2018, Vol. 39
文章信息
- 蒋均, 查琏琦, 阮建军, 杨介者, 朱碧香, 陈琳, 何林, 陈婉君, 傅涛, 潘晓红.
- Jiang Jun, Zha Lianqi, Ruan Jianjun, Yang Jiezhe, Zhu Bixiang, Chen Lin, He Lin, Chen Wanjun, Fu Tao, Pan Xiaohong.
- 浙江省义乌市2015-2016年新报告艾滋病病毒感染者和艾滋病患者感染来源及特征分析
- Sources and characteristics of newly reported HIV/AIDS cases in Yiwu, Zhejiang province, 2015-2016
- 中华流行病学杂志, 2018, 39(1): 21-26
- Chinese Journal of Epidemiology, 2018, 39(1): 21-26
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2018.01.004
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文章历史
收稿日期: 2017-07-10
2. 322000 义乌市疾病预防控制中心
2. Yiwu County Center for Disease Control and Prevention, Yiwu 322000, China
人口流动是传染病蔓延的重要影响因素[1]。浙江省是全国第二人口流动大省[2]，面临巨大的艾滋病防控压力。义乌市作为浙江省乃至全国重要的商贸地区，近半数常住人口为外市流入[3]。自2002年在无偿献血人员中发现首例HIV感染者以来[4]，截止2016年底，义乌市现存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者(HIV/AIDS)居浙江省89个县(区)首位。通过流行病学调查明确新报告HIV感染者的感染途径、来源和高危行为，对掌握艾滋病流行特征，制定防治策略具有重要意义[5]。本研究拟通过对2015-2016年义乌市新报告HIV/AIDS的人口学及行为特征进行描述及分析，对其感染时间和地点进行判断，了解义乌市新发现的HIV传染源感染时间和地点分布特点。在探索使用流行病学调查信息判定HIV感染来源方法的同时，为制定适用于义乌市本地有针对性的艾滋病防控措施提供科学依据。
对象与方法1.研究对象：以2015年1月1日至2016年12月31日义乌市新报告的HIV/AIDS作为研究对象。纳入标准：①HIV抗体确证阳性；②报告地为义乌市；③经知情同意自愿参与调查研究。排除标准：①外地报告病例；②拒绝参加。
2.调查方法：采用流行病学个案调查的方法，由CDC工作人员向新发现的HIV/AIDS介绍本研究目的和方法，并在调查对象签署知情同意书后，使用“一对一，面对面”的方式，通过自行编制的艾滋病流行病学调查问卷开展深入的HIV病例流行病学调查。问卷收集研究对象人口学特征、流动信息、既往就医和HIV检测史、确证阳性前各类型性行为特征(异性/同性、商业/非商业/配偶间)的发生时间、地点及性伴特征。
3.变量定义：
(1) 新感染：HIV感染和确证时间间隔少于1年定义为新感染。使用嵌套判定的逻辑方法判定流程：研究对象确证前1年有HIV阴性检测史(包括输血/献血/手术史、健康证办理或自愿咨询检测史)，或在确证前1.5年有HIV阴性检测史且最近1年有危险性行为；在两种情况未能判定情况下，以确证后首次CD4+T淋巴细胞(CD4)计数≥500个/μl判定为新感染[6]。见图 1A。
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| 图 1 2015-2016年浙江省义乌市部分新报告HIV/AIDS感染时间和地点判定流程图 |
(2) 本地感染：在义乌市当地发生的性行为而感染HIV定义为本地感染。满足以下三个条件之一即判定为本地感染：①在义乌市居住期间内有HIV阴性检测史，且之后未在外地有过高危行为；②在义乌连续居住时间＞1年，且感染时间判定为新感染；③历次不安全性行为都发生在义乌市。见图 1B。
4.质量控制：为减少潜在的回忆偏倚，调查在研究对象两次HIV筛查实验阳性时进行。由有经验的从事HIV自愿咨询检测和阳性告知的医师负责调查，并核对问卷前后逻辑关系，保证流动情况、HIV检测史及性行为等信息收集的质量。
5.统计学分析：采用EpiData 3.0软件建立数据库和数据录入。采用SPSS 19.0软件整理数据和分析。分析内容包括使用频数表描述研究对象一般人口学特征及性行为特征；采用χ2检验比较感染时间和感染地点不同的研究对象的特征差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果1.基本情况：2015年和2016年，义乌市新确证并报告HIV/AIDS分别为174人和219人。符合研究对象纳入标准并完成调查各142人和178人，应答率分别为81.6%和81.3%，总体应答率为81.4%(320/393)。320名研究对象以男性(268，83.8%)、未婚(141，44.1%)、外省户籍(217，67.8%)、初中文化程度(128，40.0%)为主，年龄集中在25~44岁(166，51.9%)；主要从事商业服务/餐饮/公共场所服务员(148，46.5%)，月收入2 000~3 999元(156，49.2%)；研究对象在义乌市居住时间≤1年、1~5年和＞5年分别占24.6%、28.1%和47.3%；自愿咨询检测(23.4%)和医疗机构就诊者/术前/献血/孕产期和婚前检测来源(33.1%)的研究对象占较大比例。
2.感染时间和地点分布特征：
