气候变化可导致极端温度事件的频率和强度增加。气温对人群死亡的影响已有大量研究报道，尤其是心血管疾病和呼吸系统疾病^[1-4]。但缺乏异常气温对糖尿病死亡影响的研究。有研究发现^[5]，高温可以影响葡萄糖耐量和糖尿病患者对胰岛素吸收，最终导致体温调节性出血异常，进而危及生命。为此利用我国6个城市的糖尿病死亡数据和气象数据，采用分布滞后非线性模型（distributed lag nonlinear model，DLNM），评估高温对糖尿病每日死亡的影响。

资料与方法

1.资料来源：北京、天津、上海、重庆、广州、沈阳6个城市2008－2013年每日糖尿病死亡数据源自中国CDC死因监测系统^[6]，按照国际死因分类标准（ICD-10），糖尿病死亡编码为E10~14。为比较不同人群间的影响程度，将死亡数据按照性别（男、女）和年龄（＜65、65~84、≥85岁）分组。同期6个城市的气象数据来源于中国气象科学数据共享网，包括日平均气温、相对湿度等。

2.分析方法：根据相关文献[7-8]将高温定义为日平均气温高于城市整体日平均气温的第95百分位数（P₉₅）的天数。分析中不仅考虑了气温与健康结局之间的非线性关系，且充分考虑到滞后效应、累积效应等，故模型分析采用目前广泛应用的DLNM^[9-11]，即将日均气温以交叉基的形式纳入模型，同时控制湿度、长期趋势、星期几效应等混杂因素的影响，公式为

式中Yt是第t天的糖尿病死亡人数；α是常数项；NS是三次样条函数；df是自由度；Time是表示长期趋势和季节影响的时间变量；H是相对湿度；Tempt是日平均温度的交叉矩阵（cross basis）；Dow是星期几效应；β为Tempt的系数。依据赤池信息准则（Akaike information criterion），值越小模型拟合度越好，最终气温和滞后时间的df值为4，相对湿度df值为3，时间变量df值为7/年，最长滞后时间为14 d。

3.统计学分析：运用R3.3.1软件的“dlnm”程序进行模型的构建，并通过改变模型的最长滞后天数（21、28）、长期趋势的自由度（6/年、8/年）以及相对湿度的自由度（4、6）等进行敏感性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本情况：2008－2013年北京、天津、上海、重庆、广州、沈阳市糖尿病日均死亡分别为5.6、4.9、4.6、5.0、2.1和2.8例，女性死亡例数略高于男性，65~84岁年龄组死亡人数最多，≥85岁组死亡最少（表 1）。日平均温度均值最高的为广州市（22.1 ℃），最低的为沈阳市（7.8 ℃），两者相差14.3 ℃；沈阳市高温界值（P₉₅）最低，为25.5 ℃，重庆市则最高，为31.1 ℃（表 2）。

2.高温对糖尿病死亡的影响：

（1）高温对总体死亡的影响：高温对北京、天津、上海、重庆、广州、沈阳市糖尿病死亡影响的累积相对危险度（RR）的最大值分别为1.37（滞后2 d）、1.32（滞后0 d）、1.40（滞后0 d）、1.26（滞后2 d）、1.48（滞后2 d）和1.67（滞后3 d）。在北京和重庆市，高温发生的当天（滞后0 d）就会对糖尿病的死亡造成影响，而天津、上海、广州和沈阳市，在高温发生的第2天（滞后1 d）才开始出现对糖尿病死亡的影响。高温对糖尿病死亡的影响约持续4 d，最长不会超过1周。随着滞后天数的增加，RR值呈现降低趋势（图 1）。

（2）高温对不同性别、年龄组死亡的影响：高温对糖尿病死亡影响未观察到性别差异。重庆和广州市高温对男性的影响高于女性，而北京、天津、上海和沈阳市则对女性的影响高于男性。在天津、广州和沈阳市，高温对男女性糖尿病死亡的影响均有统计学意义，只是在滞后天数和影响天数上存在差异。在北京和上海市，高温对女性糖尿病死亡的影响存在统计学意义，而重庆市的高温只对男性糖尿病死亡的影响有统计学意义（表 3）。

高温主要影响65~84岁年龄组。北京市高温对＜65岁年龄组死亡影响有统计学意义，而天津、上海、广州、沈阳市，高温对糖尿病65~84岁年龄组死亡的影响有统计学意义，广州和沈阳市高温对糖尿病≥85岁年龄组死亡的影响存在统计学意义，而且主要是高温发生的当天和滞后1 d，且RR值明显高于其他年龄组（表 3）。

3.模型敏感性分析：6个城市分布滞后非线性模型的残差在0上下对称分布，而且通过改变最长滞后时间、长期趋势以及相对湿度的自由度（4、6）等参数发现，模型拟合结果无大的波动（图 2），说明整体模型稳定。

讨论

本文分析表明，我国6个城市高温与糖尿病死亡之间存在显著关联。国外相关研究已发现高温对糖尿病患者健康和死亡的影响。Basu等^[12]在美国的研究发现外界气温每升高10华氏度，糖尿病急/门诊风险增加4.3%。Schwartz^[13]在2005年对约16万＞65岁的死亡案例回顾性调查发现，在高温天气下糖尿病死亡风险为1.17，与本文高温对糖尿病死亡的影响主要为65~84岁组的结果一致。Medina-Ramón等^[14]对美国50多个城市近800万死亡数据分析，高温对糖尿病死亡影响的比值比为1.035（其高温定义为日均气温高于P₉₉的天数）。本文结果显示沈阳市累积相对危险度明显高于其他5个城市，这可能与平均气温有关（沈阳市日均气温值＜10 ℃，明显低于另5个城市），而日均气温较高地区的人群对高温的适应性更好^[15]。北京和天津市平均温度和糖尿病死亡基本相同，高温对总体和不同性别糖尿病死亡的影响也基本相同，但北京市高温主要影响＜65岁组，而在天津市则为65~84岁组，说明高温对糖尿病死亡的影响在不同城市存在差异，可能与人群年龄分布的构成不同和环境因素（如湿度等）的作用有关。高温的影响是急性和短期的，随着滞后天数的增加，高温对糖尿病死亡影响的相对危险度下降，在高温发生的当天或者滞后1 d产生影响，而累积影响的时间主要集中于4 d，与先前有关高温对死亡影响的滞后研究结果相吻合^[16-17]。

高温主要影响65~84岁组人群，而该年龄组也是糖尿病死亡的主要构成人群，占整个糖尿病死亡60%以上，此外也不应忽视对≥85岁组人群的关注，因为在广州和沈阳市发现高温对其影响有统计学意义，且影响程度明显更高，可能是广州市平均气温、最高气温均高，对死亡的影响也更为明显，而沈阳市的平均温度较低，人群对高温更敏感，耐受性更差，尤其是≥85岁组老年人。

本文存在局限性。如模型中未考虑空气污染混杂因素的影响，空气污染与气温之间可能存在一定的交互作用^[18-20]（但也有研究认为空气污染不会对气温影响的研究产生大的混杂偏倚^[21]）；此外气象因素资料来源于监测站的数据，而非个人暴露量的测量值，所以可能造成暴露测量误差。

综上所述，高温天气对糖尿病患者的健康构成重大威胁，在高温发生和滞后几天的时间内，糖尿病死亡风险明显增加。

利益冲突: 无