科学研究表明育龄妇女增补叶酸可以降低神经管畸形（neutral tube defects，NTDs）、先天性心脏病和先天性唇腭裂等多种疾病的发生风险^[1-3]。据估计，目前我国出生缺陷发生率在5.6%左右，每年新增出生缺陷数约90万例，其中出生时临床明显可见的出生缺陷约有25万例^[4]。出生缺陷不仅影响儿童的生命健康和生活质量，而且影响整个国家人口素质和经济社会的健康可持续发展。为进一步了解北京市郊区育龄妇女备孕期及妊娠期的叶酸补充情况，指导妇女实现叶酸的合理、适量补充，降低出生缺陷和高危妊娠的发生提供依据。

对象与方法

1.研究对象：根据我国2010－2012年农村妇女叶酸服用率75.62%为依据计算样本量^[5]，n＝，其中δ＝0.05、α＝0.05、u^α＝1.96、p＝75.62%，考虑到整群抽样样本量增加至1.5倍及样本不合格率10%~20%，得样本量为531例，本次调查拟抽取600例。采用整群抽样的方法，考虑地区分布的差异，在北京市郊区的10家区妇幼保健院中随机抽取6家妇幼保健院。每家医院采用便利抽样的方法至少选取100名符合要求的研究对象，纳入标准：2016年9－11月在抽样医院进行产检的15~49岁备孕期或妊娠期妇女，排除标准为有妊娠禁忌症者。最终722例妇女完成了叶酸补充情况问卷调查。

2.调查方法：调查问卷内容包括调查对象基本情况（年龄、家庭所在地、民族、职业、文化程度、吸烟饮酒情况、既往孕产史等）、富含叶酸食物的饮食行为情况（谷类、动物食品、豆类坚果类食品、绿色蔬菜及新鲜水果）、叶酸补充剂的服用情况（自报是否服用、服用种类、服用天数以及是否规律服用等）。调查员经过遴选并进行统一的培训，采用无纸化问卷调查技术，调查对象通过扫描微信二维码进入问卷填写界面，在调查员的指导下逐项填写问卷后提交。

3.指标定义：服用叶酸定义为自我报告从孕前3个月开始至早孕期3个月之内曾经服用过叶酸者。叶酸服用率定义为服用人数/应服用人数×100%。规律服用叶酸定义为从孕前3个月开始至早孕期3个月之内曾经有过一段时间（服用天数占80%及以上）每天坚持服用叶酸者。叶酸规律服用率定义为叶酸规律服用人数/服用人数×100%。规范服用叶酸定义为从孕前3个月开始至早孕期3个月之内连续不间断每天坚持服用叶酸者。叶酸规范服用率定义为叶酸规范服用人数/服用人数×100%^[5-6]。吸烟者指一生中曾经吸烟者，其中经常吸烟者为调查时每天都吸烟者，偶尔吸烟者为吸烟频率不足每日一次者^[7]；饮酒者是指饮用任何含有乙醇成分饮料的行为，包括白酒、啤酒、果酒、黄酒、糯米酒及青稞酒等，其中偶尔饮酒者指仅在特殊场合或季节下饮酒、或饮酒频率为每月均饮酒但不足每周一次者，经常饮酒者指不分季节、每周饮酒一次及以上者^[8]。

4.统计学分析：用描述性流行病学研究方法，将研究对象的人口学信息和叶酸服用信息进行关联性分析。应用SPSS 21.0软件进行数据处理与统计分析。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验；采用logistic回归分析来探讨叶酸服用情况的影响因素。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本情况：本次调查共收集电子化问卷721份，删除不合格问卷7份，有效问卷714份，有效率为99.0%。调查的714名育龄妇女中，年龄17~41（29.13±3.67）岁。家庭所在地是城市、乡镇和农村者分别占的比例为52.1%、20.6%和27.3%。农业人口与非农业人口的比例约为1 : 2。93.6%的妇女为汉族。职业主要为商业服务业（26.8%）、科技文教医务（17.4%）和无业（16.2%）。孕前BMI为（22.03±3.33）kg/m²，正常者451人，占63.2%。文化程度集中在大学和大专（70.6%)，初中及初中以下（7.6%）、研究生以上人数较少（5.7%）。近一年来有3.5%的孕妇服用过抗惊厥药物。在有过生育史的400名妇女中，9名妇女有NTD患儿孕产史，5名妇女有其他畸形儿孕产史。备孕者占13.4%，妊娠者占86.6%，其中早、中、晚孕期占37.7%、30.0%和18.9%。初产妇占44%，有过1次生育史的经产妇占28.6%，≥2次者占27.4%。

