抑郁症是最常见的精神健康疾患之一，其终生流行率相对较高且与严重残疾相关联^[1-2]，早在2000年已成为全球疾病负担的第四大因素^[3-4]，因此被视为当前不容忽视的全球公共卫生问题之一。现有研究表示许多因素可以作为抑郁的病因，包括压力、医疗措施、非精神疾病和心理因素等^[5]。在环境因素的影响方面，已有研究发现空气污染与抑郁之间存在关联^[6-7]，而对于具体的大气污染物暴露的影响研究却相对较少。现有的流行病学研究主要涉及的大气污染物包括颗粒物（PM_2.5、PM₁₀）和气态污染物（SO₂、NO₂、CO和O₃）等，但研究的结论并不完全一致。

因此，本文基于中国知网（CNKI）、万方、PubMed、Web of Science等数据库，检索了国内外从2000年1月1日至2016年12月31日发表的大气污染与抑郁症相关所有流行病学研究文献（选用的中文关键词有环境污染、空气污染、颗粒物、抑郁；英文关键词有air pollution、PM_2.5、PM₁₀、SO₂、NO₂、sulfur dioxide、nitrogen、O₃、ozone、CO、particulate matter、particles、depression、depressed），分析大气污染与抑郁之间关系的研究，并综述已有研究成果，探讨了大气污染物与抑郁之间的关联，为我国开展有关研究提供依据。

一、颗粒物对抑郁的影响

国外已有流行病学研究大多表明大气颗粒物，尤其是PM_2.5、PM₁₀是抑郁症的危险因素，少部分研究并未发现二者之间的联系（表 1）。现有研究对抑郁的测量方式可分为急诊访问、量表评价以及临床诊断。

针对PM_2.5的研究相对较多，且从暴露时间长短来看涉及PM_2.5的急性效应以及慢性效应的研究。目前关注较多的是PM_2.5的急性效应。Szyszkowicz^[8]在加拿大埃德蒙顿的研究认为，调整温度和相对湿度后，每日抑郁相关急诊访问的增加与PM_2.5暴露之间的关联有统计学意义。Pun等^[9]在美国的队列研究认为，CESD-11抑郁量表评分^[10]与PM_2.5的暴露增加呈正相关关系且PM_2.5的影响具有一定滞后效应；另外，PM_2.5对于社会经济水平较低以及患慢性基础疾病的个体影响更为显著。而我国相关研究较少，王立鑫等^[11]在北京市的研究发现，抑郁自评分数与调查当日PM_2.5暴露呈负相关关系。此外，有部分研究并未发现抑郁与PM_2.5之间的关联。Szyszkowicz等^[12]在2009年针对加拿大六城市的研究发现PM_2.5暴露对抑郁急诊访问无影响；加拿大另一项病例交叉研究表明对于男性来说PM_2.5暴露可能是抑郁症的危险因素，但对于女性并未发现PM_2.5有此作用^[13]。此外，美国一项队列研究使用CESD-R量表作为抑郁判断标准，也没有发现抑郁与PM_2.5之间的关联^[14]。针对PM_2.5慢性效应的研究相对较少，Kim等^[15]的队列研究发现首尔地区PM_2.5长期暴露会增加人群抑郁症发病风险，并且指出具有潜在慢性疾病的个体更容易受到影响。但也有研究并未发现PM_2.5长期暴露对抑郁症发病的影响^{[9, 16]}。

对于PM₁₀的急性效应，Szyszkowicz^[8]在2007年的研究中同时发现，PM₁₀暴露增加可能导致女性抑郁当日急诊访问量增加，且该效应在寒冷季节更为显著；加拿大的一项多城市研究也发现PM₁₀在寒冷季节所致抑郁风险更为显著^[12]。Lim等^[17]在首尔的一项定组研究采用SGDS-K量表来判断研究对象的抑郁状态，发现PM₁₀对抑郁发病影响的滞后效应较为显著；Cho等^[18]在首尔的病例交叉研究与该结果类似，并且发现PM₁₀可增加患有基础性疾病个体的抑郁发病风险。在慢性效应的研究方面，Zijlema等^[16]并未发现PM₁₀长期暴露对于抑郁所造成的影响。

