抑郁是中老年人群中重要公共卫生问题之一，随着社会经济发展，患中老年抑郁症状的人群不断上升^[1]。影响老年人群抑郁症状因素很多，其中，低水平躯体功能是抑郁的危险因素^[2]，失能会显著增加抑郁症状发生风险^{[1, 3]}。研究发现，衡量中老年人躯体健康状况的重要指标——日常活动能力（ADL）和抑郁间有双向作用关系，但ADL对抑郁的作用要强于抑郁对ADL的作用^[4]。虽然，目前对ADL和抑郁关系研究众多，但多为横断面和小样本资料研究。专门针对“ADL变化”和抑郁症状关系的研究较少，且缺少全国性资料研究^[5]。为此，本研究利用以社区人群为基础的2011和2013年中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS）相关数据，探讨中老年人ADL变化与抑郁症状的关系。

1.研究对象：源自CHARLS中2011和2013年对我国28个省（直辖市）150个县（区）450个村（社区）约1万户家庭中1.7万≥45岁人群进行的多阶段分层概率比例抽样调查，总体应答率为80.5%。2011年基线调查数据共17 7 08名受访者，2013年追踪调查数据共15 197人，死亡和失访人群分别为441人和2 070人。排除基线和追踪调查中无法判断抑郁症状结局的死亡和失访样本共2 511人，抑郁症状评分缺失者7 978人，ADL评分缺失者5 343人，以及其他关键变量（基线年龄、性别、城乡、婚姻、自评经济状况、受教育程度）缺失者298人。由于基线中有抑郁症状或其他相关精神疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）会对研究结果有混杂影响，故本文只选择基线无抑郁症状或相关精神疾病人群（排除上述基线抑郁症状和其他相关精神疾病者2 595人），最终纳入研究为3 131人。入组条件：≥45岁，2011年时无抑郁症状（CES-D10得分＜10）、无情感及精神问题和无与记忆相关疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症），并完成2013年调查，关键变量（2011年年龄、性别、城乡、婚姻、自评经济状况、受教育程度；2011、2013年ADL、抑郁症状）无缺失的人群。本项目经北京大学生物医学伦理委员会伦理审查，所有受访对象均签署了知情同意书。

2.研究方法：具体研究设计和方法见文献[6]。采用问卷调查法对随机选中的县、县级市、区调查点，在其自愿前提下进行入户访问和资料收集。调查人员经培训合格，调查中采用严格的问卷质量控制、数据录入和逻辑检查措施。收集资料包括一般人口学特征、健康状况与功能、医疗保健与保险、工作退休与养老金、收入支出与资产和住房特征等情况。

采用简版抑郁水平评定量表（the Center for Epidemiological Studies Depression Scale）CES-D10条目测定抑郁症状^[7]。该量表由3个抑郁情绪选项、5个躯体症状项目和2个积极情绪项目组成，根据中文版量表计算方法，用0代表＜1 d，1代表 1~2 d，2代表 3~4 d，3代表 5~7 d加总计算^[8]，总分30分，得分越高抑郁症状越严重，并将10分以上评定为有抑郁症状。

采用躯体生活自理量表（Basic Activities of Daily Living，BADL）和工具性日常生活活动能力量表（Instrument Activities of Daily Living，IADL）测定BADL和IADL。BADL量表是参照Katz的ADL量表设定，包括如厕、吃饭、穿衣、控制大小便、起床下床、洗澡共6项^[9]；IADL量表是在Lawton和Brody的IADL量表上^[10]结合我国老年人社会文化背景而设置，具体包括做家务、做饭、购物、管钱、吃药共5项。量表中各项均独立完成为BADL/IADL正常，至少有一项需要在他人帮助下完成为BADL/IADL受限。将2011年BADL/IADL受限，2013年BADL/IADL正常，设为BADL/IADL“变好”；将2011年BADL/IADL正常，2013年BADL/IADL受限，设为BADL/IADL“变差”；将2011、2013年BADL/IADL都正常或受限，设为BADL/IADL“不变”。

通过问题“您获得的最高学历是？”判定研究对象受教育程度，按照回答分为“未上过学、小学、初中、高中和大学及以上”。通过“目前的婚姻状态？”判定研究对象婚姻状态，按照回答分为“有配偶同住、不同住”。通过“医生曾经告诉过您有以下这些慢性病？”判定研究对象是否有慢性病，并通过回答分为“有、无”。通过“总体来说，您怎么评价您自己家的生活水平？是非常高、偏上、中等、偏下还是贫困？”来判定研究对象的自评社会经济状况，并分为“不好、一般和好”。

