1. 250012 济南, 山东大学公共卫生学院生物统计学系;
2. 250014 济南, 山东省疾病预防控制中心传染病防治所
收稿日期: 2017-06-21
基金项目: 国家自然科学基金（81673238）；山东省自然科学基金（ZR2016HM75）
Analysis on epidemiological and temporal-spatial distribution characteristics of hemorrhagic fever with renal syndrome in Shandong province, 2010-2016
1. Department of Biostatistics, School of Public Health, Shandong University, Jinan 250012, China;
2. Institute of Infectious Disease Control and Prevention, Shandong Provincial Center for Disease Control and Prevention, Jinan 250014, China
Fund program: National Natural Science Foundation of China (81673238); Natural Science Foundation of Shandong Province (ZR2016HM75)
肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由汉坦病毒(Hantavirus，HV)引起的一种自然疫源性疾病，严重威胁人类健康。我国是世界上HFRS发病最严重的国家，山东省是全国HFRS发病数最多的省份之一[1]，因此掌握山东省HFRS的发病与流行情况具有重要的公共卫生意义。近年来，空间分析技术对探讨和研究传染病发生与扩散，制定有效的防制策略发挥了重要作用[2-3]。本研究对2010－2016年山东省HFRS的流行特征及其时空分布特征进行分析。
资料与方法
1.数据来源：数据来自中国疾病预防信息系统，人口数由山东省CDC提供。根据数据的上报日期确定发病时间。将病例个案信息中的病例现住址及其住址编码作为病例的发病位置和发病位置标识。
2.统计学分析：
(1) 流行特征描述：采用Excel 2007和SAS 9.4软件对数据进行整理和流行特征分析。
(2) 空间自相关分析：采用GeoDa 1.8软件对数据进行空间自相关分析，分别用Moran’s I系数和LISA聚集区地图表示全局空间自相关和局部空间自相关结果[4]。
(3) 扫描统计量分析：Kulldorff等[5]提出的时空扫描统计量，具有尺度选择、尺度转换和时空融合的优势，故采用SaTScan 9.1软件分别以20%和25%的风险人口数作为最大扫描窗口[6]，计算扫描统计量，描述2010－2016年山东省HFRS发病情况。
结果
1.流行概况：2010－2016年山东省HFRS共发病9 114例，年发病率分别为1.03/10万、1.00/10万、1.74/10万、1.87/10万、1.64/10万、1.15/10万、0.99/10万，研究期间发病率先增后减形成了一次流行周期，全省仅临邑县和平原县未报告病例。
2.三间分布：
(1) 时间分布：山东省每年的HFRS发病率存在春末夏初峰(4－6月)和秋冬峰(9月至次年1月)两个发病高峰，以秋冬峰为主，2012年后秋冬峰和春末夏初峰的差距逐渐缩小。研究期间最高月发病率为0.48/10万，见图 1。2010、2011、2015和2016年年发病率维持在1.00/10万左右，并于2012－2014年形成了1次发病高峰，2013年达到峰值(1.87/10万)。
