肾小球滤过率（GFR）被“美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导”（K/DOQI）推荐为临床诊断肾脏疾病分期、判断肾功能进展、评估疗效等最重要依据^[1]。临床金标准目前采用^{99 m}Tc-二乙烯三胺五乙酸（Tc-DTPA）肾动态显像法测定GFR，但因其价格昂贵且需要动态观察，不适合人群筛查及基层医院使用。故临床上常用估算肾小球滤过率（eGFR）评估方程评价肾脏功能，并将GFR＜60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1并持续≥3个月作为慢性肾病（CKD）的诊断标准^[2-3]。目前常用的GFR评估方程包括基于血肌酐（Scr）水平的改良简化MDRD（modification of diet in renal disease）^[4]，由慢性肾脏病疾病流行病学协作组（CKD-EPI）于2009年发表了基于Scr的eGFR估算方程（CKD-EPI2009）^[4]，以及美国慢性肾脏病流行病学协作组于2012年发表了联合Scr和胱抑素（Cys-C）的GFR估算方程（CKD-EPI2012）^[5]。由于种族差异，上述eGFR评估方程是基于白种人及部分黑种人开发的，且欧美人群CKD病因已逐渐转变为高血压肾病和糖尿病肾病^[6]，而我国CKD主要病因为肾小球疾病^[7-8]，故有必要分析GFR评估方程对我国CKD人群肾功能分期的适用性。为此本研究以江苏省句容地区成年人群大样本流行病学调查为基础，分别对比基于Scr及其联合Cys-C不同方程估算GFR对CKD分期情况，探讨两种CKD-EPI方程与MDRD对CKD分期一致性，并比较三种方程估算的GFR对常见心血管疾病包括高血压、脑卒中和冠心病的预测作用。

2015年9-11月采用多阶段抽样方法从江苏省句容市13个镇（街道）≥18岁常住居民（过去1年在调查地区累计居住≥6个月）中抽取13 000人。抽样分为4个阶段。第1阶段是在13个镇176个行政村以户数等距随机抽取130个行政村；第2段为在第1阶段抽取的行政村中以随机数法随机抽取2个村民组；第3阶段为在第2阶段抽取的村民组中随机抽出50个家庭户进行家庭问卷调查；第4阶段利用KISH表在各户中随机抽取1名≥18岁以上居民进行个人问卷调查、人体测量和实验室检测。排除标准为年龄＜18周岁以及已行肾脏替代治疗、肾功能急性下降、严重低蛋白血症、营养不良、肢体缺如、体腔积液、水肿、脱水等可能会影响GFR评估因素者；入组研究对象均签署知情同意书。

由经过统一培训的调查员采用面对面方式进行问卷调查。包括个人基本信息，家庭生活状况，吸烟、饮酒、饮食、身体活动情况，慢性病患病及精神状况等。实验室检测Scr和Cys-C，分别采用苦味酸法和免疫比浊法。均由浙江迪安诊断技术股份有限公司南京分公司完成。

高血压定义为经医院诊断为高血压或正在服用治疗高血压药物，或SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。脑卒中和冠心病根据自我报告疾病史并经慢性病发病报告核实，均符合相关诊断标准。根据三种估算方程方法（MDRD^[4]、CKD-EPI2009^[4]、CKD-EPI2012^[5]）计算eGFR[ml·min^-1·（1.73 m²）^-1]值，并以此将CKD可分为5期：≥90为1期；60~89为2期；45~59为3a期，30~44为3b期；15~29为4期；＜15为5期。

采用EpiData 2.1a软件双录入调查数据，统计分析采用SPSS 20.0软件。利用Kappa值（0.75~1.00、0.40~0.75及0.00~0.40分别为一致性好、一般和差）评价各GFR计算方程的肾功能分期一致性，并进行非参数U检验。同时采用Bland-Altman方法分析三种估算方程评估GFR平均值差值，比较各方程的GFR值偏离程度。应用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评价其对人群高血压、脑卒中和冠心病预测效果，AUC显著性采用非参数Z检验。

调查的11 151例中有81例未检测Scr和Cys-C，最终共纳入分析11 070例。年龄18.42~97.17岁，平均（60.09±11.38）岁，男性4 357例（39.4%），女性6 713例（60.6%）。

有218例（1.97%）自我报告既往患CKD史，两种CKD-EPI和MDRD对CKD患者肾功能分期比较结果见表 1。结果显示，CKD-EPI2009、CKD-EPI2012均与MDRD判断结果有较好一致性（P＜0.001），Kappa值分别为0.688和0.530。CKD-EPI2012与CKD-EPI2009判断结果有极高一致性（Kappa＝0.759，P＜0.001）。两种CKD-EPI和MDRD对无CKD史人群肾功能分期比较结果见表 2。结果显示，MDRD、CKD-EPI2012均与CKD-EPI2009的分期结果有较高一致性（P＜0.001），Kappa值分别为0.662和0.654；而CKD-EPI2012与MDRD的分期结果仅有中度一致性（Kappa＝0.436，P＜0.001）。

表 1 不同估算肾小球滤过率方程对慢性肾病患者肾功能分期（CKD 1~5期）结果比较

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表 2 不同估算肾小球滤过率方程对无慢性肾病史人群肾功能分期（CKD 1~5期）结果比较

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三种估算方程评估GFR值的Bland-Altman方法分析结果显示，对CKD分期结果具有较好的一致性。MDRD与CKD-EPI2009，MDRD与CKD-EPI2012以及CKD-EPI2009与CKD-EPI2012评估GFR均数差值及95%CI分别为3.29（-10.86~17.44）、8.82（-12.43~30.07）以及5.53（-8.93~19.98）。见图 1。

