脑卒中为我国人口第一位死亡原因^[1]。诸多研究证实糖尿病和吸烟都是脑卒中的危险因素^[2-3]，然而糖尿病与吸烟共同存在时，是否增加脑卒中发病风险，即是否对脑卒中的发病存在交互作用，以及其交互作用的强度如何，目前尚缺乏这方面的研究。为此本文采用病例对照研究分析糖尿病和吸烟与脑卒中之间的关系，探讨二者对脑卒中是否存在交互作用及其强度。

1.研究对象：脑卒中患者源自2013年徐州市脑卒中患病情况的分层整群随机抽样调查。调查时由研究对象自报有脑卒中或中风，经查验符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准^[4]，并有电子计算机断层扫描或磁共振成像诊断者列为病例组。对照组为与脑卒中患者同性别、年龄±3岁，居住同村组（居委会）。排除标准为各种原因引起的精神障碍、意识障碍影响正常表达者；伴心、肝、肾功能不全，呼吸衰竭或恶性肿瘤者及患神经系统相关疾病者。采用1 : 1的病例对照研究。设α＝0.05（双侧），β＝0.1，对照组的糖尿病患病率为6.30%，估计RR＝2^[5]，所需样本量至少为205对。

2.研究方法：经知情同意后，由经过培训的调查员采用统一的调查表，按照统一标准对研究对象进行面对面问卷调查。内容包括一般情况和家族史，脑卒中情况（类型、诊断时间、诊断医院、诊断依据），合并症（包括糖尿病、高血压、冠心病等），吸烟、饮酒情况，体力活动状况等。体格检查主要包括身高、体重、腰围、臀围、血压和空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂等。

3.相关定义：糖尿病根据“中国2型糖尿病防治指南（2010年版）”定义诊断^[6]。高血压依据“中国高血压防治指南2010”定义诊断^[7]。吸烟定义为以往至少吸过100支且现在还在吸；饮酒定义为平均每周饮白酒≥30 g，并连续饮酒≥1年者^[8]。根据中国成年人BMI标准分为：BMI＜18.50 kg/m²（体重过低）；BMI 18.50~23.99 kg/m²（体重正常）；BMI 24.00~27.99 kg/m²（超重）；BMI≥28.00 kg/m²（肥胖）。

4.统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立数据库，进行双录入、一致性检验。采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料用x±s表示，组间比较用方差分析；计数资料用率或构成比表示，组间比较用χ²检验；采用非条件logistic回归模型分析吸烟和糖尿病与脑卒中之间的关系。两致病因素在发病机制上存在相互影响时，其生物学上的交互作用应为相加的交互作用，可以用相对超危险度比（RERI）、归因比（AP）、交互作用指数（S）指标评价相加交互作用^[9]。通过计算logistic回归模型的参数估计值和协方差矩阵，引入Andersson等编制的交互作用计算表，计算相加交互作用指标，评价糖尿病和吸烟之间的相加交互作用。

1.一般情况：共入组1 836例，其中病例组和对照组各918例。两组在年龄、婚姻状况和文化程度方面差异均无统计学意义，其他被评估的危险因素在两组分布的差异有统计学意义（表 1）。

表 1 病例组与对照组一般情况

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2.吸烟和糖尿病与脑卒中关联性的logistic回归分析：以是否患脑卒中为因变量，吸烟、糖尿病为自变量进行单因素logistic回归分析，结果吸烟对脑卒中的影响：OR＝1.70（95%CI：1.38~2.10），糖尿病对脑卒中的影响：OR＝2.87（95%CI：2.12~3.90）。以是否患有脑卒中为因变量，调整年龄、性别、职业、文化水平、婚姻、高血压、体育锻炼、BMI、脑卒中家族史、饮酒、血脂，多因素logistic回归分析结果显示，吸烟对脑卒中的影响：OR＝1.63（95%CI：1.33~2.00），糖尿病对脑卒中的影响：OR＝2.75（95%CI：2.03~3.73）。

3.吸烟和糖尿病对脑卒中的相加交互作用：根据是否吸烟，按照有无糖尿病分层，以不吸烟无糖尿病为参照，无糖尿病伴有吸烟对脑卒中的影响：OR＝1.62（95%CI：1.31~2.01），有糖尿病不吸烟对脑卒中的影响：OR＝2.56（95%CI：1.83~3.56）；糖尿病和吸烟同时存在对脑卒中的影响：OR＝8.94（95%CI：3.77~21.19），见表 2。将logistic回归分析中的β₁、β₂、（β₁+β₂+β₃）以及因素间的方差和协方差输入Andersson等编制的Excel表，结果表明糖尿病和吸烟对脑卒中存在相加交互作用（表 3、4）。

表 2 分层后糖尿病和吸烟与脑卒中之间的关系

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表 3 糖尿病和吸烟对脑卒中的相加交互作用

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表 4 糖尿病和吸烟对脑卒中相加交互作用指标

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本文通过病例对照研究发现吸烟和糖尿病与脑卒中有关联，且存在交互作用。两者同时存在时，归因于吸烟和糖尿病的交互作用导致脑卒中的比例占65%，进一步证实吸烟和糖尿病与脑卒中的关联性。

已有文献报道吸烟可增加脑卒中发病风险^{[1-3, 5, 10-12]}，队列研究发现吸烟是脑卒中发病的独立危险因素^[3]。本文无论是否调整其他因素，吸烟对脑卒中的影响差异均有统计学意义。以往横断面调查发现糖尿病与脑卒中发病存在关联^{[1-2, 5, 10]}，队列研究也证实糖尿病是脑卒中发病的独立危险因素^[13]，与本研究发现的无论是否调整其他因素，糖尿病对脑卒中的影响均有意义相一致。糖尿病引起脑卒中机制是由于高血糖引起氧化应激，增加血脑屏障的渗透性和炎性反应，促使糖基化终末产物（AGE）和活性氧物质/活性氮及一氧化氮的形成，抑制内源性血管保护因子，损害血管内皮细胞的功能，血管基质增加，产生动脉粥样硬化，使血管收缩功能改变，抗血栓能力下降，血栓形成增加，最终增加了脑卒中发生的风险^[14-16]。吸烟和糖尿病均可以引起机体的氧化应激，促使AGE和活性氧物质及一氧化氮的形成，损害血管内皮细胞的功能，导致血管收缩功能下降，加上血脑屏障的渗透性增加。因此吸烟的糖尿病患者，会加速或加重血管病变，增加脑卒中发生的概率。

本文为现况研究，如要证实吸烟和糖尿病对脑卒中发病的交互作用，尚需进行前瞻性队列研究。