年的18.30/10万上升至2014年的36.43/10万[2]。HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌,严重影响患者的生命质量,有研究指出,虽然目前丙肝治疗已有治愈的方法,但价格十分昂贵,如果发展到肝病更为严重的阶段,则需要通过肝移植治疗,移植及移植后护理费用将明显增加[3],加重患者在治疗过程中的经济负担[4]。
国外早在20世纪60、70年代就已开始采用多种方法对丙肝经济负担进行研究,如对已发表文献进行的Meta分析、横断面或前瞻性的调查、全国疾病登记资料和数据库的分析等,但多以国家范围进行[5-7]。本研究分析广东省丙肝患者的经济负担及相关因素,为今后科学制定丙肝防控策略,合理的分配卫生资源提供依据。
对象与方法1.研究对象:2016年1—3月,对广东省21个城市进行整群抽样调查,选取每个城市的丙肝报告病例较多的1~2家大型综合医院,纳入所有符合条件的门诊和住院丙肝患者作为研究对象。采用非单纯随机抽样调查,样本量计算公式n=[p(1-p)×z2/d2]×deff。其中,z=1.96,d=0.05。假设p=0.75(丙肝患者中有75%的人慢性化,生存质量明显降低),采用效应因子deff=1.2,样本量估算为346人。研究对象纳入标准:①因丙肝及其并发症入院治疗,主要包括急性丙肝、慢性丙肝、肝硬化等;②病例诊断以出院诊断证明为准。排除标准:①中毒性、药物性、免疫性肝病;②非HCV所致的其他病毒性肝炎;③伴其他疾病,入院治疗以其他疾病为主。
2.研究内容:采用统一调查表,了解丙肝患者的一般人口学情况、个人及家庭收入情况、享受医疗保险情况,同时测量其直接经济负担、间接经济负担和无形费用。除了医疗保险报销外,其余所有费用由患者本人提供,保证以患者角度进行经济负担费用的测量。
3.相关定义:
(1)直接费用的测算:直接收集法,直接经济负担=年门诊费用+年住院费用+年自购药品费用+年营养费用+年差旅费用+年护工费用。年门诊费用和年住院费用均包括诊疗费、检查费、床位费、药品费等;年差旅费用包括患者及其陪护人因病就诊的交通费和食宿费;年自购药品指患者在院外自行购买的西成药、中成药和中草药。年门诊总费用及年住院总费用均为医保报销后实际支付费用。
(2)间接费用的测算:采用人力资本法,计算因丙肝致使劳动力有效工作时间减少和工作能力降低,从而引起社会和家庭即现价值和未来潜在价值的损失[8]。间接经济负担=误工日×人均国民收入/365。
(3)无形费用:采用支付意愿法,推算患者及家属因丙肝所致身体痛苦、精神压力、忧虑和社会隔离等生活质量问题,以货币形式衡量的一种损失[9]。
(4)次均门诊费用=年门诊费用/年门诊次数。次均住院费用以此类推。
4.统计学分析:采用EpiData 3.0软件建立数据库,采用SPSS 19.0软件进行统计分析。对丙肝患者就医的直接经济费用、间接经济费用和无形费用的集中和离散趋势进行统计描述,正态分布采用(x±s)、非正态分布采用M和IQR(Q25~Q75)描述。连续变量资料根据资料的分布情况用t检验、秩和检验进行单因素分析;分类资料用χ2检验。各成本以自然对数转换,将单因素分析结果P<0.05的因素纳入模型中作为自变量,自变量及其赋值见表 1。采用多元线性逐步回归进行经济负担的多因素分析,自变量纳入标准=0.05,剔除标准=0.10。检验水准α=0.05,双侧检验。
结果1.人口学特征:共调查丙肝患者356例,来源于珠江三角洲地区158例(占44.4%)、粤东地区74例(占20.8%)、粤西地区80例(占22.5%)、粤北地区44例(占12.3%)。门诊和住院病例分别为176例(占49.4%)和180例(占50.6%),涉及广东省25家三级医院、5家二级医院,有2家专科医院。年龄(44.79±11.73)岁,以30~50岁为主(225例,占63.2%)、男性、小学及初中程度、已婚为主,大部分从事农业或工人职业。见表 2。
2.丙肝患者的经济负担:
(1)直接经济负担的各种费用均服从偏态分布。见表 3。肝硬化患者的年直接经济费用最高,为28 874.00(IQR:13 093.69~56 350.00)元,急性丙肝最低,为10 703.22(IQR:7 396.75~16 891.91)元,差异有统计学意义(H=12.57,P=0.002)。自购药品费、营养费、差旅费在不同疾病类型患者间的差异有统计学意义(H值分别为8.03、13.97、8.15,P值分别为0.018、0.001、0.017),门诊费、住院费、护工费在不同疾病类型患者中的差异无统计学意义(P>0.05)。
(2)误工日、间接费用均服从偏态分布。见表 4。结果显示,肝硬化患者的年间接经济费用最高,为5 442.35(IQR:3 235.99~10 296.33)元,急性丙肝最低,为2 426.99(IQR:1 912.18~7 354.52)元,差异有统计学意义(H=6.97,P=0.012)。
