1. 100050 北京, 中国疾病预防控制中心慢性非传染疾病预防控制中心肿瘤防控室;
2. 100050 北京, 中国疾病预防控制中心, 慢性非传染性疾病预防控制中心;
3. 100050 北京, 中国疾病预防控制中心, 危险因素监测室
Study on the coverage of cervical and breast cancer screening among women aged 35-69 years and related impact of socioeconomic factors in China, 2013
1. Division of Cancer Prevention and Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China;
2. Division of Risk Factor Surveillance, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China;
3. National Center for Chronic and Non-communicable Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China
乳腺癌和子宫颈癌（两癌）是威胁女性健康的两大生殖系统恶性肿瘤[1-2]。开展以人群为基础的筛查能够有效降低人群中两癌死亡率，提高生存质量[3]。2009年起，我国针对农村35~64岁女性开展两癌筛查项目，每年免费为农村地区1 000万适龄女性提供子宫颈癌筛查、为120万适龄女性提供乳腺癌筛查[4]；2012年起城市癌症早诊早治项目在城市40~69岁女性中开展乳腺癌筛查[5]。但国家组织性筛查的范围与数量仍十分有限，为此本文通过人群监测了解35~69岁女性两癌筛查覆盖率，探讨分布特征与影响因素，为科学评估和完善两癌筛查、合理分配公共卫生资源提供科学依据。
资料与方法
1.研究对象：源自2013年全国慢性病与危险因素监测（监测对象为调查前12个月内在调查县/区居住≥6个月且年龄≥18岁的中国籍居民）。本文根据两癌筛查项目覆盖的年龄范围确定研究对象，从数据库中抽取69 875名35~64岁研究对象分析子宫颈癌筛查率，抽取77 146名35~69岁研究对象分析乳腺癌筛查率。由调查员通过面对面询问获得研究对象相关信息，包括年龄、民族、婚姻状况、文化程度、家庭收入、职业类型、医疗保险、健康体检习惯以及健康状态。
2.研究方法：
（1）抽样设计：监测采用多阶段分层整群抽样，在全国31个省分层整群抽取298个县/区作为初级抽样单元，每个县/区采用按人口规模大小成比例的概率抽样（PPS）抽取3个乡镇/街道，每个街道/乡镇内采用PPS抽取2个村/居委会，每个村/居委会随机抽取1个居民组（含50户家庭），每户家庭中采用KISH表法随机抽取1名监测对象。
（2）样本量估计：采用公式
估计样本量。式中以2010年女性自报乳腺癌筛查率约20%，宫颈癌筛查率约25%，容许误差d采用相对误差25%，设计效应deff＝3，估计每层样本量分别为738，按照省份（31层）、城乡（2层）分62层，需样本量为45 756，现有样本数量能同时满足估计两癌筛查率的需要。
3.统计学分析：
（1）指标定义及变量分类方法：①两癌筛查率：自报既往曾经接受过两癌筛查者占全部研究对象的比例，根据筛查时间分为既往一次筛查率和3年内筛查率；②城乡分类：根据国家统计局2014年统计用区划代码和城乡划分代码[6]，分为城镇和乡村；③社会经济因素分类：家庭年均收入按照四分位数法分为 < 18 000元（Q1）、18 000~29 999元（Q2）、30 000~49 999元（Q3）、≥50 000元（Q4）4组；文化程度按最高学历分为小学及以下、初中或高中、大学及以上3组。
（2）统计学方法：本研究采用抽样权重和事后人口分布结构加权（以全国第六次普查人口为标准人口）的累计加权方法计算筛查率[7]，计算公式为
应用泰勒级数方差法估计抽样误差与率的95%CI；采用基于复杂抽样设计的Rao-Scott χ2检验比较不同人群筛查率差异，以双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。建立混合效应回归模型，以是否接受两癌筛查为因变量，建立logistic回归方程，加入省、县/区、乡镇、村居、个体5水平的随机截距，调整随机截距中省、县/区、乡镇、村居水平的随机效应，以研究对象的社会经济特征为自变量，由自变量系数和标准误转化成OR值及其95%CI，通过Wald检验计算P值。采用SAS 9.4统计软件清理数据及估计率，混合效应logistic回归方程采用MLwiN 2.30统计软件。
