高盐饮食会增加胃癌的发生和死亡及导致高血压，从而增加心脑血管病和肾病的发生和死亡风险^[1-2]。全球疾病负担研究（GBD）结果显示^[3]，全球因为高盐饮食导致的死亡从2005年的366.8万增加到2015年的413.0万，在79种主要危险因素导致的疾病负担排位中，高盐饮食从2000年的第14位上升至2015的第10位。全国营养调查结果显示^[4]，2012年中国居民平均每日烹调用盐10.5 g，尽管较2002年下降1.5 g，但仍维持在较高水平。超过70%的中国居民食盐量超过WHO建议值。按中国居民膳食指南建议值，食盐摄入量超标的比例超过60%。高盐饮食是导致中国居民疾病负担最重要的膳食危险因素，在79种主要危险因素中排第3位^[5]。本研究利用2013年全国死因监测数据和GBD中国居民盐摄入量估计值，对我国2013年高盐饮食导致的死亡和期望寿命损失进行估计，并对不同的控制目标下相关死亡和期望寿命损失的变化情况进行场景分析。

1.数据来源：① 死亡率和死因别死亡率数据：来自全国死因监测系统^[6]，该系统自2013年覆盖全国605个区（县），约占总人口的1/4，具有代表性。为了更准确地获得全国总死亡率和死因别死亡率，使用该数据前分别进行了死亡漏报调整和死因垃圾编码重新分配^[7]。② 盐摄入量数据：GBD选择24 h尿钠（g/d）作为高盐饮食的危险因素暴露指标，并通过模型将其他的测量指标结果进行转换^[3]。目前我国尚没有具有全国代表性的24 h尿钠值，本研究利用GBD对中国的估计值^[3]。③ 人口数据：来自国家统计局2013年的估计值。

2.高盐饮食相关疾病结局及其RR值：GBD在大量的文献综述、专业理论、专家讨论和Meta分析基础上，确定了与高盐饮食具有病因学联系的疾病及其RR值^[3]。疾病结局包括心脑血管病（缺血性心脏病[ICD-10，I20~I25.9]、脑卒中[ICD-10，G45~G46.8，I60~I63.9，I65~I67.3，I67.5~I67.7，I69.0~I69.3]、风湿性心脏病[ICD-10，I01~I01.9，I02.0，I05~I09.9]、心内膜炎[ICD-10，I33~I33.9，I39~I39.9]、心肌炎[ICD-10，I40~I42.9，I51.4~I51.6]、主动脉瘤[ICD-10，I71~I71.9]、高血压心脏病[ICD-10，I11~I11.9]、房颤[ICD-10，I48~I48.9]、周围性血管疾病[ICD-10，I70.2~I70.7，I73~I73.9]和其他）、慢性肾病（ICD-10，E10.2，E11.2，E12.2，E13.2，E14.2，I12~I13.9，N02~N08.8，N15.0，N18~N18.9）和胃癌（ICD-10，C16~C16.9，D00.2，D13.1，D37.1），均发生在≥25岁人群。其中，心脑血管病和慢性肾病的发生和死亡是通过升高血压间接导致的^{[3, 8]}，高盐饮食导致相关疾病的RR值则充分考虑了血压升高的中间作用^{[3, 5]}。

3.数据分析：

（1）高盐饮食归因死亡和期望寿命损失计算：首先采用适用于连续性变量的人群归因分值（population attributable fraction，PAF）分别计算因为高盐饮食导致的心脑血管病、慢性肾病和胃癌死亡占人群该疾病总死亡的比例。公式如下：

式中，RR（x）值为高盐饮食导致相关疾病死亡的相对危险度；P（x）为研究人群24 h尿钠的实际分布水平；P′（x）为处于理论最小风险暴露时24 h尿钠的分布水平，本研究与GBD一致为1~5 g/d，计算时取其均值3 g/d；m为24 h尿钠的最大暴露水平。本研究的PAF计算采用GBD提供的Excel插件，安装后在Excel中输入公式中相应参数自动生成。然后计算因为高盐饮食导致相关疾病的死亡数（归因死亡，AM）：PAF×M，其中M为相关疾病的总死亡数。最后在计算归因死亡的基础上，利用寿命表法计算归因期望寿命损失，即利用寿命表法分别计算现有死亡水平下的期望寿命（LEt），以及消除该危险因素导致的死亡后的死亡水平下的期望寿命（LEe），求其差值得到归因期望寿命损失：LEe－LEt。

