布鲁氏菌病（布病）是由布鲁氏菌引起的典型的人畜共患病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，主要是通过职业性或环境接触病畜或其产品而感染，也可通过吸入含有布鲁氏菌的气溶胶或摄入未经巴氏消毒的乳制品或不熟的内脏而感染^[1]。自20世纪90年代以来，全国布病疫情持续上升，2000年以后上升趋势尤为明显。山西省近10年疫情成逐年增加趋势，平均增幅为10.3%^[2]，2015年共报告6 997例，报告发病率居全国第4位。其中大同市连续11年报告病例数排在山西省首位；忻州市连续11年报告发病率排在山西省的前5位，是该省布病发病的重点地区。山西省报告病例的实验室诊断率仅为78.0%，低于全国93.4%的平均水平^[3]。为此，本研究通过对2015年山西省重点地区布病病例的诊断、报告准确性进行现场复核，对从事布病诊疗的临床医生进行问卷调查，以期了解该省布病诊断、报告中存在的问题，尤其是实验室诊断率偏低的原因，为进一步规范该省布病诊断与报告提供参考。

1.调查地区和机构：根据2015年全国传染病报告信息管理系统的布病监测数据，在山西省大同市和忻州市各选择报告病例最多的1个市级医疗机构、2个县级医疗机构开展现场调查。

2.调查方法和内容：

（1）病例诊断准确性现场复核：采用系统抽样法对被调查医疗机构2015年报告的布病临床诊断病例、实验室确诊病例进行抽样复核，设定允许误差d=0.05，预期诊断符合率为70.0%，估算样本量336例。现场调查时，按照医疗机构2015年报告的布病病例的30.0%进行抽样，如不足20例则全部抽取，最终完成调查病例总数为377例。对抽中的病例，现场收集其临床、实验室检测等诊断依据资料，与传染病报告信息管理系统所报告信息进行比较，评价其诊断的准确性，采用诊断符合率进行评价。诊断符合率=现场符合诊断标准（或指南）的病例数/传染病报告信息管理系统抽查的病例数×100%。参照《布鲁氏菌病诊断标准》（WS 269－2007）（诊断标准）和《布鲁氏菌病诊疗指南》（2012年版）（诊疗指南）判定诊断是否符合。其中，临床诊断病例应符合诊疗指南的条件；实验室确诊病例应符合诊断标准或诊疗指南的条件。

（2）布病诊断报告知识问卷调查：对6家医疗机构从事布病诊疗的21名临床医生进行现场集中问卷调查。调查内容包括个人基本信息，疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例的诊断条件、报告要求等基础知识。其中关于疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例的诊断条件共设置7个选项，分别为①流行病学史+临床表现；②流行病学史+临床表现+（虎红）平板凝集试验阳性；③流行病学史+临床表现+皮肤过敏试验阳性；④流行病学史+临床表现+试管凝集试验1：100⁺；⑤流行病学史+临床表现+补体结合试验1：10⁺；⑥流病史+临床表现+抗人免疫球蛋白试验1：400⁺；⑦流行病学史+临床表现+布鲁氏菌培养阳性。疑似病例判定条件有①/②/③选项，临床诊断病例判定条件有②/③选项，实验室确诊病例判定条件有④/⑤/⑥/⑦选项。当选择满足所有符合判定条件时为完全正确，选择部分符合相应判定条件时为不完全正确，选择含有不符合条件的任一选项时为不正确。

3.统计学分析：用Excel 2010软件建立数据库，用R 3.3.2软件进行描述性分析和统计学检验。不同组间的率的差异采用χ²检验（当理论数＜5但≥1时，且样本量＞40时，采用连续校正的χ²检验）。以P＜0.05判断差异有统计学意义。

1.病例诊断准确性：布病病例共377例（临床诊断病例83例，实验室确诊病例294例）。有267例符合诊断标准或诊断指南，诊断符合率为70.8%。市级医疗机构复核165例，诊断符合率为77.0%，县级医疗机构复核212例，诊断符合率为66.0%，市级医疗机构诊断符合率高于县级医疗机构诊断符合率，差异有统计学意义（χ²=5.4，P=0.02）。其中，实验室确诊病例的诊断符合率为87.1%，高于临床诊断病例（13.3%），差异有统计学意义（χ²=170.7，P＜0.001）。市级医疗机构报告实验室确诊病例的诊断符合率为80.6%，低于县级医疗机构（94.2%），差异有统计学意义（χ²=12.0，P＜0.001）。市级、县级医疗机构报告临床诊断病例的诊断符合率均较低，分别为20.0%和12.3%，差异无统计学意义（χ²=0.03，P=0.90）。见表 1。