(3)无形费用、总费用和其他费用:不同感染状态患者的各种经济负担费用均服从偏态分布。见表 5。除总费用在不同感染状态的患者中差异有统计学意义外(H=19.92,P<0.01),无形费用、次均门诊费用、次均住院费用在不同感染状态患者中的差异均无统计学意义(H值分别为5.73、2.43、2.97,P>0.05)。
(4)各种费用在总费用的构成及对家庭、个人经济的影响:以经济负担的构成分析,急性丙肝是间接费用占总费用比例最高的病种(13.20%);慢性丙肝是无形费用占总费用比例最高的病种(59.36%);肝硬化是直接费用占总费用比例最高的病种(47.64%)。对家庭、个人经济的影响,从费用的类别分析,直接费用占比最高,无形费用次之;从疾病类型分析,肝硬化患者的影响最重。见表 6。
(5)经济负担的相关影响因素:分别以丙肝患者的年门诊费用、住院费用和总费用(以ln X进行对数转换)作为因变量,将性别、年龄、文化程度、婚姻、职业、区域分组、医院级别、肝病对收入的影响、是否购买商业医疗保险、最近1年是否吸烟、疾病类型、病例来源、年门诊次数、年住院次数、年住院日数15个因素作为自变量,进行单因素和多因素分析,筛选影响各经济负担的主要因素。结果显示,年住院日数、年门诊次数、年住院次数、疾病类型和医院级别是影响丙肝患者经济负担的相关因素,见表 7。
讨论本研究结果显示,广东省丙肝患者主要是男性、已婚、初中及以下文化程度、从事农业或工人职业,这与相关研究结果一致[10-11],建议预防工作应以该人群为重点干预对象,及早发现问题,提高他们的健康防护意识。
丙肝患者的无形费用占比均在40%左右,略低于直接费用占比而远高于间接费用所占比例,提示疾病给患者带来的不仅是经济负担,也增加了身体和心理所承受的压力,考虑目前国内尚未有丙肝无形费用的研究,但可参考广州市乙肝相关病例的无形费用占比为53.0%[12],疟疾患者的无形费用占比为57.2%[13],虽疾病不同,但均采用支付意愿法测量患者的无形费用,故一定程度上增加了本研究结果的可信度。另外,本研究结果显示,不同感染状态的丙肝患者的直接费用和间接费用存在差异,而无形费用差异很小,与已有研究结果类似[14]。
肝硬化患者的经济负担是最为严重的,其直接费用占家庭年收入的一半,占个人年收入的87.8%,对家庭及个人经济造成极大影响,明显高于急性丙肝和慢性丙肝患者。急性丙肝患者虽然经济负担低于慢性丙肝患者,但由于其家庭年收入与个人年收入均低于后者,导致急性丙肝患者的费用对家庭及个人的经济造成较大的影响。此外,本研究对象的慢性丙肝患者占85.7%,提示大部分患者处于慢性HCV感染状态,各项费用低于肝硬化患者,但是,长期的感染状态容易出现疾病的不良转归,会给患者带来较大的经济负担,应对该人群进行积极治疗,避免或减少不良转归的发生,以减少由此带来的经济负担。目前,吉林省扶余市开展的丙肝救治项目能有效减少患者若干年后肝硬化、肝癌等的经济负担,其采用的国产干扰素治疗方案及医疗费用分担机制可做参考依据[15]。天津市“按人头付费”、日间病房管理政策,不仅降低了丙肝患者的治疗费用,也为丙肝患者解决就医寻求一种新的途径[16],另外,广州市已率先尝试将丙肝纳入门诊大病项目中,能明显减轻患者的经济负担[17],国内多个城市正在不断探讨新的支付方法,可借鉴这些经验,切实减轻丙肝患者经济负担,推动和完善医疗保障政策。
年住院日数、年门诊次数、年住院次数、疾病类型和医院级别是影响丙肝患者各种经济负担的相关因素。住院日数是影响丙肝经济负担的重要因素,已得到相关研究结果的肯定[18],住院日数越长,费用越多。住院日数也是反映患者病情严重程度的指标,疾病越严重,需要住院治疗的时间也相对增加,所需费用越大,所以,合理缩短住院日数,不仅有助于降低丙肝患者的经济负担,也有利于调配医疗资源。医院级别与住院费用和总费用成正比,级别越高,所需费用越大,该结果与其他研究结果一致[11]。三级医院诊疗水平较高,仪器较新,设备较多,收治患者较重,检查费用和医药费用也有所增加。应加强对县级医疗机构丙肝诊治的扶持力度,提高医疗质量,让更多的丙肝患者尽可能在县内医疗机构就诊,合理分配医疗资源,减少基层医疗机构的资源浪费。
本研究存在不足。约90%研究对象来自三级医院,一、二级医院样本量较少,样本代表性不够全面;由于医院级别是影响住院费用和总费用的相关因素,丙肝相关疾病患者的经济总负担可能存在高估。
综上所述,广东省丙肝患者的经济负担严重,男性、已婚、初中及以下文化程度、从事农业或工人职业的人群是其重点干预对象;同时应早期发现,早期诊治丙肝患者,延缓疾病的发展,控制疾病的转归,继而减轻丙肝患者的经济负担,同时控制无形费用的支出。
利益冲突: 无
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