双酚A（Bisphenol A，BPA）作为一种环境雌激素类物质，广泛存在于盛装食物或饮料的容器、婴儿奶瓶、牙科密封剂、保护涂层、防燃剂、自来水管等日常生活用品中^[1-3]。研究发现，BPA是一种内分泌干扰化学物质，可通过雌激素受体、雄激素受体、甲状腺激素受体等多种生物学受体干扰机体正常的内分泌功能^[4]，进而影响生殖功能，对男性生殖功能的影响尤为显著^[5-6]。动物实验研究显示，BPA可引起性激素紊乱和精液质量降低^[7]。前期基于BPA职业人群的队列研究发现，BPA职业暴露对男性生殖功能具有不良影响^{[6, 8]}，但是在非职业人群中BPA是否具有类似的生殖毒性目前尚未见报道。本研究旨在探讨BPA日常暴露与男性性功能的关系，以期为男性性功能的病因研究提供理论依据，为制定改善男性性功能质量的策略和措施提供新思路。

1.研究对象：选取2014年9月至2015年4月在山西省妇幼保健院生殖中心门诊寻求治疗夫妇中的男性作为研究对象。纳入标准：①同居未采取避孕措施＞2年而无生育者；②无论男女方因素或双方共同因素导致未育的夫妇中的男性；③在所在县（市）居住＞1年。排除标准：①先天性生殖器官发育不全，有内分泌系统、生殖系统疾病患病史及肝肾功能异常者；②生殖系统肿瘤、输精管切除术者；③既往或目前从事直接接触BPA或以BPA为化工原料生产聚碳酸酯、环氧树脂等的职业人群或可疑BPA接触者，如从事生产聚氯乙烯（PVC）和环氧树脂的工人等。

2.资料收集：

（1）一般人口学特征及相关因素：本研究在获得山西医科大学伦理审查委员会批准及研究对象知情同意的基础上，采用结构式问卷，由培训合格的调查员面对面询问研究对象。主要内容包括人口学特征、生活方式、既往疾病史、BPA、有机溶剂、农药、重金属、放射线等有害物质的暴露情况。

（2）性功能状况及评分：对于性功能状况这类涉及个人隐私和敏感的问题，采用自填表方式，获得研究对象性欲、勃起功能、射精力度、早泄、性生活满意度、完成性生活自信程度等性功能状况各项指标得分。考虑到不同性功能指标在整体性功能中的重要性有所差别，本次采用德尔菲专家评分法，由10名生殖健康研究专家和10名泌尿外科专家就影响男性生育功能方面对性功能6个指标的重要性进行排序以获得各项性功能指标的权重系数^[9]。权重系数计算公式：a_j＝2[m（1+n）-R_j]/[mn（1+n）]，其中m为评委人数，n为指标个数，R_j为第j个指标的秩和。性功能总得分按照公式计算（逆向指标早泄采用反向计分），其中a_i是各指标权重系数，b_i是各指标得分。性功能各项指标的权重系数及评分见表 1。

表 1 性功能各项指标的权重系数及评分

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（3）血液采集：采集研究对象空腹静脉血3 ml，3 000 r/min室温离心10 min，分离血清于EP管中，-80 ℃低温冰箱保存待检。

3.血清BPA的检测：体内BPA主要以葡萄糖苷酸化结合型和游离型2种方式存在，其中游离型为体内BPA的生物活性形式。以血清BPA为暴露标志，采用灵敏度和特异度较高的高效液相色谱法（HPLC）测定研究对象血清BPA水平。主要步骤包括：采用酶水解法进行血样前期处理，使用反相C18高效液相色谱柱（150 mm×4.6 mm×5 μm，Waters，USA）和配置有2475多波长荧光检测器的Alliance E2695高效液相色谱仪（Waters，USA），在激发波长λ_ex＝227 nm、发射波长λ_em＝310 nm的条件下进行检测。利用保留时间定性，外标法定量结果。本次实验BPA的检出限为0.139 μg/L，回收率为90.2%~107.4%。

4.统计学分析：采用SPSS 21.0软件建立数据库，定量资料采用Spearman秩相关、秩和检验，定性资料进行趋势χ²检验，采用多因素logistic回归分析BPA水平、影响因素与性功能之间的关联强度（OR值及其95%CI）。检验水准α＝0.05。

1.一般人口学特征：本次研究对象为生殖中心门诊因不孕不育就诊夫妇中的男性，共353人。年龄（33.01±5.44）岁（23~52岁）。研究对象以在企业事业单位工作（28.3%）、大专以上文化程度（53.0%）、BMI为24.00~35.92 kg/m²（61.8%）为主。

2.血清BPA水平：353名研究对象均在血清中检测到BPA，浓度为0.38~21.93 ng/ml，中位数5.79 ng/ml（表 2）。

表 2 353名研究对象血清双酚A的检测结果

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3.性功能状况分析：353名研究对象中总体性功能评分的P₅₀（P₂₅，P₇₅）为3.80（3.35，4.18）。以性功能各项指标得分的P₅₀为性功能水平的分界点进行定性描述，结果显示研究对象总体性功能异常率为45.0%，其中性欲低下（47.3%）为性功能异常的主要类型（表 3）。

表 3 353名研究对象性功能分析

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4.性功能影响因素分析：在性功能各指标影响因素的单因素分析基础上进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄、吸烟、泌尿系统疾病史、桑拿/电热毯、使用塑料餐具和水杯可能是男性性功能异常的危险因素（P＜0.05）（表 4）。

