肝癌发病在我国呈明显的地区差异。根据2003年我国35个肿瘤登记处统计^[1]，肝癌发病率最高的县（市）为江苏省启东市、广西壮族自治区扶绥县和江苏省海门市（肝癌死亡率高达70.64/10万^[2]），是该地区恶性肿瘤主要类型及重要疾病负担。为更好探讨肝癌发生的危险因素，1992－1993年海门市建立了约9万人的前瞻性队列——海门原发性肝癌队列（海门队列）^[3-4]，并逐年随访队列成员发病及死亡结局，本研究基于该队列基线资料及随访结果予以描述及分析。

1.队列的建立及研究对象：1992年2月至1993年12月在海门市35个乡镇的1 008个村庄，采用入户调查，共纳入90 236名当地常住健康社区居民，其中男性60 306人，女性29 930人，年龄22~80岁。纳入队列时进行基线调查，完成调查问卷并采集静脉血10 ml（检测HBsAg）。调查问卷包括一般情况，吸烟、饮酒、饮茶状况，既往农药暴露，20世纪60－90年代饮用水类型（宅沟水、泯沟水、浅井水、深井水）及主食类型（玉米、大米、小麦）所占比例，既往急性肝炎史、黄疸史、肝硬化史、肝癌家族史等。为便于分析，将年龄25~69岁的研究对象纳入本次分析。

2.随访调查：队列建立后进行每年1次随访，以确认其存活状况以及死亡原因，以2014年12月31日为本次分析观察结点。随访信息通过海门市CDC肿瘤及死因传报系统获得。结合海门市公安部门人口信息，将失访定义为随访期间永久性搬出海门地区居住的居民，而户口仍留在本地，只是短期外出务工者，仍视为合格的研究对象进行随访。肝癌的诊断标准采用临床诊断、影像学诊断及生化检验相结合的方式，并参考中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的标准^[5]及国际疾病分类ICD-10标准进行编码。

3.统计学分析：所有数据均由Foxpro软件录入，采用SAS 9.1软件进行统计分析。计算每名研究对象的随访间隔时间，以进入队列为起始点，死亡、失访为时间节点，对随访期间未发生死亡或失访者，以2014年12月31日为时间节点计算。统计分性别、年龄组死亡人数和人年数，计算其相应的死亡率。采用Cox比例风险模型统计分析生存数据，分别研究各相关因素对男女性原发性肝癌的危险度比（HR）及95%CI。为满足比例风险假设，在单因素及多因素分析中以1岁为1组进行校正。多因素分析纳入的变量包括职业，吸烟、饮酒、饮茶状况，急性肝炎史（分为甲型肝炎、乙型肝炎及未知类型3个组），家族史。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.队列基线资料：本次分析共纳入25~69岁研究对象89 789人，其中男性60 076人，女性29 713人，其基线人口学特征见表 1。

表 1 海门原发性肝癌队列基线资料基本特征

表选项

2.随访分析：截至2014年12月31日共随访1 734 829.83人年，中位数随访时间为21.81年，男女性的中位数随访时间分别为22.02年和21.79年。随访期间，共有6 046名研究对象失访，失访率约为6.73%（6 046/89 789），在未失访人群中，有19 713例研究对象死亡，其中2 583例死于肝癌，包括男性2 149例，女性434例。

在所有原发性肝癌死亡病例中，HBsAg阳性者1 908例（73.87%）。队列成员原发性肝癌总死亡率为148.89/10万人年，男女性死亡率分别约为186.97/10万人年及74.13/10万人年，男女性死亡率比约为2.52 : 1。男女性各年龄组死亡率见图 1。可见在年龄分布上，男女性原发性肝癌死亡率均随年龄增长而升高，与此同时，高年龄组男女性肝癌死亡率比下降。男女性原发性肝癌病例的中位死亡年龄分别为54.26岁及54.96岁，非参数秩和检验结果表明，二者间差异无统计学意义（P＞0.05）。

图 1 海门原发性肝癌队列25~69岁男女性研究对象各年龄组原发性肝癌死亡率分布

图选项

3.原发性肝癌死亡危险因素分析：应用Cox比例风险模型分别进行单因素及多因素分析，结果显示HBsAg阳性对男女性原发性肝癌死亡的HR值最高，分别为16.38（95%CI：14.85~18.06）及20.31（95%CI：16.03~25.74）。此外，男性原发性肝癌死亡危险的升高还与职业为农民、吸烟（吸烟量与肝癌死亡危险之间存在剂量反应关系，趋势检验P＜0.001）、既往急性肝炎史、原发性肝癌家族史有关。轻度饮酒对男性可能具有保护作用。对女性而言，除HBV感染外，原发性肝癌还可能与吸烟、既往急性肝炎史、肝癌家族史有关。而职业、饮酒因素的差异均无统计学意义，规律饮茶、饮水类型及主食类型均未发现与男女性原发性肝癌死亡危险有关（表 2）。

表 2 海门原发性肝癌队列男女性人群原发性肝癌相关危险因素Cox回归分析

表选项

海门队列在国际上相关研究领域亦属规模大、随访时间长的一项研究，已有多篇报道^{[3-4, 5-10]}。该队列人群的HBsAg携带率约为15.80%（14 186/89 789），女性略高于男性，此结果既高于同期流行病学调查中9.8%的HBV携带率^[11]，也高于近年文献报道^[12]。这可能与当地原发性肝癌的高发有关。虽然女性HBsAg携带率高，但其肝癌死亡率远低于男性。其可能的原因是，同样感染HBV，男性比女性更容易导致原发性肝癌死亡的发生，即HBV感染与性别对原发性肝癌死亡风险存在交互作用^[6]。

在22年的随访中，研究对象的原发性肝癌死亡率高达148.89/10万人年，高于文献报道海门市人群肝癌的死亡率^{[2, 13]}，这可能与相关危险因素在研究对象中的分布有关，如本研究中未纳入＜25岁常住居民，队列成员中男性比例高于海门市男女性别比例、随着随访时间的延长研究对象年龄不断增长死亡风险升高等^[14]，使得其死亡率高于一般人群水平。

海门队列的男女性肝癌死亡率比约为2.52 : 1，与文献报道一致^{[13, 15]}，男女性中位死亡年龄的差异无统计学意义。随年龄增长，女性肝癌的死亡危险迅速升高，肝癌死亡率性别比逐渐下降，其原因还有待进一步证实。而原发性肝癌死亡病例中，HBsAg阳性者所占的比例高达73.87%，高于其他文献报道^[16-17]，这可能与队列成员HBsAg携带的基础水平较高有关。多因素分析发现，HBV感染仍然是该地区肝癌发病最为重要的危险因素，进一步验证了HBV感染是乙型肝炎流行地区肝癌发生最主要的危险因素^[18-19]。此外，吸烟、肝癌家族史、职业、既往肝炎史等均与男性肝癌的死亡危险有关。

本研究也存在局限性。如在基线调查中未能获取研究对象文化程度、收入水平等社会人口学特征信息，缺乏与肝癌相关的其他信息（如HCV感染等），且无法掌握危险因素暴露（如吸烟、饮酒等）在随访过程中的变化情况。此外，由于部分患者可能为HBsAg隐性感染，应采用更为可靠的指标。