二、气态污染物对抑郁的影响

气态污染物对抑郁的影响研究结果与颗粒物类似（表 1）。大多研究表明，NO₂暴露会增加抑郁风险，并且有一定的滞后作用。在急性效应研究方面，Szyszkowicz^[8]的研究结果显示女性患者NO₂暴露增加可能导致当日抑郁急诊访问的增加。该结果与Szyszkowicz等^[13]的队列研究结果、Cho等^[18]的病例交叉研究结果一致。在探索NO₂滞后效应的研究中，Szyszkowicz和Tremblay^[19]认为，NO₂连续4 d内的暴露均会引起抑郁风险增加。Lim等^[17]的研究发现，SGDS-K抑郁评分的增加与NO₂一周内暴露均有关联。但Wang等^[14]的队列研究没有发现CESD-R抑郁评分与大气污染物之间的联系^[20]。对于慢性效应，Zijlema等^[16]的研究地区包含欧洲4个国家，其抑郁评估方法是荷兰LifeLines队列采用MINI诊断访谈^[21]；德国KORA队列采用PHQ-9问卷^[22]；挪威HUNT3队列采用HADS量表的抑郁子量表^[23]；芬兰FINRISK 2007队列采用CES-D量表，并且以评分≥21作为截断值鉴别严重抑郁症的病例^[24]。结果显示在欧洲地区并未发现一致证据来证明NO₂长期暴露与抑郁症之间的关联。

对于气态污染物的研究主要还涉及SO₂、CO和O₃。Szyszkowicz^[8]2007年的研究探索了每日抑郁相关急诊访问与SO₂、CO暴露之间的联系。结果显示在温暖季节，CO和SO₂对抑郁的影响更为显著，且女性较男性更为敏感，该研究同时发现SO₂有一定滞后作用。Cho等^[18]的研究也发现，抑郁与SO₂和CO暴露浓度之间的联系呈正相关，且该关联在患有潜在基础性心血管疾病，糖尿病，哮喘等疾病的人群中作用更为明显。Szyszkowicz等^[13]于2016年的研究发现，对于女性，暴露于SO₂、O₃与抑郁访问之间的关联均存在统计学意义，并且SO₂存在一定滞后作用。对于男性则仅有O₃暴露与抑郁访问之间的关联有统计学意义。研究同时发现女性对O₃较为敏感，7 d内暴露均对其急诊抑郁访问有影响，OR值为1.01~1.05；且寒冷季节暴露于O₃仅对女性抑郁症发病造成影响。Lim等^[17]的研究同样发现了O₃暴露对抑郁影响的滞后效应。少数研究结果存在不一致，王立鑫等^[11]的研究发现抑郁检出率与调查当日O₃浓度呈负相关。Wang等^[14]的研究没有发现抑郁与SO₂、O₃、CO等之间的关联。

三、大气污染物与抑郁症关系的影响因素

研究人群年龄、性别等的比例不同对于结果会造成一定的影响。虽然Cho等^[18]的研究发现不同的大气污染物可影响不同年龄的患者，SO₂和PM₁₀暴露与64岁以下人群抑郁症状之间的关联具有统计学意义，而NO₂和CO则主要影响65岁以上年龄组老年人。但也有研究表明PM₁₀、NO₂和O₃均与老年抑郁症状增加有显著关联^[17]。提示年龄可以作为抑郁的一个危险因素，并且其效应特点有待进一步探索。

有研究发现女性对于气态污染物的暴露更为敏感^{[8, 13]}。但对于PM₁₀以及PM2，5来说，已有研究结果存在一定的差异，尚不能得出女性较男性更为敏感的结论^[12]。并且由于不同性别对于不同污染物的敏感性存在差异，因此，大气污染物对抑郁影响的性别差异及具体趋势仍有待探索，以便进一步明确高危人群，为抑郁的防治以及确定干预重点人群提供科学依据。

