为了解急性心肌梗死（AMI）流行趋势，天津市从1984年起对AMI的发病和死亡进行监测。一般而言，如果医疗环境无明显变化，慢性病的死亡率/发病率比值（死亡发病比）比较稳定。肿瘤登记中以死亡发病比评价登记数据的完整性^[1-2]，此外，WHO用于疾病负担研究的DisMod软件，也是基于慢性疾病发病和死亡的相关性而建立^[3]。本研究利用2007－2015年天津市AMI发病监测数据和死亡登记数据，分别计算各年AMI的死亡发病比，检验其之间关系，并研究变化规律，为制定AMI防治政策提供科学依据。

资料与方法

1.数据来源及质量：①天津市全死因监测系统覆盖全市16个区/县的984.85万户籍人口，年均死亡为66 181人，其中AMI年均死亡为7 164人。本研究选取2007－2015年AMI死亡监测数据，AMI的国际疾病分类（ICD-10）编码为I21.0~I21.9。通过尸检、病理、手术临床和理化等手段鉴定占74.0%，通过死后推断占25.5%。为了保证数据的质量，天津市CDC每3年进行一次漏报调查。2010－2011年死亡漏报率城市地区为3.52%，农村地区为8.24%^[4]。②选取天津市慢性病发病监测系统2007－2015年AMI发病监测数据，记录AMI发病日期、临床诊断依据等，其中有心电图、冠状动脉造影、CT、心肌酶检验等诊断鉴定的占65.4%。事件以28 d为界，＞28 d后发生AMI计为另一次事件。2007年纳入医院信息系统（HIS）以前，天津市医疗机构每月组织1次院内自查，发现错报、漏报、迟报及时更正和补报；纳入HIS后，通过离线质控程序对填报数据进行质量控制，至2015年全市慢性非传染病监测HIS直报数据占天津市全部报告数据的71.19%^[5]。

2.统计学分析：因＜34岁年龄组AMI发病人数极少^[6]，故仅分析≥35岁年龄组AMI分性别的各年死亡率、发病率及死亡发病比。为消除各年人口构成对结果的影响，以天津市2010年普查人口（天津市2010年统计年鉴）对发病率和死亡率进行标化，用指数曲线拟合发病率和死亡率变化趋势。由于死亡发病比不受人口因素的影响，本文计算的死亡发病比，均采用死亡率和发病率的粗率值，并采用Joinpoint回归模型对AMI死亡发病比进行敏感性分析^[7]，判断不同年代上是否有节点，并计算节点间的年度变化百分比（annual percent change，APC）。Joinpoint回归模型采用Grid Search法进行拟合，模型筛选方法为Modified BIC，Joinpoint的数量最小设置为0个，最大设置为2个。数据分析采用SAS 9.3软件。

结果

1. AMI死亡和发病趋势：天津市≥35岁人群AMI粗死亡率男性（150/10万至200/10万）高于女性（110/10万至160/10万），合计粗死亡率为130/10万至180/10万；指数曲线拟合后，2007－2015年标化死亡率呈平稳趋势（图 1）。≥35岁人群AMI粗发病率男性（140/10万至220/10万）高于女性（80/10万至160/10万），合计粗发病率为110/10万至190/10万；指数曲线拟合2007－2015年AMI标化发病率呈下降趋势（图 2）。

2. AMI死亡发病比变化趋势：≥35岁女性AMI死亡发病比（0.90~1.80）高于男性（0.80~1.40），合计死亡发病比为0.80~1.60。2010－2011年AMI死亡发病比显著增大，除2007、2010、2014和2015年AMI死亡发病比＜1.00外，其余年份死亡发病比均＞1.00，2011年达到1.80（图 3）。无论男、女性，35~69岁人群的AMI发病死亡比基本＜1.00，而≥70岁均＞1.00，且年龄越大，发病死亡比值越大，≥85岁人群已达到4.00（图 4）。

3.敏感性分析：2010－2011年相对于其他年份，AMI死亡发病比有明显的上升波动，故采用Joinpoint软件对变化趋势进行敏感性分析。首先，Joinpoint软件拟合2007－2015年天津市≥35岁人群AMI死亡发病比，APC＝0.94%（95%CI：-5.9%~8.3%），趋势平稳（P＞0.05）。其次，仅去掉2010年的死亡发病比，按同样的条件拟合曲线在2011年出现一个拐点，2007－2011年曲线呈平稳趋势：APC＝13.82（95%CI：-1.7~31.8），P＞0.05；2011－2015年呈下降趋势：APC＝-11.59（95%CI：-18.8~-3.8），P＜0.05；再单独去掉2011年的数据，呈平稳趋势：APC＝1.06（95%CI：-4.7~7.2），P＞0.05。最后，同时去掉2010和2011年的AMI死亡发病比，拟合的曲线呈平稳趋势：APC＝0.76%（95%CI：-5.5%~7.5%），P＞0.05，与原始曲线基本一致。

讨论

2007－2015年天津市≥35岁人群AMI标化死亡率呈平稳趋势，标化发病率呈下降趋势。天津市CDC运用Joinpoint描述1999－2015年天津市AMI死亡和发病变化趋势，其中1999－2013年AMI标化死亡率呈上升趋势，2013－2015年呈下降趋势^[4]，1999－2013年标化发病率也呈逐年下降趋势^[8]，与本研究结果基本一致。

肿瘤的死亡发病比通常较为稳定，因此在肿瘤登记系统中常被作为评估登记数据质量的指标^[1-2]。但对于AMI而言其死亡发病比是否恒定，尚未检索到相关文献。本文显示，除2010、2011年外，天津市AMI死亡发病比稳定在0.80~1.60之间，与肿瘤的死亡发病比特点类似^[1-2]，据此认为AMI死亡发病比也可作为AMI发病或死因监测系统质量判断的指标。由于2010及2011年死亡发病比变化较大，故采用Joinpoint回归模型进行敏感性分析，显示2010年这个点对于模型构建有影响。这与天津市CDC全人群的分析结果相似，亦与HIS上报发病数据相符（2010年大港区HIS刚运行正处于整合阶段导致数据异常）。但假定同时去掉2010年和2011年AMI死亡发病比，结果显示2007－2015年AMI死亡发病比的趋势并无明显变化，也证明天津市2007－2015年AMI死亡发病比相对平稳。

AMI是急性发作的疾病，按其发病定义，同一人群AMI的死亡率应小于或等于AMI发病率，而不可能大于AMI发病率^[3]。本研究中的部分死亡发病比大于1，可能与数据来源于不同的填报系统以及天津市AMI发病监测系统可能存在漏报有关。

志谢: 感谢杨功焕教授对本文指导和修改
利益冲突: 无