中国疾病预防控制信息系统为我国法定传染病报告系统（National Notifiable Disease Reporting System，NNDRS）。乙型肝炎（乙肝）为我国乙类传染病。许多文献显示，传染病报告系统中报告的乙肝发病情况与真实情况有差别，一些关键数据缺失^[1-4]。因此，中国CDC自2012年开始在中国31个省份及新疆生产建设兵团建立乙肝监测试点（监测点），通过在NNDRS中增加乙肝附卡信息，对报告病例进行分类，详细了解乙肝的新发感染情况^[5]。河南省共有6个监测点，从2012年开始，位于监测点的各级医院填写乙肝病例报告附卡信息。为规范河南省乙肝病例报告方法，提高监测工作质量，对2012－2016年河南省监测点数据进行分析。

1.资料来源：本研究为回顾性分析。2012年河南省建立6个监测点，分别为郑州市新郑市（新郑市）、安阳市林州市（林州市）、焦作市山阳区（山阳区）、漯河市召陵区（召陵区）、永城市（直管县）和信阳市平桥区（平桥区）。2012年之前6个监测点并未开始监测试点工作，因此，选取6个监测点2011年报告的数据作为对照数据。将河南省6个监测点2012－2016年报告的乙肝病例作为研究对象。

2.资料采集：6个监测点所有医疗机构的临床医生通过NNDRS报告乙肝病例时均填写报告卡附卡。附卡信息包括：①HBsAg阳性时间；②抗-HBc IgM 1 : 1 000稀释检测结果；③本次就诊ALT值；④首次出现乙肝症状和体征的时间；⑤肝组织穿刺检测结果；⑥恢复期血清转换情况。如果附卡病例信息中“HBsAg阳性时间”处填写为“6个月内由阴性转为阳性”或“HBsAg阳性时间不详”，则定义为疑似急性乙肝病例，在病例就诊时，采集患者静脉血3~5 ml，分离血清。

3.病例分类及定义：根据原卫生部2008年颁发的《慢性乙型肝炎诊断标准（WS 299-2008）》进行诊断和分类^[6]。临床医生填写传染病报告卡时，根据诊断标准，将乙肝病例分为急性、慢性和未分类乙肝。

4.实验室检测：疑似急性乙肝病例采集血清样品后，由就诊医院或者当地CDC实验室1:1 000稀释后检测抗-HBc IgM，并在NNDRS中录入检测结果。然后由河南省CDC收集6个监测点血样，抗-HBc IgM阳性样品统一送中国CDC病毒病预防控制所，采用化学发光微粒子酶联免疫（microparticleenzyme immunoassay，MEIA）方法进行抗-HBc IgM实验室复核，检测结果反馈当地CDC进行信息订正。

5.统计学分析：发病率、发病数、附卡信息均从NNDRS中自动导出，采用SPSS 19.0统计软件对病例的分布进行描述性统计分析，用Excel构建图表。利用6个监测点2016年报告的急性乙肝病例数和人口总数为基础，估算河南省2016年急性乙肝发病率，用χ²检验分析全省乙肝报告发病率与监测点报告发病率差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.监测点乙肝报告发病率：2011年6个监测点报告发病率最高为山阳区（550.1/10万），最低为永城市（159.2/10万）。随着2012年下半年监测点工作的展开，6个监测点乙肝报告发病率大幅度下降（表 1）。2016年，乙肝报告发病率最高的为新郑市（99.8/10万），最低的为林州市（31.3/10万）。山阳区报告发病率下降最多，为85.24%。6个监测点2011年共报告乙肝病例17 436例，2016年下降到2 632例，下降84.90%（图 1）。

表 1 2011－2016年河南省乙型肝炎监测点报告发病数/发病率（/10万）

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图 1 2011－2016年河南省6个监测点乙型肝炎报告病例数变化

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2.乙肝报告病例分类报告情况：2011年6个监测点的报告病例中，未分类病例占36.87%，急性乙肝报告病例占0.44%，慢性病例占62.69%。2012年开始试点工作后，6个监测点的总报告病例数逐年下降，2016年6个监测点共报告2 632名病例，未分类病例占0.08%，急性乙肝报告病例占4.37%，慢性病例占95.55%，未分类病例占比下降99.52%。病原携带者被诊断为乙肝病例的情况几乎消除（表 2）。

表 2 2011－2016年河南省监测点报告病例分类情况^a

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3.乙肝报告病例附卡信息情况：2012－2016年附卡信息填写逐渐完善。2012年超过90.00%的病例未填写相关信息。2013年97.10%的报告病例完成HBsAg阳性时间长短的信息填写，2016年99.92%的报告病例完成该信息的分类填写（表 3）。ALT信息填写也逐渐完善，2013年66.46%的报告病例完成ALT信息填写，2016年99.51%的报告病例填写ALT检测信息。所有报告病例中，ALT≥40 U/L的报告病例数占比逐年增加，2016年98.22%的报告病例ALT值均≥40 U/L。抗-HBc IgM是衡量报告病例是否是急性乙肝的指标之一，2012－2016年，6个监测点共报告828例抗-HBc IgM阳性病例，其中临床诊断为急性乙肝的为441例（53.26%，441/828）。441例急性乙肝病例中428例ALT≥40 U/L（97.05%）。2012－2016年共有8例报告病例进行了肝穿刺，占所有报告病例的0.03%。首次出现症状的时间填写逐渐规范，不详的比例逐年下降，2012年0.20%的报告病例填写了首次出现症状的时间，2016年为97.49%。恢复期血清变化是衡量急慢性乙肝的金标准，但是由于需要长时间的跟踪调查，所以开展较少，2012－2016年共有17例病例有回访信息，其中只有1例有恢复期的血清学转变。