(2) 地区分布：2010－2016年山东省HFRS发病率较高的地区主要集中在鲁中和鲁东南沿海地区，位于鲁西南的济宁市部分区(县)从2012年开始发病率始终高于周边地区，其他地区散在分布(图 2)，发病总体呈东南高、西北低的趋势，其中发病率最高的地区为2012年的胶南市(现青岛市黄岛区)(5.30/10万)。
(3) 人群分布：9 114例患者中，男性6 604例(72.46%)，女性2 510例(27.54%)。各年龄段均有病例发生，主要集中在30~70岁年龄组(80%左右)，构成比最高的年龄组为40~50岁组(27.70%)。发病人群以农民为主(84.95%)，其次为工人(4.25%)、学生(2.49%)。
3.空间自相关分析：
(1) 全局空间自相关：分析结果显示每年的Moran’s I系数均大于0，有统计学意义，提示山东省HFRS每年的发病情况有聚集性，Moran’s I系数从2011年开始逐年递减，提示其聚集性从2011年开始逐年降低(表 1)。
表 1 2010－2016年山东省HFRS全局空间自相关分析
(2) 局部空间自相关：LISA聚集区地图显示2010－2015年高-高聚集区和低-低聚集区相对集中：2010－2012年高-高聚集区主要集中在鲁东南沿海地区，2013－2015年主要在集中在鲁中和鲁东南地区；低-低聚集区则变化相对较大，2010、2011、2014年主要集中在鲁西北地区，2012、2013、2015年相对分散，依旧分布在鲁西北地区。2016年LISA聚集区地图显示高-高聚集区和低-低聚集区较之前分散，高-高聚集区散在分布于鲁中和鲁东南地区，低-低聚集区则未集中分布。2010－2016年低-高聚集区主要围绕在高-高聚集区周围，位置不固定；高-低聚集区出现于2010、2011、2013和2016年，位置分布不固定，平阴县在这4年间均出现HFRS发病(图 3)。
4.空间扫描分析：
(1) 单纯空间扫描：单纯空间扫描结果显示存在1个主要聚集区域，包括潍坊地区及其周边的青岛、淄博、临沂、日照、东营的部分区(县)，LLR＝2 016.63，RR＝4.06，P＜0.001，提示该区域HFRS发病具有很强的聚集性。见图 4。金乡县和嘉祥县2个次要聚集区域，差异有统计学意义(P＜0.001)，见表 2。
表 2 2010－2016年山东省HFRS单纯空间扫描分析
(2) 时空扫描：2010－2016年的时空扫描结果显示山东省HFRS在时间和空间上均有一定的聚集性(图 4)，其中2011年11月至2015年3月存在1个主要聚集区，其位置和单纯空间扫描结果的主要聚集区完全一致；2012年2月至2015年6月的嘉祥县和2012年11月至2016年4月的金乡县分别为2个次要聚集区；2013年10月至2013年11月的莱芜、济南大部、泰安北部、淄博西部、东营和滨州南部以及聊城和德州东部存在1个次要聚集区。上述各聚集区扫描结果显示差异有统计学意义(P＜0.001)，见表 3。
表 3 2010－2016年山东省HFRS时空扫描分析
讨论
本研究对2010－2016年山东省HFRS的流行特征和时空分布进行了分析，结果显示，2010－2016年HFRS发病率先增后减，其中2013年为发病高峰年，年发病率为1.87/10万。山东省自1962年发现第一例HFRS以来的最初10年病例零散发生，从1974年开始到本研究之前基本形成了4次流行周期，每个流行周期约为8~10年，发病水平也不尽相同。第一次流行周期(1974－1981年)呈散发状态，第二次流行周期(1982－1988年)呈暴发状态，第三次流行周期(1989－2000年)呈流行状态，第四次流行周期(2001－2009年)总体呈流行到散发的过渡阶段，前三次流行周期的发病高峰时间分别为1980、1986和1995年，2004年的发病高峰在流行到散发的过渡阶段稍有体现[7]。本研究结果提示，山东省2010年进入第五次流行周期。