目前每天吸烟、偶尔吸烟、从不吸烟所占比例分别为0.7%、9.7%、89.6%；经常饮酒、偶尔饮酒、从不饮酒所占比例分别为0、11.2%、88.8%。不同怀孕时间率的差异采用Bonferroni校正。其中备孕期（17.7%）和中孕期（18.2%）吸烟率高于早孕期（3.7%）和晚孕期（5.9%）（P＜0.008 3），而备孕期和中孕期吸烟率的差异无统计学意义、早孕期和晚孕期吸烟率的差异也无统计学意义；备孕期的饮酒率（22.9%）高于妊娠期（9.4%）（P＜0.001），早（10.0%）、中（8.9%）、晚孕期（8.9%）饮酒率的差异无统计学意义。

2.富含叶酸食物的饮食行为情况：叶酸含量丰富的食物包括谷类（大麦、米糠、小麦胚芽、糙米等）、动物食品（蛋类、动物肝脏、肾脏及禽肉等）、豆类坚果类食品（黄豆、豆制品、核桃、腰果、杏仁、栗子、松子等）、绿色蔬菜以及新鲜水果等。谷类、动物食品、豆类坚果类食品每周至少吃3次者所占的比例分别为44.1%、37.9%和53.6%。绿色蔬菜和新鲜水果的食用频率较高，73.9%和79.1%的孕妇每天都吃绿色蔬菜和新鲜水果（表 1）。

3.育龄妇女叶酸服用情况：在所有调查的714名育龄妇女中，服用叶酸产品或复合产品者有456名（63.9%），且有73.5%的妇女选择含叶酸的复合产品。其中，孕前3个月开始服用叶酸的妇女仅有36名，因而规范服用率仅为8.0%，孕前开始服用者占35.3%，大部分妇女仍是怀孕后开始服用叶酸，占64.7%。在服用叶酸产品或复合产品的妇女中，83.3%的妇女规律服用叶酸产品或复合产品（表 2）。

4.育龄妇女叶酸服用情况的影响因素分析：采用χ²检验或Fisher确切概率法对因变量（是否服用叶酸）进行单因素分析，采用二分类logistic回归分析计算每个因素的粗OR值。研究发现，不同年龄段（P＝0.048）、户口性质（P＝0.006）、职业（P＝0.041）、吸烟（P＜0.001）和饮酒（P＜0.001）情况、备孕期或妊娠期（P＜0.001）以及产妇类型（P＜0.001）之间差异有统计学意义（表 3）。

以是否服用叶酸产品或复合产品为因变量，以单因素有意义的变量（年龄、户口性质、职业、备孕期或妊娠期、产妇类型、吸烟和饮酒情况）为自变量，采用逐步回归法进行多因素logistic回归分析，纳入和排除标准分别为0.05和0.10。结果表明非农业户口（aOR＝1.673，95%CI：1.177~2.378）、处于妊娠状态（aOR＝6.560，95%CI：3.904~11.024）、经产妇更可能服用叶酸产品或复合产品，且分娩次数越多，越有利于服用叶酸（经产妇1次：aOR＝1.607，95%CI：1.077~2.398；经产妇≥2次：aOR＝2.385，95%CI：1.556~3.655）。吸烟（aOR＝0.323，95%CI：0.185~0.563）和饮酒（aOR＝0.549，95%CI：0.319~0.946）是服用叶酸产品或复合产品的危险因素（表 4）。

讨论

已有充分研究表明，育龄妇女围受孕期（孕前3个月至孕期3个月）增补叶酸可将生育NTDs后代的风险降低70%以上^[9-10]。我国是世界上NTDs的高发国家之一，2010年发病率为4.50/万，不仅威胁妇女和儿童健康，还给患者、家庭和社会造成沉重的经济负担和心理负担。2008年卫生部启动中西部六省出生缺陷防治项目，2009－2011年在全国农村地区实施增补叶酸预防神经管缺陷项目，项目的实施使得增补叶酸预防神经管缺陷取得了明显成效，并将其纳入我国基本公共卫生服务项目，对我国妇幼健康及公共卫生事业的发展具有重要意义^{[4, 6]}。尽管近年来，NTDs发生率已明显减少，但仍然是重要的并且可以预防的公共卫生问题。