注：MDRD为modification of diet in renal disease；CKD-EPI2009为慢性肾脏病疾病流行病学协作组（CKD-EPI）于2009年发表基于Scr的eGFR估算方程；CKD-EPI2012为美国慢性肾脏病流行病学协作组于2012年发表联合Scr和胱抑素（Cys-C）的GFR估算方 图 1 CKD-EPI2009（上）、CKD-EPI2012（中）与MDRD及CKD-EPI2009与CKD-EPI2012（下）测量GFR的Bland-Altman分析图

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≥70岁人群中CKD-EPI方程与MDRD方程对慢性肾病患者CKD分期的一致性高于＜70岁人群，男性高于女性，结果见表 3。

表 3 三种估算肾小球滤过率方程对不同年龄和性别人群慢性肾病（CKD）3期检出结果的比较

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CKD-EPI2009、CKD-EPI2012与MDRD方程计算的GFR对人群高血压、脑卒中和冠心病预测AUC值的差异均有统计学意义（P＜0.001）。其中两种CKD-EPI计算的GFR预测高血压的AUC值均高于MDRD（表 4）。CKD-EPI2012计算的GFR预测脑卒中和冠心病的AUC值均高于MDRD，而CKD-EPI2009和MDRD计算的GFR预测脑卒中和冠心病的AUC值的差异无统计学意义。两种CKD-EPI计算的GFR预测高血压、脑卒中和冠心病的AUC值之间的差异无统计学意义。

表 4 不同估算肾小球滤过率方程对预测高血压、脑卒中和冠心病的受试者工作特征曲线下面积（AUC）值比较

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本研究11 151例研究对象平均年龄（60.09±11.38）岁，多为乡镇留守老年人，自我报告既往患CKD者仅218例（1.97%），在自我报告既往无CKD史人群中，仍有4.2%~6.0%达到CKD 3期及以上，即eGFR＜60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1，表明这些人群并不了解自身患病情况。因此应加强CKD知识普及以及筛查，早期实施积极干预。

CKD-EPI2009与MDRD估算GFR的比较分析显示，总体GFR高3.29 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1；CKD-EPI2012与MDRD比较，总体GFR高8.82 ml· min^-1·（1.73m²）^-1；CKD-EPI2012与CKD-EPI2009比较，总体GFR高5.53 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1。可能模拟MDRD纳入的人群均为CKD患者，而应用于GFR＞60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1健康人群时存在局限性。由于肌肉量的减少和蛋白摄入限制导致Scr生成降低，因此采用MDRD可能低估GFR值^[4]，导致临床上对CKD患者尤其是肾功能正常者的错误分期。

采用CKD-EPI2009由于纳入了部分非CKD人群，显示GFR值的偏差明显低于MDRD^[5]。表明CKD-EPI2009可改善MDRD对GFR值的低估，其准确性和精度更好^[9]，尤其是在eGFR＞60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1人群中。CKD-EPI2012已被改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）2012年临床实践指南所推荐^[6]，且在国内外多项验证中显示与金标准计算rGFR的相关性好，精确度高，优于GRF-EPI2009和MDRD^{[5, 10-11]}，可能是由于Cys-C受肌肉质量和饮食的影响小于Scr^[12-13]。

对不同年龄和性别分组分析显示，≥70岁人群中两种CKD-EPI与MDRD对CKD分期的一致性高于＜70岁人群，男性高于女性。既往多项研究显示^[14-16]，相较于分期固定的人群，分期上调者年龄较低，且女性较多。本研究女性中Kappa值也相对低。一方面提示GFR与年龄增长呈负相关性^[17]，可能与高血压、高蛋白饮食、高血脂相关，而年龄较大时MDRD与CKD-EPI的Kappa值较高，可能由于在较低GFR水平时两者评估结果准确性更高有关；另一方面也提示老年人应更加注意CKD的预防，尤其是男性应加强对GFR的监测。

有研究提示肾功能恶化即GFR值降低可导致心血管疾病的风险增加，是心血管疾病发生发展的重要危险因素^[18]。Miyatake等^[19]在日本一项横断面研究显示，原发性高血压患者的年龄、SBP、DBP、脉压等与GFR水平均呈负相关；Coresh等^[20]研究显示，肾功能不全为冠心病的独立危险因素；GFR水平大幅下降并伴有炎症标记物和促凝血物质增加者^[21]，可导致动脉硬化病变。本研究三种方程计算的GFR对预测高血压、脑卒中和冠心病结果有显著性意义，表明GFR可作为预测心血管疾病发病的分子指标。其中，两种CKD-EPI计算的GFR预测高血压的AUC值均高于MDRD。对于脑卒中和冠心病，CKD-EPI2012计算GFR预测的AUC值均高于MDRD，而CKD-EPI2009与MDRD计算的GFR值预测脑卒中和冠心病结果的差异均无统计学意义。CKD-EPI2012与CKD-EPI2009计算的GFR值预测高血压、脑卒中和冠心病结果的差异均无统计学意义。表明与MDRD对比，CKD-EPI2012方程计算GFR预测心血管疾病的价值更高。

尽管目前尚缺乏测定GFR作为参照的“金标准”，本研究显示CKD-EPI2012与CKD-EPI2009计算GFR对肾功能分期结果具有较好一致性，且两者预测高血压的AUC值均高于MDRD，CKD-EPI2012计算GFR预测脑卒中和冠心病的AUC值高于MDRD。本研究结果对人群肾功能评估及其和临床应用具有一定指导意义。