大肠癌是我国常见的恶性肿瘤，受饮食结构和生活方式等影响，特别是在城市地区，近年来发病率持续上升。广州市肿瘤登记资料显示，2010－2011年广州市大肠癌发病率为33.59/10万，死亡率为14.10/10万，分别居全部恶性肿瘤发病率和死亡率的第2位和第3位^[1]。早期筛查是遏制大肠癌高发的有效措施之一。近年来，我国杭州、上海、天津等地开展了社区大肠癌筛查^[2-4]。广州市从2015年起正式启动大肠癌筛查，现对其数据进行分析，以评价大肠癌筛查策略的效果。

1.筛查对象：广州市50~74岁常住人口，包括本市户籍及本市住满6个月及以上的非本市户籍人口。

2.筛查方法：在全市11个区同时开展筛查。社区、医院及居委会结合各自实际开展多种形式的宣传活动及便民活动，向居民宣传大肠癌筛查的意义、方法和程序。由11个区的233个社区卫生服务中心/镇卫生院参与初筛；由辖区卫生和计划生育委员会审定全市共39家医疗机构作为大肠癌精筛(肠镜检查)定点单位。问卷调查员、检验人员、内镜医生、质控员和数据收集人员均经过统一培训。

(1) 初筛：采用问卷调查结合两次大便隐血试验(FOBT)的两步筛查模式。调查问卷包括居民基本信息、肠道疾病史、大肠癌家族史等；FOBT检测采用免疫胶体金法(检测试纸为万华普曼生物工程有限公司产品)，两次间隔1周。凡符合以下任意一项阳性者，判定为初筛阳性，提示为高危人群，需接受肠镜检查：①任意一次FOBT阳性者；②一级亲属患大肠癌史；③本人有癌症史或肠息肉史；④同时具有以下两项及以上者：慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史、不良生活事件史。

(2) 初筛阳性者随访：所有初筛阳性者需接受随访。社区卫生服务中心/镇卫生院需在初筛后1个月内对初筛阳性者进行第一次随访，如果随访时发现阳性者未做肠镜，则在3个月后再次随访，对再次随访时仍未做肠镜者6个月内完成第三次随访；完成3次随访后仍未做肠镜者方可纳入结案管理。

(3) 肠镜精筛：高危人群建议做全结肠镜进行确诊。全结肠镜筛查检出疾病包括：进展期腺瘤、伴中/重度异型增生的其他病变和大肠癌(早期、中晚期)。早诊率＝(进展期腺瘤+伴中/重度异型增生的其他病变+早期大肠癌)/(进展期腺瘤+伴中/重度异型增生的其他病变+大肠癌)。

3.统计学分析：采用SPSS 19.0软件。筛查结果的性别、年龄等基础资料以百分比或构成比表示，不同组间率的比较用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.基本情况：2015－2016年广州市50~74岁人群参与初筛220 834人，男性82 376人(37.30%)，女性138 458人(62.70%)。年龄分布以65~69岁年龄组比例最大(30.54%)，50~54岁年龄组比例最小(13.51%)，见表 1。

表 1 2015－2016年广州市大肠癌筛查人群的性别、年龄分布

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2.初筛：全市整体初筛阳性37 040人，初筛阳性率为16.77%(37 040/220 834)。其中男性参与FOBT检测率明显低于女性，男性第一、二次FOBT阳性率及整体初筛阳性率均高于女性(P＜0.001)。此外，男、女性第一、二次FOBT阳性率及整体初筛阳性率均随年龄的增长而增加(P＜0.001)；男性初筛阳性率在各年龄组(除50~54岁年龄组外)均呈现高于女性的趋势(表 2、图 1)。

表 2 2015－2016年广州市大肠癌筛查人群初筛结果(FOBT阳性)不同性别、年龄组间比较

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注：FOBT为大便隐血试验 图 1 2015－2016年广州市大肠癌筛查人群初筛结果(FOBT阳性)的年龄变化趋势

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3.肠镜检查：初筛阳性者中，7 821人接受肠镜检查，顺应率为21.12%(7 821/37 040)，其中男性(22.79%)明显高于女性(20.03%)，P＜0.001(表 3)。男、女性肠镜检查顺应性均随年龄增长而降低，同时呈现男性各年龄组均高于女性的趋势。

表 3 2015－2016年广州市大肠癌筛查初筛阳性者检出肠道病变的性别、年龄分布

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肠镜检查中发现4 126例(52.76%)初筛阳性者有不同程度的肠道病变，其中进展性腺瘤614例(7.85%)、伴中/重度异型增生的其他病变73例(0.93%)、大肠癌230例(2.94%)。男性各类病变检出率均高于女性(P＜0.01)。各类肠道病变早诊率为87.24%，早诊率在性别、年龄组间的差异无统计学意义(表 3)。男、女性大肠癌检出率均随年龄增长而增加，同时呈现男性各年龄组均高于女性的趋势(图 2)。