表 4 男性性功能的影响因素分析

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5.血清BPA水平与性功能的关系：对BPA浓度和性功能各指标得分进行Spearman秩相关分析，结果显示，血清BPA与总体性功能、性欲、勃起能力、射精力度呈负相关，与早泄呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。根据研究对象性功能各项指标得分P₅₀值，将性功能各指标划分为正常和异常。血清BPA水平呈偏态分布，秩和检验结果显示性功能异常组、性欲低下组、勃起能力低下组、射精力度低下组和早泄组中血清BPA水平均高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 5）。

表 5 不同性功能状况者中血清双酚A（ng/ml）水平比较

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按BPA水平的P₂₅、P₅₀、P₇₅值为分界点，将研究对象分为低浓度（0.38~3.79 ng/ml）、中低浓度（3.79~5.79 ng/ml）、中高浓度（5.79~8.68 ng/ml）和高浓度（8.68~21.93 ng/ml）4组，以BPA水平低浓度组为参照，分析BPA水平与男性性功能的关联。结果显示，随着BPA水平的升高，相关性功能指标异常风险增加，尤其是高浓度BPA组在总体性功能异常、性欲低下、勃起能力低下、射精力度低下及早泄的作用更为明显。调整性功能影响因素后，其关联性差异有统计学意义（P＜0.05）。而BPA水平与性生活满意度和维持勃起的自信程度方面未发现存在类似趋势（表 6）。

表 6 男性性功能与血清双酚A的关联性分析

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BPA是环境类雌激素的一种，可通过食品包装容器或塑料薄膜渗入食品或饮料中，进入体内进而影响生殖健康^[10-11]。前期基于BPA职业人群的研究显示，暴露于BPA的工人性欲下降和勃起困难的风险较非暴露者均增加了4倍左右，射精困难的风险增加了7倍^[6]。但是，非职业人群日常暴露于BPA是否具有类似的生殖毒性目前尚未见相关报道。

本研究排除了BPA职业人群的暴露情况，采用灵敏度和特异度较高的高效液相色谱技术，对可反映BPA长期慢性暴露的血清BPA进行检测^[12-13]。结果显示，研究对象血清BPA检出浓度的中位数为5.79 ng/ml，低于前期职业人群中血清BPA水平（12.57 ng/ml），接近国外一般人群中成年男性血清BPA水平（5.7 ng/ml）^[14]。

本研究选取山西省妇幼保健院生殖中心门诊寻求治疗夫妇中的男性为研究对象，采用德尔菲专家评分法从4个维度6个性功能方面获得男性性功能各指标的权重系数以较为客观的评价其性功能。本次研究发现年龄、吸烟、泌尿系统疾病史、桑拿/电热毯、使用塑料餐具和水杯可能是男性性功能异常的危险因素，与过往研究一致^[15-18]。本研究中，性功能异常的主要类型是性欲低下（占47.3%），低于韩晓峰等^[15]在1 539例＞50岁男性中报道的性欲低下比例（58.0%），可能与本研究对象年龄较低（平均33.01岁）有关，因为男性性功能障碍和性欲低下患病率可能随年龄增加而升高^[16]。吸烟可刺激机体分泌大量的儿茶酚胺，以及烟草中的尼古丁等生物碱会对生殖系统产生急性或慢性干扰作用，引起性功能减退和性欲下降^[17]。长期洗桑拿浴和使用电热毯会使男性的身体抵抗能力下降，从而诱发性功能障碍；而随着泌尿系统症状的出现，内皮一氧化氮合成酶（eNOS）表达下调，导致血管收缩进而引起性功能障碍和性欲降低^[18]。

职业暴露于BPA可增加男性性功能障碍的风险^[6]，但非职业人群日常暴露于BPA是否具有类似的生殖毒性目前尚不清楚。本研究在调整性功能影响因素后发现，随着血清BPA水平的增高，总体性功能异常、性欲低下、勃起能力低下、射精力度低下及早泄发生的风险增加，尤其在BPA高暴露水平时，这种效应更为明显。相关机制尚无定论，但前期动物实验研究结果发现，低剂量BPA暴露可能会降低小鼠交配过程中的插入频率和射精力度^[19]，也可引起性行为的改变，包括性欲减退和插入频率降低^[20]，这与BPA是一种性激素受体拮抗剂，可通过介导ERK信号通路干扰雄激素受体结合，抑制内源性雄激素的活性，导致性欲降低和勃起功能障碍有关^{[7, 21-23]}。

目前尚无法确定日常生活中BPA暴露是否对人类产生不良影响，也无法将动物试验中的发现直接推断到人类。本次研究发现BPA日常暴露与非职业人群男性性功能异常有关，可使男性性功能障碍的发生风险增加，为今后深入研究打下了基础。本研究存在一定局限性。血清BPA的影响因素较为复杂，可能受到机体肝脏尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）功能、内分泌功能、接触BPA的机会和时间长短等因素的影响^{[13, 24]}，尽管我们在选择研究对象时尽可能考虑了部分因素的干扰，但难免存在一些其他因素的干扰，有待后续研究时进一步关注。本次研究仅通过横断面研究发现体内BPA高水平与男性性功能障碍的发生有关，有待后续研究加以验证。