与2010年全球疾病负担研究（GBD2010）相比，GBD2013的结果显示，水果摄入不足已成为影响全球人群健康的第10位危险因素^[1]。2010年我国慢性病主要危险因素中水果摄入不足的归因疾病负担占总膳食负担比例高达35.4%^[2]。多项研究表明新鲜水果中富含维生素、膳食纤维、矿物质等人体需要的微量营养素，有规律地摄入足量新鲜水果有助于降低慢性病，如缺血性心脏病^[3-5]、脑血管疾病^[6]、食管癌、喉癌等恶性肿瘤^[7-8]的发病及死亡风险。为了解我国不同地区水果摄入情况，提出更有针对性的疾病防控策略和措施，本研究利用我国2013年中国慢性病及其行为危险因素监测调查结果，分析水果摄入不足对不同相关疾病的归因情况及其对死亡和期望寿命的影响。

1.资料来源：水果摄入量数据来源于2013年中国慢性病及其行为危险因素监测调查数据。该监测利用面对面问卷调查的方法在全国31个省（自治区、直辖市）采取多阶段分层整群随机抽样方法抽取近18万常住居民，并收集≥25岁人群在过去12个月水果摄入频次及平均每次食用量等主要慢性病及相关危险因素的信息内容^[9-10]；死亡数据来源于2013年人口死亡信息登记管理系统中605个死因监测点，该死因监测系统覆盖全国31个省（自治区、直辖市），总监测人口超过3亿，约占全国人口的24%，具有全国和省级代表性^[11]；人口数据来源于国家统计局2013年常住人口；水果摄入不足与相关疾病的RR（x）值来源于GBD2013研究结果^[1]。

2.数据分析：

（1）水果摄入水平计算：分别计算全国、分城乡、东中西部地区及分性别的水果摄入量，采用均值和标准差反映其水果摄入水平。

（2）潜在影响分值（potential impact fraction，PIF）计算：按照GBD比较风险评估（comparative risk assessment，CRA）理论，即假设其他独立危险因素暴露水平不变，比较特定人群的某种危险因素的暴露分布和理论最小风险暴露分布，估计该特定人群总死亡情况中有多少比例是由于该危险因素导致的，该方法又称为反事实归因法。水果摄入量为连续性资料，利用PIF进行风险评估，计算公式^[9]：

式中，RR（x）是暴露水平为x的相对危险度，P（x）是人群暴露分布，P^*（x）是人群的反事实暴露分布（即理论最小暴露分布），h代表最大暴露水平，l代表最小暴露水平，根据计算方法应用SAS撰写运算代码实现。人群暴露分布P（x）：基于复杂抽样权重和事后分层权重，对水果摄入量进行加权，估计中国人群分城乡（2组），东中西部地区（3组），性别（2组），共12个（2×3×2＝12）亚组的水果摄入量的均值和标准差。2013年中国慢性病及其危险因素监测为横断面一次性调查，获得的水果摄入量是人群短时间的，随机波动性较大，存在回归稀释偏倚，因此对每个亚组的水果摄入均值进行回归稀释系数的矫正，得到最终纳入计算过程的水果摄入量均值。GBD2013设定水果摄入量理论最小分布x＝300 g/d，s＝30 g/d，计算在消除水果摄入不足这一危险因素后，该特定人群可以减少该疾病死亡比例，具体计算方法见文献[9]；与水果摄入不足具有病因学关联的疾病结局包括缺血性心脏病（ICD-10编码范围：I20~I25）、缺血性卒中（I63）、出血性卒中（I60~I61）、肺癌（C33~C34），食管癌（C15），喉癌和口腔癌（C00~C14）。

（3）归因死亡计算：对我国2013年死因数据按照GBD死因分类进行重新归类，计算不同疾病分性别、年龄、城乡和东中西部地区的死亡数，再利用国家统计局2013年常住人口数，计算得出相应的死亡率，最终利用PIF计算归因于该种危险因素的死亡数和死亡率。

（4）对期望寿命的影响：采用简略寿命表法分别计算在当前死亡水平下的期望寿命（LEt）和消除因水果摄入不足导致死亡后的死亡水平的期望寿命（LEe），Let与LEe的差值即为归因于因水果摄入不足造成的期望寿命损失年。

1.水果摄入水平：2013年我国≥25岁人群的水果摄入水平为（113.3±168.9）g/d，其中男性水果摄入量为（103.6±160.1）g/d，略低于女性的（122.7±176.6）g/d；城市居民的水果摄入量明显高于农村地区[城市：（135.4±188.9）g/d；农村：（93.9±146.5）g/d]；我国东部地区人群的水果摄入量[（125.5±182.0）g/d]高于西部地区[（107.7±173.4）g/d]和中部地区[（101.5±143.8）g/d]，且城市男性和女性的摄入量均分别高于农村地区；我国东中西部地区的城乡地区人群和不同性别人群水果摄入量的差异与全国一致，即城市高于农村，女性高于男性，见表 1。

表 1 2013年中国≥25岁不同地区、性别人群水果摄入比较(g/d，x±s)