表 1 2015年山西省重点地区医疗机构布鲁氏菌病报告病例的诊断符合率

表选项

2.诊断报告知识掌握情况：

（1）基本情况：21名医务人员，平均工作年限为18（M=16）年；其中2个市级医疗机构共13人，4个县级医疗机构共8人；大学本科15人，大专及以下文化程度有6人；中级职称10人，初级职称7人，副高及以上职称4人。

（2）诊断标准掌握情况：对疑似病例判定完全正确3人，部分正确9人，不正确9人；不正确的9人中有8人主要选择了“流行病学史+临床表现+试管凝集试验1：100⁺”，有4人选择了“流行病学史+临床表现+布鲁氏菌培养阳性”。对临床诊断病例判定完全正确0人，部分正确8人，不正确13人；不正确的13人中有9人主要选择了“流行病学史+临床表现+试管凝集试验1：100⁺”，有6人选择了“流行病学史+临床表现”。对实验室确诊病例判定完全正确8人，部分正确7人，不正确6人；不正确的6人中有5人主要选择了“流行病学史+临床表现+（虎红）平板凝集试验阳性”，2人选择了“流行病学史+临床表现+皮肤过敏试验阳性”。

（3）报告要求及诊断标准的知晓情况：被调查的所有医务人员均熟知布病病例应于诊断后的24 h内进行报告，其中20人能准确回答布病在我国为乙类传染病进行管理。医务人员进行临床诊断时，诊断依据主要以诊疗指南为主（13人），其次为诊断标准（9人）和人民卫生出版社教科书（7人）。15人认为现行诊断标准可适用于临床诊断工作。

传染病疫情监测是疾病预防控制工作最基本、最重要的内容之一，也是传染病预防控制的有效措施^[4]。而监测数据质量是传染病监测系统的灵魂，对于监测数据的准确性是监测系统评价的重要内容之一。布病作为我国乙类传染病，近年来疫情防控形势较为严峻，且主要集中在内蒙古、山西、新疆等北方地区。山西省作为疫情高发省份，其报告病例的实验室诊断比例较全国平均水平偏低。为此，本研究选择该省布病疫情重点地区大同市和忻州市，以对病例的诊断准确性复核，以及临床医生关于布病诊断标准的掌握程度入手，分析其可能的原因。

对大同、忻州两地市报告布病病例现场诊断复核结果发现，其诊断符合率较低，为70.8%，尤其以临床诊断病例的诊断符合率为低，仅为13.3%，即将实验室确诊病例误报为临床诊断病例，这直接解释了山西省报告布病病例的实验室诊断比例低于全国平均水平的原因，临床医生对布病诊断、报告的准确性掌握不够有关，而与当地的实验室条件和人员配置无较大关联。贵州、浙江、陕西等省份也同样存在法定传染病诊断符合率较低的现象^[5-7]，对当地临床医生对布病诊断知识的掌握程度不够得到佐证。参与调查的医务人员对布病诊断的病例分类判定存在混淆，其中对疑似病例和临床诊断病例的判定正确率均不足60.0%，完全正确率不足15.0%，对实验室确诊病例判定正确率仅71.4%，直接影响布病病例的诊断与报告质量。

目前，我国现行的布病诊疗标准有《布鲁氏菌病诊断标准》（WS 269－2007）和《布鲁氏菌病诊疗指南》（2012年版）^[8]，其中前者为强制性卫生行业标准。在临床实践中相对于诊断标准，医务人员更倾向于使用诊疗指南，主要原因是认为该诊疗指南中包含了具体的治疗药物和治疗步骤。而现行的诊断标准和诊疗指南关于布病病例分类和判定原则不一致，医务人员容易产生混淆，直接影响诊断和报告工作。提示，今后在标准或指南的修订中，对于布病的诊断分类应保持一致，减少基层混淆，提高国家文件的可操作性。此外，针对调查中发现的主要问题，建议当地医疗机构应进一步加强临床医生的布病诊断相关标准的培训，CDC应加强对当地布病疫情报告准确性开展常规的培训、督导与评估，切实提高布病诊断和报告的准确性。此外，本调查为我国各级CDC、医疗机构开展的法定传染病报告质量现场调查提供方法学参考^[9]，可以围绕辖区重点传染病诊断、报告的准确性进行复核与评价，切实提高我国法定传染病的诊断、报告质量，进一步加强监测系统敏感性。