HIV有着较高的变异性，在流行过程中不断形成新的流行毒株^[1]，并呈一定的地区性和人群差异性，即不同的国家和地区及特定地区的高危人群具有其优势亚型^[2]。为阐明浙江省流行的HIV毒株亚型特征和传播特点，开展HIV分子流行病学研究。

对象与方法 (1) 调查对象

2015年4-6月新检测发现的浙江省常住人口经实验室确诊、未接受抗病毒治疗的HIV感染者（不包括AIDS患者）纳入抽样。分层随机抽样考虑到地区分布和感染途径，并经调查对象知情同意。

(2) 实验室检测方法

（1）血样采集和运输：使用10 ml EDTA抗凝管，采集至少8 ml EDTA抗凝全血标本，分离成全血、血浆和淋巴细胞富积液，置-80 ℃冰箱保存，送浙江省艾滋病确证中心实验室检测。

（2）核酸提取及目的片段的扩增、测序：采用生物梅里埃公司的NucliSENS easyMAG核酸提取系统从200 μl血浆样本中提取HIV RNA。以提取的RNA为模板，采用RT-PCR和巢式PCR的方法扩增HIV-1的pol区基因蛋白酶（全长）和反转录酶区（前300个氨基酸位点），扩增产物大小为1 316 bp。将有目标产物生成的扩增产物送至北京梓熙生物科技有限公司进行纯化和测序，其所用测序仪为美国ABI公司PRISM 3730XL。

（3）序列分析及亚型分析：使用Sequencher 5.0软件对测序返回的序列进行编辑、拼接和校正，使用BioEdit 7.2.0软件对样本序列和国际参考序列（来自美国Los Alamos国家实验室HIV序列数据库）进行比对和校正。对于未定型的毒株，采用美国Los Alamos国家实验室HIV序列数据库RIP重组分析工具分析重组类型，使用SimPlot 3.5.1软件进一步复核。用Mega 6.0软件构建Neighbor-Joining系统进化树，与国际参考株聚集成簇的即为相应的亚型。构建系统进化树中簇内样本数≥2个，成簇的Bootstrap值≥90%，且簇内平均基因距离≤0.015定义为传播簇^[3-4]。

(3) 统计学分析

采用EpiData 3.1软件进行数据库录入，采用SPSS 23.0软件进行数据核对、统计分析，采用χ²检验或Fisher精确检验进行率的比较。采用ArcGIS 10.2软件绘制毒株亚型构成地理分布图。

结果

共收集到有效样本302例，占2015年浙江省报告HIV感染者总数12.3%（302/2 459）。成功获得序列276例，占样本数的91.4%。其中男性占89.5%（247例），汉族占93.1%（257例），年龄（35.8 ±13.9）岁；文化程度初中占35.1%（97例），大专及以上占23.9%（66例）；未婚占48.6%（134例），已婚有配偶占30.8%（85例）；同性性传播占54.3%（150例），异性性传播占43.8%（121例）。与2015年全省新报告HIV感染者构成相比，本次研究对象在民族、年龄、文化程度、婚姻状况和传播途径的构成，差异无统计学意义（χ²＝1.528、3.56、0.046、0.822、4.427，P值均＞0.05）。

(1) 毒株亚型分布

276例HIV-1感染者中CRF07_ BC 122例（44.2%），CRF01_AE 103例（37.3%），CRF08_BC 17例（6.1%），B亚型9例（3.2%），CRF55_01B 6例（2.2%），C亚型5例（1.8%），CRF59_01B 1例（0.4%），CRF67_01B 1例（0.4%），A1亚型1例（0.4%），URF（CRF01_AE/CRF07_BC）8例（2.9%），URF（BC）2例（0.7%），URF（CRF01_AE/B）1例（0.4%）。

HIV-1毒株亚型在浙江省地区分布见图 1，除宁波市、衢州市、舟山市、丽水市外均以CRF07_BC亚型为主。HIV-1毒株亚型在不同性别、年龄、文化程度、居住时间、感染途径变量中差异有统计学意义（P＜0.05）。CRF07_BC亚型构成男性（46.2%）高于女性（27.6%），25~29岁年龄组（52.2%）高于其他年龄组，大专及以上（47.0%）高于其他文化程度，居住时间＜1年（56.7%）、1~5年（52.2%）高于＞5年（35.9%）。不同传播途径均以CRF07_BC为主，同性性传播占46.7%，异性性传播占40.5%，后者中CRF08_BC有15例，占12.4%，见表 1。

(2) 新重组亚型、独特重组型感染病例特征

全省发现新重组亚型8例，分别是CRF55_01B 6例、CRF59_01B 1例、CRF67_01B 1例；独特重组型11例，分别是URF（BC）2例、URF（CRF01_AE/CRF07_BC）8例、URF（CRF01_AE/B）1例，分布于6个市，其中杭州市8例，占42.1%（8/19），病例户籍42.1%（8/19）为外省，居住时间1年者2例，1~5年者3例，＞5年者11例，3例不详。新重组亚型均为男性，其中7例为同性性传播、1例为异性性传播；独特重组型中9例为男性，其中7例为同性性传播、2例为异性性传播，另有2例女性，为异性性传播。新重组毒株均由毒株CRF01_AE与B亚型重组形成；独特重组型中则有8例（8/11）是由毒株CRF01_AE与CRF07_BC重组形成。