3.统计学分析：按照抑郁症状分为无抑郁症状组和有抑郁症状组，通过χ²检验比较两组基线人群特征。根据调查期内BADL/IADL的变化，将BADL/IADL变化分别分为“不变”、“变好”和“变差”3组，通过log-rank检验比较不同抑郁症状组BADL/IADL变化的差异。利用Cox回归模型，以抑郁症状为因变量，调整基线年龄、性别、城乡、婚姻、自评经济状况和受教育程度，分析BADL/IADL变化与抑郁症状的关系，并比较城乡差异。其中，观察时间（以“月”为单位）是以2011年1－12月期间调查月份为起点，2013年1－12月期间调查月份为观察期终点进行赋值的（观测时间在16~29个月间分布）。应用Stata 12.0软件分析数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.基线特征：男性1 371人（43.79%），女性1 760人（56.21%），年龄分布45~59岁组为1 544人（49.31%），60~69岁组为1 005人（32.10%），70~79岁组505人（16.13%），≥80岁组77人（2.46%）。与2013年调查时非抑郁症状人群相比，抑郁症状基线人群女性、农村居民比例大，年龄结构年轻化，教育水平偏低，社会经济状况好者占比大，慢性病人群比例较低，差异有统计学意义（表 1）。

表 1 研究对象的基线特征

表选项

2. BADL/IADL变化与抑郁症状发生风险关系：不同BADL和IADL变化下抑郁症状发生风险的差异有统计学意义（P＜0.01）。log-rank检验发现，不同BADL变化下抑郁症状发生风险的差异有统计学意义，log-rank＝Chi（2）＝42.94，P＜0.01；不同IADL变化下抑郁症状发生风险的差异有统计学意义，log-rank＝Chi（2）＝56.49，P＜0.01。

通过Cox比例风险模型分析，未调整其他变量时，与BADL/IADL不变组相比，变差组抑郁症状发生风险较高，差异有统计学意义（P＜0.01）。与不变组比较，BADL/IADL变差组与抑郁症状发病风险关系强度有区别，HR值（95%CI）分别为1.45（1.20~1.76）和1.64（1.36~1.98）。调整人口学特征、自评经济状况和健康状况后，该差异仍有统计学意义。BADL/IADL变化与抑郁症状发生风险关系有城乡差别，与不变组相比，BADL变差组抑郁症状发生风险的差异只在农村人群中有统计学意义，但IADL变差组抑郁症状发生风险的差异无论城乡人群均有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。

表 2 我国城乡中老年人BADL、IADL对抑郁症状发生风险的影响

表选项

本研究表明我国中老年人ADL变化与抑郁症状发生风险相关联，且在控制其他变量后，BADL/IADL变差组较不变组抑郁症状发生风险高。结果与已有研究类似。Li等^[5]调查北京市老年人发现，与IADL功能状态保持不变相比，功能状况下降的老年人抑郁症状发生风险较高。目前对欧美、中东地区及其他亚洲国家老年人研究均表明，身体功能受限与抑郁症状发生风险有关^[11-13]，该现象也存在于脑卒中^[14]和心力衰竭^[15]患者中。但这些研究多关注ADL状态的影响，对比较ADL不同状态变化的影响较少探讨。ADL变差与抑郁症状发病风险升高相关的可能原因：首先，ADL变差与身体功能的丧失相关，如下身力量强度丧失或移动能力受损等会对患者情绪产生影响^[11]。但无论是疾患、残疾或健康，与ADL突然恶化人群相比，ADL保持不变的人群因适应他们的身体状况，从而可维持积极情绪^[16-17]。其次，ADL低水平人群容易遭受“歧视”等社会排斥^[12]，患者会因无法实现社会角色、身份认知或社会参与行为而导致心理健康恶化^[18-19]，对比社会角色等处于不变的状况，人群可能更难应激突如其来的转变。

关于BADL和IADL变化与抑郁症状发生风险关联的原因，本研究认为：BADL和IADL是评价ADL的2个次级测量指标，IADL反映人群独立生活能力，是维持社会活动的基础，而BADL反映人群的独居生活能力，是维持躯体活动的基础^[20-21]。IADL受损后会伴随产生目标导向行为减少、冷漠和缺乏积极性等负面情绪^[22]，可能比BADL受损更难以适应。关于BADL与抑郁症状发生风险关联的城乡差异，可能由于城市人群拥有的社会资源高于农村，对BADL受损适应能力较强所致。社会资源越多，正性生活体验和正面情绪就越多，心理健康水平也越高^[23]。过去几十年间我国城乡社会经济发展差异，给城乡中老年群体医疗健康服务和长期照护补偿系统所带来的差异，可能是城市人群抗击健康风险能力普遍优于农村的原因之一。

本文存在局限性。如由于调查资料限制，观察期较短，无法全面把握ADL的变化，更难以讨论ADL“先升后降”等复杂变动情况；研究中尽管已调整了多个指标，但某些可能影响抑郁症状的因素未能纳入模型分析。

综上所述，ADL变动与中老年人群抑郁症状发生风险相关，提示在关注躯体健康水平影响抑郁症状发生风险时，不仅要重视低水平躯体健康人群抑郁症状的预防，还需重视预防躯体健康转变时人群抑郁症状的发生，这可能对提高我国中老年人群生活质量、降低抑郁发病风险有重要意义。