表 3 2012－2016年河南省监测点乙型肝炎报告病例附卡信息情况

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4.血样抗-HBc IgM检测：按照附卡填写要求，所有HBsAg指标6个月内由阴性转为阳性、既往未检测和结果不详的病例都要采集血样进行抗-HBc IgM检测。根据NNDRS显示，2012－2016年HBsAg指标6个月内由阴性转为阳性共179例，其中25例（13.97%，25/179）未检测抗-HBc IgM。HBsAg指标既往未检测或结果不详的病例共3 351例，其中1 238例（占36.94%）未检测抗-HBc IgM。6个监测点采集的血样经就诊医院或者辖区CDC实验室检测后，抗-HBc IgM阳性样品送河南省CDC。从2013－2016年，河南省CDC共收到6个监测点777份血样（部分为ELISA检测阴性），经过中国CDC病毒病预防控制所肝炎实验室复核，29.34%（228/777）的血样为抗-HBc IgM阳性。

5.河南省急性乙肝发病率估计：根据河南省6个监测点的报告数据，2016年共报告2 632例，平均报告发病率为62.3/10万，其中居住地为本县（区）的病例占51.63%（1 359/2 632）。在1 359例报告病例中，既往未检测HBsAg或者HBsAg检测结果不详的病例占11.33%（154/1 359），其中初筛抗-HBc IgM阳性75例（48.70%，75/154），经过雅培试剂复核以后，75份阳性血标本中有37份阳性（49.33%，37/75），因此2016年6个监测点急性乙肝病例约占报告病例的1.41%（37/2 632）。2016年6个监测点的总人口数为422.5万，估算6个监测点居住地为本县（区）人口的实际急性乙肝报告发病率为0.89/10万（95%CI：0.6/10万~1.16/10万）。

2016年河南省共报告乙肝病例77 716例，其中居住地为河南省的75 960例，占97.74%（75 960/77 716），报告发病率为80.8/10万，与6个监测点平均报告发病率相比，差异有统计学意义（χ²＝120.56，P＜0.001）。依据监测点2016年急性乙肝的报告发病数，估算急性乙肝报告发病数（1.41%×75 960）为1 063例（95%CI：760~1 368），急性乙肝的报告发病率为1.13/10万（95%CI：0.81/10万~1.45/10万）。

较多文献显示，我国传染病报告系统中报告的乙肝病例存在重复报告、报告不准确、不及时等状况^[7-9]。设立监测点是解决这些问题的重要途径^[10-11]。2012年全国200个监测点正式开始监测工作。河南省6个县（区）作为监测点，开始按照增加的附卡内容要求报告乙肝病例。运行5年以来的数据表明，乙肝报告病例数大幅度下降。以往重复报告和病毒携带者误报的病例数量也同步大幅度下降。2011年2 633例病原携带者被作为乙肝病例，2012年下降到190例，2013－2016年几乎没有病原携带者被误报为乙肝病例。报告病例的分类情况逐渐完善，未分类的病例逐渐消失，2011年有6 370例病例未分类，到2016年只有2例未分类。

附卡中共包含6项内容，6个监测点填写完整程度也逐步提高。HBsAg阳性持续时间是衡量乙肝患者是否是急性乙肝的重要指标^[12]。2012－2016年HBsAg阳性持续时间未填写比例从2.90%下降到0.08%，ALT未填写比例从33.54%下降到0.49%，ALT值＜40 U/L而被诊断为乙肝患者的比例大幅度下降，从24.77%下降到1.29%。这些数据说明6个监测点中，乙肝报告病例的诊断更加准确。抗-HBc IgM是辅助判断病例是否是急性乙肝的指标之一，6个监测点的数据显示阴性的比例逐渐下降，从2013年的30.72%下降到2016年的17.86%，说明病例血样采集的准确性在逐渐提高。

用ELISA方法检测抗-HBc IgM指标容易受到人体内类风湿因子的影响，造成假阳性，此外，试剂盒说明书界定的cutoff值较低，也容易造成假阳性。行业内通常以雅培化学发光试剂作为检测的金标准试剂，但由于价格昂贵，不适于大规模筛查使用，通常在复核阳性血清样品时使用。在病例筛查时，以抗-HBc IgM阳性作为标准衡量病例是否是急性乙肝可能会有漏报，以该值估算全省急性乙肝发病率可能会偏低。从一次血清学指标检测或者一次临床诊断中很难准确判定是否是急性乙肝，因此乙肝病例报告的监测工作应该严格按《乙型肝炎诊断标准（WS 299-2008）》执行，加强乙肝病例的跟踪回访调查，准确报告。

虽然监测试点工作有力地提高了乙肝报告病例的监测质量，但是根据报告的结果分析，依然存在较多的问题：①采集血样的报告病例中，有36.94%的病例未采集血样检测抗-HBc IgM；②抗-HBc IgM检测结果经国家反馈后，应及时进行订正；③ELISA方法检测抗-HBc IgM假阳性情况严重，与雅培化学发光微粒子酶联免疫方法相比，假阳性率超过了50%。

综上所述。2012－2016年河南省乙肝监测点的乙肝报告病例的报告质量不断提高，有力地促进了河南省乙肝疫情防控工作的进一步完善。在今后工作中，监测点应进一步提高疑似急性乙肝报告病例的血样采集率，改进检测方法，加强培训，进一步加强工作督导，持续提高临床医生报告的准确性和及时性，使河南省乙肝疫情的监测工作更科学、更准确。