流行病学调查中，应答率过低会导致样本量减少和选择偏倚的产生，从而影响整个研究的内部和外部真实性^[1]。以往学者们倾向于将应答率过低视为该研究样本质量不高的表现，因此，许多流调工作者在报道研究结果时都不愿意介绍调查实施过程中的应答情况^[2]。有些甚至将调查的应答率与问卷的完成率相混淆，把替代对象也计算到应答对象之列，由此计算出来的应答率虽然很高，但对于读者判断该研究结果的代表性参考意义不大^[3]。应答率是指所有被抽中的合格调查对象中有效参与调查的对象所占的比例^[4]。也有研究者将应答对象与无应答对象在人口学特征上进行比较，以此推断无应答对象是否对自己的研究结果造成较大的偏倚影响，这种方法看似可行，实则并不科学，即使应答对象和无应答对象在一些特征上相似，也不能说明两者在所要研究的未知因素分布上相同。无应答对象的信息只能依靠提高应答率来获取，而不是通过与应答对象进行比较来类推^[5]。判断样本的代表性（能否对总体进行无偏估计）只有一个标准，即该研究的抽样方法是否符合随机化原则，调查对象的纳入是否严格按照抽样程序执行。因此国内外诸多出版机构建议，流调工作者在发表研究结果时除报道该调查的应答率外，还应描述其应答率的计算方法及提高应答率的相关措施。

过去30年里，流行病学调查中的应答率一直在下降，且有逐渐加剧的趋势^[6]。如美国CDC开展的BRFSS（Behavioral Risk Factor Surveillance Survey），1993年应答率为71.4%，2000年和2005年的应答率只有48.9%和51.1%^[7]。再如美国开展的Framingham Heart Study，1948年建立队列时应答率为69%，到2000年开展动脉粥样硬化的多种族研究时应答率只有59.8%^[8-9]。流行病学调查工作者们一直在探寻提高应答率的有效方法。本文在心血管病患病率调查项目中，了解在我国15岁以上人群中开展健康相关流行病学调查的应答情况，分析造成无应答的具体原因，继而探讨提高应答率的有效途径。

对象与方法

1.研究对象：依托国家重要心血管病患病率调查项目的开展，重庆市作为全国首位开展的项目市，按照顶层设计方案全市3 050万人口共抽取了8个区/县（总样本量15 200人），在被抽取的区/县中采用简单随机抽样（simple random sampling，SRS）分别抽取2个街道/乡镇，再从抽中的街道/乡镇中采用SRS分别抽取3个居（村）委会，最后在被抽中的居（村）委会中按照性别及15~、25~、35~、45~、55~、65~、≥75岁7个年龄组14层，采用SRS方法抽取相应数目的个体。每个区/县调查1 900人，按照60%的预期应答率进行抽样。

2.调查方法：集中模式指在较短时间内，由居（村）委会组织调查对象到指定调查点接受调查，问卷调查和体检工作全部由重庆医科大学负责实施，38位调查员均是通过项目组统一培训考核的在校研究生。质控员由流行病学专业人员担任，负责身份核对、问卷填写、体检等全过程的质量把控。并向每位调查对象赠送1条价值10元左右的毛巾。分散模式指在较长时间内（1~3个月），由居（村）委会确定一批联络人召集调查对象到社区卫生服务站或乡镇卫生院接受调查，调查员在社区卫生服务站或乡镇卫生院医护人员中招募，由重庆医科大学项目组专家培训。调查时间覆盖周一到周五，每位参与调查的对象赠送1把价值10元的雨伞。对两种调查模式进行比较和评价，对11名参与调查的工作人员进行面对面的定性访谈，收集无应答原因，并在此基础上开展现金激励干预试验，凡是抽样名单上的对象，干预组完成调查后给予10元现金激励，对照组则没有任何激励措施，两组对象均为随机抽取，调查方法相同，评价干预效果。

3.统计学分析：采用SPSS 21.0统计软件进行分析。

结果

1.集中模式：

（1）开展效果：在大渡口区进行一周现场调查，共完成380份问卷，仅占目标量1 900份的20%，应答率13.48%，离60%的预期应答率差距较大。随着应答人数逐日递减，调查的人力成本和交通成本越来越高，因此1周后调查暂停（表 1）。

（2）原因分析：若能在短期内有效地把调查对象召集起来，迅速完成调查，该模式不失为一种高效高质低成本的调查方法。对应答人群在性别和年龄组上进行统计分析发现，无论城市还是乡村，低应答率主要集中在15~54岁年龄组人群。通过对调查对象的主要召集人村长（或楼长）和部分调查对象共计15人的个人访谈，主要原因：① 该年龄组人群多在上学或工作，而调查开展的时间主要安排在工作日的白天，没有在时间上为这类人群提供应答便利。② 对应答者提供的回报太少，特别是被视作“福利”的体检所涉及的项目只有身高、体重、腰围、血压测量，可能会影响应答者的积极性。

集中模式的实施前提是能够在短期内把调查对象召集起来，并能用“福利”回报应答者，提高应答积极性。大渡口区的调查采用A卷，体检项目少，对调查对象不具吸引力。与此对照，2013年于重庆市潼南区仍采用集中调查模式开展B卷调查，在A卷的体检项目上增加了踝臂指数、心脏超声、血糖血脂、尿肌酐、尿微量蛋白测量等项目，调查≥35岁年龄人群，这部分对象参与调查的积极性非常高，他们把接受调查视为一种体检“福利”，凡被抽中者基本上都会参加，目标完成问卷（B卷）1 000份，用了5 d时间完成现场调查，应答率为80.61%（表 2）。