（2）场景分析：中国慢性病防治中长期规划（2017－2025年）主要指标要求，到2020年全国人均每日食盐摄入量下降10%，到2025年下降15%^[9]。WHO于2013年制定了慢性病防控全球综合监测框架，并向各成员国提出了到2025年人均食盐量下降30%的自愿性控制目标^[10]。本研究以2013年为基线水平，分别假设在达到以上各目标的情景下，采用相同的方法估计中国居民归因于高盐饮食死亡和期望寿命损失的减少情况。

1. 24 h尿钠水平：2013年中国居民24 h尿钠水平为5.88 g/d，其中男性6.33 g/d，随年龄的增长而升高，75~79岁组达最高7.16 g/d；女性5.41 g/d，同样随年龄的增长而升高，80~岁组达最高，为6.23 g/d。

2.高盐饮食归因死亡：2013年中国居民因为高盐饮食导致死亡约143万人，占相关疾病总死亡的33.7%，占全死因死亡的15.6%。其中男性94万人（39.5%，17.4%），女性49万人（26.3%，13.0%），男性高于女性。高盐饮食导致的相关疾病中，PAF最高的是胃癌（64.8%），其次为高血压心脏病（52.5%）、缺血性心脏病（32.2%）、出血性脑卒中（31.9%）和慢性肾病（30.8%），女性依次为胃癌、高血压心脏病、慢性肾病、缺血性心脏病和出血性脑卒中。归因死亡数随着年龄的增长呈上升趋势，70~79岁组达高峰，随后逐步下降，男女性趋势相似（表 1）。高盐饮食导致死亡的疾病主要为心脑血管病（占83.7%），其次为胃癌（占12.8%）和慢性肾病（占3.5%），男女性趋势相似，女性心脑血管病死亡的比例高于男性，男性胃癌死亡的比例高于女性。心脑血管病中主要为缺血性心脏病，其次为出血性脑卒中，男女性趋势一致（表 2）。

表 1 2013年中国不同年龄组人群高盐饮食导致相关疾病死亡情况

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表 2 2013年中国不同性别人群高盐饮食导致相关疾病死亡构成

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3.高盐饮食归因期望寿命损失：2013年中国居民因为高盐饮食损失的期望寿命达2.17岁，其中男性2.49岁，女性1.71岁。意味着如果能够采取控制措施，使当前居民盐摄入量降到理论最小风险值以内，人均期望寿命将增长2.17岁，男性2.49岁和女性1.71岁（表 3）。

表 3 2013年中国不同性别人群高盐饮食导致期望寿命的损失及在不同的控制场景下归因死亡和期望寿命损失的变化

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4.不同控盐场景下归因死亡和期望寿命损失的变化：如果采取积极的控盐措施，实现中国慢性病防治中长期规划（2017－2025年）要求，到2020年食盐摄入量下降10%，将避免相关疾病的死亡约22万人，其中男性13万人，女性9万人。人均期望寿命损失将减少0.30岁（男性0.31岁，女性0.28岁）；到2025年下降15%，则可以避免的死亡约34万人，其中男性20万人，女性14万人。人均期望寿命损失将减少0.45岁（男性0.47岁，女性0.42岁）。如果能够实现WHO提出的到2025年人均食盐量下降30%的自愿性控制目标，中国将避免约73万人因为高盐饮食导致的死亡，其中男性43万人，女性30万人。人均期望寿命损失将减少0.95岁（男性0.99岁，女性0.88岁），接近1岁（表 3）。

大量的证据，包括动物实验、人类基因学和流行病学等研究显示，高盐摄入会导致血压升高^[11]。尽管其他因素包括肥胖、身体活动缺乏、吸烟、蔬菜水果摄入不足和过度饮酒等也可能导致血压升高，但盐摄入对血压的影响最大。在高血压导致的疾病负担中超过40%是因为高盐引起，而高血压是全球导致疾病负担的首要危险因素^{[3, 5, 12]}。