第五次流行周期与第一次流行周期的发病状况更加相似，但其发生机制却不相同：第一次流行周期处于HFRS疫区产生的初始阶段，带病毒宿主数量较少，其生长繁殖条件较差。20世纪70年代末，粮食产量快速提升，为鼠类提供了更加适宜的生长繁殖条件，快速促进了疫区的扩大，因此第二次和第三次流行周期呈暴发和流行状态。山东省从2001年开始对重点疫情地区施行重点管理工作，通过以预防接种为中心的健康教育、防鼠灭鼠、疫情监测等综合防制措施大大降低了HFRS的发病率[8-9]，使其由暴发和流行阶段过渡到散发阶段并趋于稳定，提示山东省近年来对HFRS的防控措施富有成效。研究期间发现山东省HFRS每年的季节周期存在春末夏初峰和秋冬峰2个发病高峰，以秋冬峰为主，但山东省自1962年发现首例HFRS以来每年的发病高峰依次经历了20世纪70年代冬峰单峰型，80年代双峰型以冬峰为主，90年代双峰型以春峰为主，2000年以后双峰型(春峰、冬峰)相近的几种不同类型[7]。春末夏初峰主要和家鼠的繁殖导致室内感染有关，而秋冬峰主要和人群在野外劳动及后期野鼠觅食返迁与野鼠的接触机会增大有关，同时姬鼠型疫区、家鼠型疫区及混合型疫区所占不同比重也能造成不同类型的发病高峰[10]。由此来看，2010－2016年山东省HFRS发病情况可能与人群秋冬季野外劳动接触带病毒鼠及秋冬季后期的室内感染关系更大。
从人口分布来看，年龄以30~70岁组为主，男女性别比为2.63 : 1，职业以农民为主，这与参与农业活动人口的人口学特征相吻合，可能是因为男性青壮年参与农业劳动更多，使其与带病毒宿主及其排泄物接触的机会更大有关，同时也验证了发病高峰以秋冬峰为主，更可能是因为人群野外劳动造成感染引起的。
地区分布上，患者主要集中在鲁中山区和鲁东南丘陵地区，青岛、潍坊、日照、临沂、莱芜、淄博较为突出。由于空间自相关地图是按照不同区(县)的发病率及其地理位置经统计学分析得出的模型结果，被模型自动分为4种不同的聚集类型以更加直接地显示其聚集情况，而发病率地图是按照客观实际的发病率数据绘制的地图，因此二者相比，空间自相关结果更着重于聚集类型的划分而与发病率地图存在部分差异。但空间自相关和时空扫描结果显示其高发聚集性与研究期间的发病率水平保持一致：从2012年起高发聚集区域由鲁东南地区和胶莱平原地区逐渐扩大到鲁中地区，2013年达到顶峰后自2015年开始明显缩小，并在2016年分隔缩小成两块不同的区域。山东省自HFRS出现以来，疫区类型由以临沂市东南部为中心的姬鼠型和以济宁市南部为中心的家鼠型逐渐扩大融合形成以鲁中南丘陵地带为中心的姬鼠型为主的混合型及鲁西、北地区以家鼠型为主的混合型，最后融合形成以家鼠型为主的混合型并进入相对稳定阶段[10]。本研究结果显示高发区域主要集中于鲁中、东南山区丘陵地带，鲁西北平原地区发病率较低，而鲁中、鲁东南山区丘陵地带栖息鼠种以姬鼠为主，鲁西北平原地区栖息鼠种以家鼠为主，并且发病高峰以秋冬峰为主，提示野鼠感染的比重可能更高。而研究期间高发聚集区域的扩大与缩小过程主要在山区丘陵地带进行，进一步提示在这种地理环境栖息的鼠种造成人群感染的可能性更大。但疫区的扩大与缩小及其类型的变化也有可能与自然规律有关，人类活动方式的改变也可能会改变其与病毒宿主接触的机会和方式，从而产生新的疫情特征。
总体上，山东省HFRS的流行和聚集区依旧存在，但近年来流行趋势得到了有效遏制，高发聚集区也在不断缩小，目前的流行趋势已达到20世纪80年代以来的最低水平[7]，这与其自然演变规律和重点防控措施相关。但本研究缺乏疫区病毒宿主的监测信息，发病高峰类型与以家鼠型为主的混合型疫源地之间的关系，以及近年来山东省HFRS疫源地的构成变化还不明确，病毒不同基因分型的分布、变异及其引起的HFRS不同流行特征也缺少相关探讨，因此后续应尤其针对鲁中和鲁东南等重点疫情地区继续采取各种防治措施，积极进行疫情监测，进一步阐明其流行特征和发生机制，降低其危害。
利益冲突:
无
2018, Vol. 39
表1(Table 1)