2.分散模式：

（1）开展效果：大渡口区按照分散模式调查3个月，完成592份问卷，完成率为31.16%，应答率为25.19%。与第一轮用集中模式调查效果相比各年龄组都有所提高。各年龄组应答情况见表 3。

（2）原因分析：一是本身对这项调查不感兴趣，不愿参加，主要集中在城市调查对象中。如跃进街道（城市）的居民直接表示不愿意参加的占35.82%，而跳磴镇（乡村）只有4.65%。二是各种原因导致不能参加调查。其中，由于上班时间冲突不能参加调查的占很大比例（城市58.20%，农村60.46%），因上学部分对象也无法参加（城市1.50%，农村27.90%），还有部分因身体原因不便去调查点（城市4.48%，农村6.98%）。但这些不能参加的对象大部分表示可以接受提前预约入户调查。

分散模式的实施前提要有充裕的调查时间和有效的质控措施，对调查员的培训也相对困难一些。但只要时间允许，质控有效，并且通过回执统计和回访，加强预约入户调查，可有效提高调查的应答率。

3.定性访谈：根据预调查中遇到的低应答率问题，对11位参与调查工作人员进行的个人深入访谈结果表明：问卷内容多，部分问题回答困难，A/B卷检查项目不一致，抽样方式存在差异，前期摸底工作未做好，人口流动性大，年轻人较少等方面均可能影响应答率（表 4）。

4.干预研究：干预组抽样男性1 335人，女性1 327人，应答人数男性832人，应答率62.3%，女性797人，应答率60.1%；对照组抽样男性1 400人，女性1 399人，应答人数男性552人，女性566人，应答率分别为39.4%和40.5%。从年龄分布看，干预组中65~、≥75岁组应答率最高，分别为76.1%和78.1%；对照组应答率最高的是65~岁组，为54.4%。干预组的应答率高于对照组，不同性别应答率差异无统计学意义。10元现金提高应答率的效果在≥75岁组最明显，为34.1%。见表 5。

讨论

通过对重庆市大渡口区城市和乡村预调查无应答原因的统计学分析，显示无应答原因有所不同：城市人群主观不愿参加的比例较高，农村人群客观不能参加的居多。通过8个区（县）实际调查工作中遇到的问题和所采取的各种措施，提出提高应答率的有效措施。

1.主动争取获得地方政府和主管部门的支持与重视：大型流行病学调查工作的开展，往往需要多个部门的支持与配合，找对主管部门和负责人至关重要。项目启动前应主动与相关负责人联系，建立合作关系，获得政府相关财政补贴。通过政府的行政措施，将政令和经费层层落实到居（村）委会、社区卫生服务站和乡镇卫生院，就能有力推动调查工作的开展。领导愈加重视，基层的调查工作就愈好开展。

2.加强培训和考核，提高工作人员的责任感和积极性：政府承担常住人口名单的摸底以及抽样对象的通知工作，项目启动时，应召集负责基层工作的楼长、村长，统一培训。详细讲解调查的目的意义，调查对象须满足的条件，调查流程及个人的具体工作任务。问卷填写和体检部分委托给社区卫生服务站和乡镇卫生院负责，执行者的责任感与科研道德尤为重要，应完善结果验收机制和核查机制。项目组质控员需定期到各调查点现场指导和检查工作。

应答率的高低往往取决于村长、楼长通知召集工作的积极性，问卷质量的高低则主要取决于调查员的招募和培训。一定要有相应的考核激励措施。璧山县正兴镇政府将调查的通知动员工作纳入村干部工作考核，应答率达到67.80%。梁平县的聚奎镇和城北乡，除了项目组支付的调查经费外，当地政府又额外拨款，按工作量对村长和调查员进行奖励，同时给每位参加调查的对象发10块钱交通补贴，验收时聚奎镇的应答率为58.88%，城北乡为64.27%。

3.降低调查对象的应答负担，提供一定的应答报酬，提高参与调查的积极性：相比B卷，A卷的体检项目较少，很多调查对象不愿花费时间前来参加，尤其是住处离调查点较远的农村人群。针对这种情况，璧山县正兴镇（应答率67.80%）和黔江区石家镇（应答率60.41%）抓紧五一、元旦以及春节调查对象在家的时间，主动入户调查^[10]。本研究以10元现金作为激励措施，选择了两个调查点进行试验，结果显示激励组的应答率为61.2%，对照组为39.9%^[11]。对于邮寄问卷类的调查，随信附赠一定的现金激励能够有效提高调查的应答率（OR＝1.99，95%CI：1.81~2.18）^[12]。美国全国药物使用和健康调查（National Survey on Drug Use and Health）也发现，没有收到现金激励的对象应答率为69%，收到20美元的对象应答率为79%，而收到40美元的对象应答率为83%。

4.加强管理，提高效率，保证质量：分散模式的调查涉及政府、卫生局、居（村）委会、社区卫生服务站和卫生院等多个部门，要事先确定主导部门，统筹协调居（村）委会、社区卫生服务站和卫生院的工作，建立工作进度汇报和工作报表机制。质控员定期到各调查点现场指导，及时发现调查中的问题并进行纠正，以免造成无效问卷，影响应答率。

综上所述，提高应答率的关键是能找到调查对象和吸引调查对象参与调查。找到调查对象的关键一是加强事先对调查对象的摸底，剔除无效的调查对象，二是加强对最基层的调查参与者（村长、楼长等）的培训，并对他们的工作有评估和激励政策，有效调动他们的工作积极性。吸引调查对象参与的关键一是根据被调查对象分布的地区特点，合理选择集中或分散的调查模式，二是方便被调查者参与，三是在对参与调查者的回报上精心设计，增强吸引力。这些提高应答率的措施同样适用于在经济发展水平相当的国家、地区开展现场流行病学调查。

利益冲突: 无