本次研究发现北京市郊区育龄妇女叶酸服用率仅为63.9%，低于国内外类似的研究^{[5, 11-14]}。在影响叶酸服用的多因素分析中，我们发现户口性质、是否生育过NTDs患儿、吸烟和饮酒情况、处于备孕期或妊娠期、产妇类型是影响叶酸服用的因素，并未发现分娩年龄和夫妻文化程度是影响叶酸服用的主要因素^[14-16]，但在单因素分析中发现文化程度越高者，服用叶酸的可能性越大（以初中及初中以下为参照，高中或中专：OR＝1.241；大专：OR＝1.031；大学：OR＝1.399；研究生及以上OR＝1.661）。此外家庭财富指数、夫妻文化程度、医疗保健的自主性、产科知识的掌握程度、大众媒体的接触度越高者以及已婚或同居、患有慢性疾病者使用叶酸补充剂的可能性越高，而支付医疗服务的费用越高、获取医疗服务的距离越远、家在农村地区者使用叶酸补充剂可能性越低^{[11-12, 16]}。目前叶酸对于某些癌症的作用仍有争议，这可能是荷兰妇女叶酸服用率下降的其中一个原因，荷兰和欧洲地区其他国家仍在讨论是否继续建议妇女在怀孕期间使用叶酸补充剂或开始对某些食物进行叶酸强化^[15]。早在1998年美国强制执行在食品中强化叶酸（140 μg叶酸/100 g谷物产品）后，神经管缺陷的患病率下降，每年可使大约1 000名新生儿免受脊柱裂或无脑儿的影响，每年为预防神经管缺陷影响的直接成本也可节省大约5.08亿美元^[17]。

本次调查发现在服用叶酸产品或复合产品的妇女中，有83.3%的妇女规律服用叶酸，低于国内外类似的研究^{[5, 12]}，但高于日本妇女调查结果^[13]。Barbour等^[11]研究发现只有31%的妇女依从当前的叶酸补充推荐指南，对叶酸用途和正确服用叶酸时间认知的缺乏是育龄妇女未正确服用叶酸最常见的原因；未计划怀孕是孕前未补充叶酸的原因之一；未规律服用者可能由于叶酸会造成清晨不适、或者工作繁忙、照顾其他孩子而忘记服用叶酸。Der Woude等^[15]同样认为有计划的怀孕对于正确使用叶酸是非常重要的，在怀孕期间补充叶酸可能为时晚矣。正常情况下，叶酸是无毒副作用的，即使连续1个月摄入15 mg/d叶酸，也无任何不良影响，但是叶酸补充过量可能会掩盖维生素B12缺乏，增加因其缺乏造成神经损害的危险性，降低抗癫痫药物的作用，增加多胎妊娠、习惯性流产的危险性^[18]。

通过摄取叶酸含量丰富的食物在一定程度上有助于改善体内叶酸水平，但这一途径受饮食习惯、烹调方式及食物种类的影响较大，而且妊娠期妇女叶酸需求量增加，仅靠饮食的改变并不能使其摄入充足的叶酸以预防NTDs。因此对于尚未实施叶酸强化食品的国家来说，叶酸补充剂是必要的^[19]。国家增补叶酸项目方案建议，育龄妇女从怀孕前3个月至早孕期3个月每天服用0.4 mg叶酸效果较好^[6]。目前北京市郊区育龄妇女叶酸补充现状不容乐观，因此需要进一步全方位地加强叶酸认知的宣传教育以提高叶酸服用率和孕前服用率、规律服用率和规范服用率，从而促进母婴健康以及提高出生人口素质。本文局限性在于样本量较少，年龄、职业与是否服用叶酸的列联表存在理论频数＜5的情况，且研究对象回忆叶酸产品种类和服用天数可能存在回忆偏倚。此外，本次调查时间仅涉及9－11月以及调查样本主要来自妇幼保健院，北京市郊区育龄妇女叶酸服用现状需要进一步的研究。

利益冲突: 无