图 2 2015－2016年广州市大肠癌筛查不同性别初筛阳性者大肠癌检出率的年龄变化

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4.大肠癌检出情况：230例大肠癌中早期癌99例、中晚期癌115例、未分期16例。去除未分期大肠癌，早期癌占所有癌症的46.26%，早期癌构成在男性(47.86%)、女性(44.33%)间的差异无统计学意义(χ²＝0.266，P＝0.606)。将筛查发现的大肠癌病例和2013年广州市监测报告的50~74岁大肠癌病例进行比较(图 3)，结果显示男、女性及合计的大肠癌筛查发现率均高于相应大肠癌监测发病率(P＜0.01)。大肠癌筛查发现率和监测发病率均随年龄增长而增加，≤69岁组筛查发现率高于监测发病率；70~74岁组筛查发现率增幅减缓，监测发病率增幅上升，筛查发现率低于监测发病率。其中男性大肠癌筛查发现率与监测发病率的差异尤为突出，女性则不明显。

图 3 2015－2016年广州市大肠癌筛查发现率和2013年50~74岁监测发病率比较

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全球大肠癌发病率位于恶性肿瘤第3位，每年新发病例超过100万，死亡病例超过60万^[5]。2014年中国肿瘤登记年报显示城市地区大肠癌发病率为28.25/10万，居第3位；死亡率为13.27/10万，居第4位^[6]。大肠癌早期虽无特异性症状，但大部分具有缓慢的病程和明确的癌前病变，因此在无症状的人群中开展筛查是防控大肠癌的有效途径^[7]。2015－2016年广州市50~74岁目标人群中，220 834人参与了筛查，初筛发现高危人群37 040人。初筛结果显示，不管是整体还是分年龄段，男性的FOBT阳性率及初筛阳性率均明显高于女性，表明男性患大肠癌的风险高于女性，与国内其他地区研究结果一致^[8-10]。同时，数据还显示，两次FOBT阳性率及初筛阳性率均随年龄增长呈上升趋势，也印证了大肠癌的发病风险随着年龄的增长而增加。

本次初筛发现的高危人群中肠道病变检出率为52.76%，病变早诊率为87.24%，并发现恶性肿瘤230例，其中早期癌占46.26%，其诊断比例明显高于临床就诊患者，说明广州市初筛策略能准确发现高危人群和大肠癌病例。本次筛查结果与国内其他地区有差异。如广州市大肠癌筛查检出率为2.94%，高于天津(1.73%)^[4]、杭州与嘉善联合研究(1.11%)^[11]、全国9省筛查(0.43%)^[12]以及香港地区(0.4%)^[13]，但低于北京(3.58%)^[9]和上海(3.33%)^[3]的筛查检出率。另外，数据还显示男性大肠癌检出率(3.84%)明显高于女性(2.28%)，且无论性别，大肠癌检出率均随年龄增长明显上升，与其他肿瘤监测系统数据一致。由于男性肠镜检查顺应性高于女性，女性大肠癌检出率也有可能因为大量的高危人群未做肠镜而被低估。

有研究认为，在大肠癌筛查过程中，不同年龄性别人群获益情况有所不同^[14]。Shaukat等^[15]对美国大肠癌筛查人群进行了30年的随访观察，认为筛查最受益的人群是60~69岁男性。本研究将筛查发现的大肠癌病例和2013年广州市监测报告的50~74岁大肠癌病例进行比较，结果显示虽然大肠癌筛查发现和监测发病率均随年龄增长而增加，但不同年龄组二者表现不同，≤69岁组大肠癌筛查发现率明显高于监测发病率，70~74岁组监测发现率增幅减缓且低于监测发病率。可能是≤69岁人群患大肠癌多处于相对早期阶段，症状不明显，通过筛查可及早发现这部分病例；而≥70岁人群，随着癌症的进展，症状明显，则容易通过临床被发现。由此说明通过筛查可提前大肠癌诊断年龄。同时，由于肠镜检查顺应性随年龄增长明显降低，70~74岁组可能有一定数量的病例由于没有做肠镜而未能及时发现，也影响了该年龄段人群从筛查中获益。此外，贺修文等^[16]观察老年人结直肠癌手术治疗后的临床结局，发现≥75岁年龄组2年和5年生存率均明显低于≤74岁组。综上分析可以认为，用现行大肠癌筛查策略，≤69岁人群受益明显高于≥70岁人群，今后大肠癌筛查应重点关注≤69岁人群，同时还需进一步促进高危人群肠镜检查顺应性。