表选项

2.水果摄入不足的PIF：我国≥25岁人群总死因中的15.21%是由于水果摄入不足造成的。水果摄入不足对食管癌、口腔癌、喉癌、肺癌、缺血性心脏病、缺血性脑卒中和出血性脑卒中的PIF约35.00%左右，均占有较高比例；农村地区（16.50%）全死因的PIF高于城市地区（13.88%），该分组下相关疾病的PIF呈相同特点，即农村地区明显高于城市地区；东部（15.48%）及中部（16.27%）全死因的PIF高于西部地区（13.75%），而西部地区分疾病的PIF高于东部和西部地区；不同疾病分性别、城乡和东中西部地区分析结果显示，男性水果摄入不足的PIF均明显高于女性。见表 2。

表 2 2013年我国≥25岁人群水果摄入不足相关疾病的归因分值（%）

表选项

3.水果摄入不足的归因死亡情况：2013年我国≥25岁人群归因于水果摄入不足导致死亡数约为134.84万，其中缺血性心脏病（47.25万）、出血性中风（33.88万）、缺血性中风（25.9万）、肺癌（20.84万）、食管癌（6.07万）、喉癌（0.54万）和口腔癌（0.36万），死亡率为74.21/10万，其中男性归因死亡数81.30万，归因死亡率为88.33/10万，女性归因死亡数53.54万，归因死亡率59.71/10万；城市的全死因及相关疾病的归因死亡数和死亡率均明显低于农村地区，分性别结果显示相同特点，即城市地区男性及女性的归因死亡数和死亡率也均分别低于农村水平；中部地区的全死因归因死亡数（45.27万）高于东部（53.11万）及西部地区（36.46万），见表 3。

表 3 2013年中国成年人水果摄入不足导致的相关疾病死亡情况

表选项

4.水果摄入不足对期望寿命的影响：我国因水果摄入不足造成期望寿命损失1.73岁，去除水果摄入不足期望寿命提高比例2.28%，其中男性提高期望寿命比例为2.46%，提高了1.80岁，女性提高2.00%，提高了1.58岁；农村地区去水果摄入不足的期望寿命提高比例明显高于农村地区，即城市提高1.48岁，农村提高1.83岁，东、中、西部地区分别为1.74、1.86和1.53岁；水果摄入不足对中部地区的期望寿命影响大于东部和西部地区。见表 4。

表 4 2013年中国不同地区人群水果摄入不足对期望寿命的影响

表选项

本研究利用我国2013年中国慢性病及其行为危险因素监测结果，分析比较我国东中西部地区、城乡居民的水果摄入情况，水果摄入不足的归因死亡情况及其对期望寿命的影响。结果显示，水果摄入量不足是我国各地区的普遍现状。我国≥25岁成年人各年龄组的水果摄入水平为113.3 g/d，这与《中国居民膳食指南（2016）》推荐每日需摄入200~350 g的新鲜水果的最低推荐量有较大差距^[12]，农村地区明显低于城市，约相差35~40 g/d，农村地区水果摄入量基本不足最低推荐量的50%；水果摄入量在性别间也存在差异，男性水果摄入量明显低于女性，这与我国既往研究结果基本保持一致^{[2, 12-13]}。

既往研究结果显示，恶性肿瘤、循环系统疾病及呼吸系统疾病是我国主要死因^[14]。而水果摄入可降低脑卒中和冠心病的发病风险以及心血管疾病和肿瘤的死亡风险^{[7, 13, 15]}。本次研究显示≥25岁人群因水果摄入不足导致的全死因归因分值为15%，即因水果摄入不足导致的死亡占该人群总死亡的15%，归因死亡数为134.84万。同期研究结果中，水果的全死因归因分值仅次于高血压和吸烟，位列第三。与GBD2013结果相比，水果摄入不足对我国人群健康影响大于全群平均水平^[1]，表明我国因水果摄入不足导致死亡较多、疾病负担较重。水果摄入不足导致缺血性心脏病、出血性中风、缺血性中风、肺癌、食管癌、喉癌和口腔癌死亡水平的影响基本相同，约占该危险相关疾病死亡的三分之一，占较大比例。但各类疾病死亡率差异较大，上述疾病的归因死亡数也存在较大差异，如最高为缺血性心脏病（47.25万），最低为口腔癌（0.36万）。农村地区由水果摄入不足导致死亡的影响大于城市地区，西部地区高于东、中部地区。城乡、东中西部地区的分组中均表现为男性的PIF高于女性，这说明水果摄入不足对男性死亡的影响大于女性。

去除水果摄入不足期望寿命反映了扣除该危险因素后对期望寿命的影响，相比死亡率和死亡数等指标能更加直观的反映危险因素对人群健康的影响。本研究结果显示，我国水果摄入不足造成期望寿命损失1.73岁，说明水果摄入不足对我国居民健康状况有较大影响。在去除水果摄入不足的影响后，期望寿命提高比例2.28%，其中男性提高2.46%，女性2.00%，农村地区提高期望寿命高于城市地区，东中西部地区均有不同程度提高。

本研究存在局限性。其中仅针对水果摄入不足这一单因素对健康的影响进行分析，但实际有多个危险因素共存情况，如很多远端因素效应会受到中间因素影响、效应的修正及不同暴露危险因素存在相关性等，但多个危险因素共存和PIF计算过程相当复杂，本研究对危险因素的交互作用并未进行深入考虑，因此水果摄入不足对我国人群健康影响可能存在一定程度的高估。