(1) 人口学特征：根据感染时间判定流程，320名研究对象中107人判定为新感染，其中，通过HIV检测史、性行为、首次CD4判断的人数分别为62、38、7人，198人判定为既往感染(通过性行为史或首次CD4判断的分别为73、125人)，另有15人无法估计感染时间。新感染病例数占可判断感染时间研究对象的35.1%(107/305)。其中年龄、婚姻、户籍、文化程度、在义乌市连续居住时间、性病史、样本来源和职业不同的研究对象间判定为新感染的比例差异有统计学意义(P＜0.05)。年龄＜25岁、未婚、浙江省非义乌市户籍、高中或中专文化程度、在义乌市连续居住时间≤1年、既往有性病史、经自愿咨询检测发现和从事商业服务/餐饮/公共场所服务的研究对象中判定为新感染的比例较高(表 1)。
根据感染地点判定流程，研究对象中，200人判定为本地感染(通过HIV检测史、在义乌居住时间、义乌本地性行为史判断的人数分别为73、33、94人)，67人判定为外地感染(通过在义乌市居住时间或义乌市本地性行为史判断的人数分别为38、29人)，53人感染地点无法判断。本地感染病例占可判断感染地点(本地或外地)总数的74.9%(200/267)。其中户籍、居住地变更、在义乌市连续居住时间不同的研究对象中判定为本地感染的比例差异有统计学意义(P＜0.01)。义乌市户籍、一直在义乌本地居住和在义乌市连续居住时间＞5年的研究对象中判定为本地感染的比例较高(表 2)。同时能判断出感染时间和地点的共260名，81人(31.2%)被判断为本地新感染，占320名研究对象的25.3%。
(2) 性行为特征：研究对象中，感染途径和最近1年异性或同性性伴类型不同的研究对象中判定为新感染的比例差异有统计学意义。经男男性行为感染的研究对象新感染的比例高于经异性性行为感染。其中最近1年仅有临时性伴，包括异性临时性伴(50.0%)、同性临时性伴(52.7%)新感染的比例高于其他类型的性伴。在性行为特征和感染地点的比较方面，既往异性商业性行为地点和既往同性临时性伴类型不同的研究对象中，判定为义乌本地感染的比例差异有统计学意义。其中既往异性商业性行为仅发生在义乌本地的研究对象判定为本地感染的比例为92.6%，高于在外地有过异性商业性行为的研究对象。既往同性临时性伴中仅有陌生人/一夜情的研究对象中判定为义乌本地感染的比例(69.3%)低于有熟人/朋友作为同性临时性伴的研究对象(表 2)。
讨论HIV/AIDS作为艾滋病流行过程中的重要环节，其感染来源特征对HIV在某地区传播模式的研判具有较强的指导意义。既往研究表明，我国HIV/AIDS中，年轻的男性HIV感染者更容易发生流动[7]。本研究发现，男性、青壮年和外地户籍、经性途径传播是义乌市2015-2016年新报告HIV/AIDS的主要特征。流动人口对义乌市艾滋病的疫情控制和感染者管理工作带来了更多的挑战。男性青壮年中的流动人口正处于性活跃期，频繁的流动(返乡或工作地点的转换)可能会造成HIV的扩散和传播[8]，进一步导致义乌市艾滋病防治需求资源的增加。
研究显示，义乌市2015-2016年新报告的HIV/AIDS中，新感染的病例呈现三个主要特点：①最近1年有临时性伴，包括同性或异性临时性伴；②经男男性行为感染，低年龄组(＜25岁)、未婚、高中及以上文化程度、在义乌市连续居住时间短(≤1年)；③主要通过主动检测发现，包括既往有性病史和样本来源为自愿咨询检测和性病门诊途径发现。随着互联网交友的兴起，临时性行为发生的机会在增加。国内有研究表明，男男性行为人群通过互联网寻找性伴的比例逐年上升[9]，有的超过了80%[10]。同时，经异性性途径感染HIV的病例中，非婚异性性行为所占的比例呈上升趋势[11]。互联网也为普及和宣传艾滋病防控知识，提高艾滋病干预工作的针对性和有效性，在高危人群干预、检测和病例发现提供了平台[12-13]。结合义乌市现有HIV经临时性行为、男男性行为传播的疫情特点，及主动检测在HIV早发现中的重要作用[14]，提示应通过多种途径，宣传HIV自愿咨询检测点、性病门诊的位置，提高HIV服务的可及性及HIV检测效率。
既往研究发现，MSM省际间流动对流入地和流出地的MSM人群规模产生了重要影响。浙江省位于东部沿海地区，MSM流入流出比居全国第5位[15]。本研究中，义乌市新报告HIV病例中外地户籍的流动人口所占比例近80%，亟需依托大众媒体在劳务人才市场、小商品市场等人口密集、流动性大的场所投放艾滋病知识及干预宣传公益广告，籍以普遍提高全人群的HIV感染危险意识，或将起到更为显著的作用。
本研究中存在一定的错分偏倚风险，主要为既往行为史的错误回忆导致的回忆偏倚以及对感染时间地点判断错误的测量偏倚。本研究基于HIV/AIDS自身回忆的信息，对感染时间和地点进行判断；对于最近1年阴性检测史或通过性行为史无法判断时间的研究对象，以CD4≥500个/μl作为新感染(近1年内)的标准。既往文献提示感染HIV后[15]，CD4在3年左右的时间下降到＜500个/μl；也有近期文献提示[16-17]，相较经异性性途径传播人群，我国MSM人群CD4下降速度更快。本研究中，经男男性行为途径感染HIV的研究对象占56.9%(182/320)，推测新感染比例可能被低估。基于在义乌本地居住时间结合感染时间和性行为史对感染地点进行判断，未能排除因短期流动，如工作出差、春节返乡、假日出游等在外地发生的高危行为造成的HIV感染，因此本研究中，本地感染HIV的比例可能被高估。
综上所述，2015-2016年义乌市新报告HIV/AIDS主要以既往感染和本地感染为主，外省户籍、男男性行为和临时性行为对HIV在义乌市本地传播的影响较大。今后的工作中需深入探索更为有效，且适合本地疫情特征的HIV宣传及检测促进工作模式，最大限度发现HIV感染者，减低传播风险。
利益冲突: 无
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