结果
1.基本情况：66 130人完成子宫颈癌筛查情况调查（应答率为94.6%），其中城镇占47.1%，已婚占92.0%，汉族占89.3%，文化程度仅为小学及以下者占53.7%，农业人口占46.5%；72 511人完成乳腺癌筛查情况调查（应答率为94.0%），其社会经济特征分布与子宫颈癌筛查分析样本基本一致（表 1）。
2.两癌筛查率特征：
（1）地区差异：既往至少接受过一次子宫颈癌、乳腺癌筛查者分别占26.7%（95%CI：24.6%~28.9%）和22.5%（95%CI：20.4%~24.6%）。城市两癌筛查率均高于农村；东部地区两癌筛查率高于中部和西部地区。其中东部城市两癌筛查率最高，西部农村最低；3年内筛查率低于既往一次筛查率（表 2）。
表 2 2013年我国不同地区女性子宫颈癌和乳腺癌筛查率（%，95%CI）
（2）不同社会经济人群中的差异：40~44岁女性中两癌筛查率最高，随后逐渐降低（图 1）。不同社会经济特征人群筛查率的差异有统计学意义（P < 0.000 1），大学及以上女性子宫颈癌和乳腺癌筛查率最高，分别为50.1%（95%CI：45.7%~54.5%）和48.9%（95%CI：44.3%~53.5%），显著高于小学及以下者（P < 0.000 1）；从事非农业工作、家庭收入高、有城镇职工医保的女性两癌筛查率分别高于从事农业工作或未就业、低家庭收入、新农合或无医保者（P < 0.000 1）。见表 3。
表 3 2013年我国城乡不同社会经济特征女性子宫颈癌和乳腺癌筛查率（%，95%CI）
3.两癌筛查的多因素分析：≥50岁女性接受两癌筛查的可能性显著低于35~49岁组（P < 0.000 1）。居住在农村与子宫颈癌筛查相关性无统计学意义（P＝0.731 2），但对乳腺癌筛查有统计学意义（P＝0.030 4）。中部和西部地区女性接受乳腺癌筛查可能性显著低于东部地区，而西部地区女性对接受子宫颈癌筛查影响的差异无统计学意义（P＝0.092 1）。小学及以下、无医保对两癌筛查影响最大；有城镇职工医保接受两癌筛查可能性明显高于其他医保类型；从不体检的女性接受筛查可能性明显低于经常体检者（表 4）。
讨论
本文显示，2013年中国女性两癌筛查覆盖水平远低于欧洲国家[8]。且两癌筛查覆盖率存在明显的地域差异，城市高于农村，东部地区高于中、西部。多因素分析显示，居住在农村和西部地区与乳腺癌筛查相关，与子宫颈癌筛查相关性的差异无统计学意义，表明乳腺癌筛查可能受区域因素影响，亦可能与筛查项目开展范围不同有关。子宫颈癌筛查项目已覆盖全国约50%县/区，而乳腺癌筛查范围较小[4-5]，应重点提高中、西部及农村地区乳腺癌早诊的认知与筛查。
≥50岁组女性两癌筛查率以及筛查可能性显著低于35~49岁组，这与我国女性两癌发病与死亡率随年龄增加而增长的趋势相反[9-10]。尽管乳腺癌筛查的年龄范围仍存争议，但50~74岁女性接受钼靶筛查降低乳腺癌死亡风险的证据充分[11]。高年龄组筛查率低与我国机会性筛查比例大有关，能否筛查受个人文化程度、经济收入、医保以及对筛查认知和接受度等因素影响。本文显示文化程度高和家庭经济收入高、非农业工作、医保报销比例高、体检频率高的女性筛查可能性更大，表明中国两癌筛查以机会性筛查、日常体检为主[12]。与此同时，约80%子宫颈癌死亡集中在低社会经济地位人群[13]，因此提高低社会经济地位女性筛查水平具有重要公共卫生价值。开展组织性筛查能够明显减少社会经济因素对筛查的影响[14]。为此，我国应继续开展以人群为基础的组织性筛查，关注两癌发病死亡高风险人群筛查情况，建立有针对性的筛查人群招募机制，重点提高≥50岁、低社会经济地位女性接受筛查的可及性。
本文利用全国监测数据分析两癌筛查率以及地区差异，基于抽样设计的估计方法提高了估计精度，混合效应模型避免了整群抽样聚集效应的影响；但估计样本量时所选相对误差较大，降低了估计精度，横断面设计与询问调查可能受选择偏倚、回忆偏倚的影响，系本文的不足。而我国目前尚未建立完整的筛查登记系统，人群代表性的横断面调查是目前反映筛查覆盖率的唯一途径。
利益冲突:
无
2018, Vol. 39
表1(Table 1)