此外，患有慢性基础性疾病，如心血管疾病、高血压、糖尿病、哮喘等可作为抑郁发作的危险因素^{[9, 17-18]}。并且有研究表明，其他受大气污染影响的健康状况也可能与抑郁症状相关^[25]，可作为重要的影响因素之一。Pun等^[9]的研究发现，社会经济水平较低人群抑郁水平较高，其中主要影响因素包括教育程度、经济收入等因素。

除研究对象因素之外，部分研究显示大气污染对抑郁发病的影响存在季节差异，但气态污染物与颗粒物的作用并不一致。对于气态污染物，大多研究发现温暖季节作用可能更为显著。Szyszkowicz^[8]2007年的研究表明，CO、NO₂、SO₂对于抑郁的影响在温暖季节更为明显。另一项针对CO的研究也得到同样的结论^[12]。但对于颗粒物暴露来说，Szyszkowicz等^{[8, 12]}的研究发现PM₁₀和PM_2.5在寒冷季节对抑郁的影响更为显著。提示季节因素可作为大气污染物对抑郁症发病影响研究中重要的混杂因素之一，并且可以依据此类研究结果为针对不同污染物来制定抑郁症的防治措施提供一定的方向和依据。

毒理学研究显示许多健康效应可延迟^[17]。从对既往研究结果的分析中可看出，滞后时间也是影响大气污染物与抑郁症关系程度的重要因素。对于大气污染物的滞后效应研究包括单日滞后和累积滞后效应。气态污染物的研究多集中在短期效应，主要针对O₃以及SO₂等污染物0~7 d的滞后效应^[8]，其最大效应出现时间多在3 d以内。另外，污染物暴露拟合方式的不同会对结果造成一定的影响，因此考虑合适的测量方式是研究结局的重要影响因素之一^[19]。对于颗粒物的作用研究包括其短期效应和长期效应，短期效应多涉及0~7 d的滞后效应；长期效应可涉及1~4年内的暴露情况^[19]。但由于目前无明确的生物学解释来确定合适的滞后时间，且研究地区和人群等的选择可能会影响滞后效应的结果，因此滞后效应仍是未来大气污染物对人体健康效应研究中的一项重要话题并有待进一步探索。

四、总结与展望

本文对现有国内外大气污染物与抑郁之间关联的研究进行分析和总结。可以看出，大气污染物对于抑郁的影响存在较大的不一致与不确定性。其不一致性表现为：不论暴露因素是颗粒物还是气态污染物，研究结局是急性效应还是慢性效应，对于大气污染与抑郁之间是否存在关联以及何种关联的结论均不一致。而这不一致性的原因即存在的问题包括：①基于固定监测点位与模型模拟的暴露测量方式对于污染物真实效应的反映程度尚有疑问，固定监测点位无法准确描述个体的暴露水平，而模拟过程也会带来模型本身的不准确性；②抑郁症结局测量方式不一致，其中量表方式就多达数种，增加了研究中抑郁症定量化描述的不确定性；③各研究纳入混杂因素不同，对抑郁结局和统计模型的优化造成重要影响。因此，现有研究结论对于进一步外推到不同年龄、性别、地区等特征的人群仍有限制。

因此，建议未来应开展更为严密的研究设计，通过建模较为精确估计每个城市的平均污染暴露，或寻找恰当的统计方法及模型计算个人暴露，选用可靠性高的结局测量方式，全面考虑不同混杂因素的影响，从而增强对因果关系的论证力度，最终得到更为有推广意义的结论。而考虑到我国现状，一方面，2009年对我国某些地区的调查研究结果显示抑郁症发病率为6.1%^[26]，且有逐年增多的趋势；而另一方面，我国空气污染严重，污染平均水平远高于发达国家暴露水平，因此国外相关的研究结论并不适用于我国国情；此外我国人口密度大，人口聚集程度、城市化程度与发达国家相比有很大差异，因此建议未来应借鉴国际先进的研究方法，在我国不同地区、不同暴露水平下开展大气污染与抑郁之间关系的研究，有针对性地了解空气污染水平下抑郁的发病情况，从而为我国抑郁症发病控制及精神类疾病健康风险管理提供依据。

利益冲突: 无