(3) CRF01_AE、CRF07_BC系统进化树分析

进化树中显示CRF01_AE进化树内毒株间平均遗传距离为0.049，存在8个传播簇（17例病例），其中3例成簇的1簇，见图 2。7个传播簇的簇内病例在同一市（3个簇在杭州市），仅1个传播簇病例跨市（杭州与金华市）；同性性传播成簇比例为24.2%，高于异性性传播比例的5.0%，见表 2。6个传播簇的12例病例均报告为同性性传播，2个传播簇的5例病例中3例报告为同性性传播和2例报告为异性性传播。17例成簇病例占CRF01_AE病例数的16.7%（17/102）。

CRF07_BC进化树内毒株间平均遗传距离为0.031。存在8个传播簇（17例病例），其中3例成簇的1簇，见图 2。3个传播簇的簇内病例在同一市，5个传播簇病例跨市，其中3个簇发生在杭州与其他市之间。同性性传播和异性性传播成簇比例差异无统计学意义。4个传播簇的8例病例均报告为同性性传播，1个传播簇的2例病例为异性性传播，3个传播簇的7例病例中4例报告为同性性传播和3例报告为异性性传播。17例成簇病例占CRF07_BC病例数的13.8%（17/122）。

讨论

HIV-1亚型多样性可对病毒的传播途径、传播能力、毒力和疾病进展、药物敏感性、耐药性、疫苗研发产生影响^[5]。陶艳琳等^[6]关于2000-2012年中国HIV基因亚型时空分布的Meta分析发现，国内HIV-1亚型分布呈现明显的地区差异性。云南省以CRF08_BC为主^[7]，河南省以B亚型为主^[8]，广西壮族自治区以CRF01_AE和CRF08_BC为主^[9]，新疆维吾尔自治区以CRF07_BC亚型为主^[10]，上海市以CRF01_AE和CRF07_BC为主^[11]。本研究显示浙江省HIV毒株亚型以CRF07_BC和CRF01_AE两种重组亚型为主，与以往研究相比，CRF07_BC的比例（44.2%）首次超过CRF01_AE（37.3%）成为占比最高的亚型^[12-13]。Zhang等^[14]发现2009-2013年杭州市年轻感染者中CRF07_BC比例在逐年上升，主要是MSM人群导致；Zhao等^[15]报道2005-2012年深圳市MSM人群CRF07_BC亚型的比例也呈增长趋势。结合本研究结果，考虑可能是MSM人群致使CRF07_BC成为浙江省的主要亚型构成。CRF07_ BC毒株于1996-1997年首次在新疆地区吸毒人群中发现，现已广泛分布于我国各省份的性传播人群中^{[11, 16-19]}。不论是全国还是浙江省的艾滋病疫情，传播途径已经从注射吸毒为主转化为现今的经性传播为主^[20-21]。本研究CRF07_BC毒株内同性传播占57.4%，可能是越来越多的MSM人群使用新型毒品使该毒株在MSM人群中流行^{[14, 18]}，具体原因有待进一步研究。

亚型分布显示浙江省HIV-1毒株存在相当比例的新流行重组株和独特重组型，表明浙江省HIV亚型有复杂化趋势。新流行重组株均由毒株CRF01_ AE与B亚型重组形成，独特重组型主要由优势毒株CRF01_AE与CRF07_BC重组形成。CRF55_01B亚型和CRF59_01B亚型由尚红团队于2012、2013年首次发现，主要在MSM人群中分布^[22-23]，与本研究的传播来源相似；CRF67_01B亚型由Wu等^[24]于2013年首次报道。近年来浙江省CRF55_01B亚型、CRF59_01B亚型和CRF67_01B亚型散在发现^[12-14]，结合MSM人群通常具有多性伴、发生无保护性行为等特点，容易引起HIV重组与传播，提示其有进一步在MSM人群中渗透传播的可能。HIV毒株亚型不同地区分布存在差异性，杭州市发现新重组亚型、独特重组型比例较高。当前HIV传播的因素广泛存在，促进着同性、异性性活跃人群内及相互间的传播，必须加强对HIV新重组亚型和独特重组型的密切监控和预警。

传播簇体现感染者之间可能存在的传播关系，如若干感染者基因序列相近，则他们可能处于HIV传播网络的同一高密度部分，即通过某些传播事件相关联^[25]。本研究中HIV毒株亚型系统进化树分析显示CRF07_BC毒株亚型、CRF01_AE毒株亚型在进化树上已形成明显的分簇现象，传播簇主要集中分布在MSM人群（76.5%），具有较强的成簇性，提示MSM人群存在较多的散在流行圈，各自流行圈正发生着HIV的快速传播。CRF07_BC毒株亚型进化树内毒株间平均遗传距离短于CRF01_AE毒株亚型，提示CRF07_BC亚型晚于CRF01_AE开始在浙江省流行，与既往的研究报道相一致^[12-13]。CRF01_AE毒株的传播簇（对）主要集中在本地区流行且重点在杭州地区，CRF07_BC毒株的传播簇（对）跨地区现象明显且分布地区更广更分散，提示现行CRF07_BC毒株的流行传播范围更广。MSM人群的成簇比例高于其他传播途径，并且存在跨传播途径联系。这表明MSM感染者比其他高危人群具有更高的HIV传播和扩散的风险。建议对新流行簇出现开展早期预警，结合现有HIV管理网络，及国际上新兴的对强关联者进行干预和治疗的概念^[26]，实施分类管理，从而协助针对高风险人群和传播链，开展更有效的防控，及时阻断重点和新发传播网络。

本研究存在局限性。研究调查对象为新报告病例，而非新发感染病例，其中可能纳入一部分既往感染病例，并非完全反映当年HIV毒株亚型分布的特征。

利益冲突: 无