心脑血管病是高盐饮食最重要的死亡原因（＞80%），主要包括缺血性心脏病（女性高于男性）和脑卒中（男性高于女性）。许多发达国家心脑血管病死亡，特别是缺血性心脏病和脑卒中趋于低位平稳，甚至已经呈现下降趋势^[13]。但我国缺血性心脏病死亡并没有得到有效遏制，甚至仍有上升。虽然脑卒中标化死亡率有所下降，但速度较小且维持在较高水平^[4]。由于脑卒中的高发病率和患病率，实际上在过去的30年，脑卒中疾病负担仍呈上升趋势，农村和北方地区更为突出^[14]。胃癌是高盐饮食相关疾病中归因分值最高的，达60%，特别是男性。2015年新增癌症病例中男性胃癌排在第2位，女性第3位；癌症死亡率中胃癌排在第2位（男女性）^[15]。胃癌是影响我国居民健康最重要的癌症之一。尽管慢性肾病死亡率并不太高，但增长趋势明显^[13]。有研究表明2012年全国成年慢性肾病患病率达10.8%，估计患者达1.2亿，而高血压是导致慢性肾病的独立影响因素^[16]。以上特点和趋势与诸如高盐饮食等相关危险因素的高流行水平和分布有关，如果不采取相应的控制措施，其疾病负担将继续加重。

GBD研究显示中国居民因为高盐饮食导致的疾病负担占全球的40%以上^{[3, 5, 12]}。与西方国家相比，我国居民盐的摄入主要来自家庭烹饪，大约占76%，包括各种自制的含盐分较高的食品，其中北方地区普遍高于南方地区^[17]，是控制盐摄入的重点。然而随着工业化和居民生活水平的提高，来自加工食品和外出就餐的盐摄入增加，往往难以测量和控制容易被忽略，应该引起重视。

由于高盐饮食导致的沉重疾病负担，世界各国积极采取控盐措施，比如英国设立专门的盐和健康行动组，并在全国推荐6 g/d甚至更少的食盐量，倡导超市和食品公司减少10%~15%的食盐添加量，取得了成功^[18-19]。芬兰早期就在人群中进行包括媒体宣传、加强与食品公司合作、实施盐标签立法等在内的综合减盐措施，同样取得了很好的效果^[20-21]。其他国家还有日本、澳大利亚、爱尔兰、加拿大、荷兰、美国等。尽管如此，多数国家，特别是发展中国家并没有很好地实施减盐项目^[22]。中国政府积极响应WHO号召，在全国开展全民健康生活方式行动^[23]，宣传低盐饮食；山东省人民政府与国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）于2011年联合开展山东减盐项目，在全省范围内开展减盐防控高血压干预^[24]。国际实践经验表明开展减盐干预具有很好的成本效益^[25]，美国斯坦福大学Webb等^[26]发现，盐摄入量下降10%人均花费1.13美元，可以避免580万心脑血管病相关的伤残调整生命年，成本效果比是204美元/DALY。本研究估计了在不同的盐摄入控制目标下归因死亡和期望寿命损失减少量，结合成本数据可以开展减盐干预项目的成本效果评价，为政策决策提供参考。

本研究存在局限性。首先，数据来源不一致，死亡和死因数据来自基于中国人群的监测系统，而24 h尿钠为GBD对中国的估计值，高盐饮食导致相关疾病的RR值为GBD基于全球数据的荟萃结果，尽管GBD充分考虑了基于中国的调查和文献数据，但仍存在一定的不确定性；其次，本研究仅对高盐饮食单一因素进行分析，实际上因素间往往存在复杂的联合作用，单因素分析将导致结果的高估；最后，在进行危险因素控制场景预测分析时，没有考虑中国居民到2020年和2025年时的死亡水平，均以基线作为参考水平进行预测和分析，而历年监测结果显示，中国居民死亡水平呈下降趋势，这也将导致结果的高估。

总之，高盐饮食给中国居民带来了沉重的疾病负担，是导致心脑血管病、慢性肾病和胃癌死亡的重要危险因素。控制盐的摄入将带来很好的成本效果，减少期望寿命的损失，全社会应该积极行动起来，采取综合防控措施，进一步减少居民盐摄入量及其带来的疾病负担。