近年来剖宫产率的变化备受关注，成为重要的公共卫生问题^[1]。临床实践中，剖宫产手术指征的掌握程度受医疗技术发展和社会环境的双重影响。WHO建议使用Robson分类系统对产妇特征进行系统分层，以减少监测评估剖宫产率变化中混杂因素的影响，增加不同时期、不同医院之间剖宫产率变化的可比性^[2-5]。因此，本研究应用Robson分类法对安徽医科大学附属巢湖医院近6年所有住院产妇的特征分类比较，进行回顾性分析，为剖宫产率的监控措施和妇幼卫生政策提供参考。

1.研究对象：参照全国妇幼卫生信息监测“3+1”模式实施方案（年度统计时限为上年度第四季度+本年度第一至三季度），选择2010年10月至2016年9月在安徽医科大学附属巢湖医院住院分娩的12 041名产妇作为研究对象。排除死胎、计划生育或胎儿畸形引产者。

2.研究方法：收集产妇住院病历5个方面的信息资料，包括孕周（早产或足月产）、产次（初产、经产，有无剖宫产史）、分娩方式（自然分娩、剖宫产）、胎位（头位、臀位或横位）和胎儿数量（单胎或多胎）。应用英国Michael Robson博士提出的分类法将产妇的特征分为10组^[6]：① 孕周≥37周单胎头位初产妇自然分娩组（R1）、剖宫产组（R2）；② 孕周≥37周单胎头位经产妇无子宫疤痕自然分娩组（R3）、无子宫疤痕剖宫产组（R4）、疤痕子宫自然分娩或剖宫产组（R5）；③ 所有单胎臀位初产妇（R6）、所有单胎臀位经产妇（包括有子宫疤痕者，R7）；④ 所有多/双胎妊娠产妇（包括有子宫疤痕者，R8）；⑤ 所有横位或斜位单胎妊娠产妇（包括有子宫疤痕者，R9）；⑥ 所有单胎头位早产妇（28周≤孕周＜37周，包括有子宫疤痕者，R10）。采用回顾性分析方法比较近6年该医院剖宫产率变化和各组产妇构成比分布，以及其与“二孩”政策、出生婴儿性别比之间的关系。

3.统计学分析：采用EpiInfo 3.0软件录入数据，SPSS 16.0软件对资料进行统计分析。剖宫产率及产妇特征构成比分布用趋势性χ²检验（理论频数＜1者采用Fisher精确概率法），检验标准取P＜0.01为差异有统计学意义。

1.样本特征：巢湖市总人口约85.5万（其中男性44.1万），常住人口约占92%，城镇化率56%；居民全年人均可支配收入2.1万元，平均受教育年限10.8年，年出生人数约8 000人^[7-8]。共纳入住院分娩产妇12 041人，受教育程度变化见表 1、图 1，近6年总剖宫产率从66.9%降至44.2%（表 2）。排除死胎、计划生育或胎儿畸形引产者139例。

表 1 2011-2016年巢湖市12 041名住院产妇文化程度人数和构成比(%)

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图 1 2011-2016年巢湖市12 041名住院产妇文化程度构成比变化

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表 2 2011-2016年巢湖市12 041名住院产妇剖宫产情况

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2.各组产妇构成比：近6年内单胎头位妊娠孕足月自然分娩组（R1、R3）、疤痕子宫再妊娠组（R5）、所有臀位妊娠组（R6、R7）和多/双胎妊娠组（R8）构成比呈上升趋势，单胎头位妊娠孕足月剖宫产组（R2、R4）呈下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3、图 2。

表 3 2011-2016年巢湖市12 041名住院产妇Robson分类的人数及构成比(%)

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注：R1为孕周≥37周单胎头位初产妇自然分娩组，R2为剖宫产组；R3为孕周≥37周单胎头位经产妇无子宫疤痕自然分娩组，R4为无子宫疤痕剖宫产组，R5为疤痕子宫自然分娩或剖宫产组；R6为所有单胎臀位初产妇组，R7为所有单胎臀位经产妇组（包括有子宫疤痕者）；R8为所有多胎妊娠产妇组（包括有子宫疤痕者）；R9为所有横位或斜位单胎妊娠产妇组（包括有子宫疤痕者）；R10为所有单胎头位早产妇组（28周≤孕周＜37周，包括有子宫疤痕者） 图 2 2011-2016年巢湖市12 041名住院产妇Robson分类各组构成比变化

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3.各组产妇剖宫产率变化趋势：分析显示单胎头位孕足月初产妇组、经产妇无子宫疤痕组和早产妇组剖宫产率下降趋势明显，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表 4、图 3。

表 4 2011-2016年巢湖市12 041名住院产妇分组例数及剖宫产率(%)

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注：R1为孕周≥37周单胎头位初产妇自然分娩组，R2为剖宫产组；R3为孕周≥37周单胎头位经产妇无子宫疤痕自然分娩组，R4为无子宫疤痕剖宫产组，R5为疤痕子宫自然分娩或剖宫产组；R6为所有单胎臀位初产妇组，R7为所有单胎臀位经产妇组（包括有子宫疤痕者）；R8为所有多胎妊娠产妇组（包括有子宫疤痕者）；R9为所有横位或斜位单胎妊娠产妇组（包括有子宫疤痕者）；R10为所有单胎头位早产妇组（28周≤孕周＜37周，包括有子宫疤痕者） 图 3 2011-2016年巢湖市12 041名住院产妇各组剖宫产率的变化

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4.各组产妇出生婴儿性别比：表 5显示医院年度总出生婴儿性别比波动范围是110~128 : 100，其分组排序特点为单胎头位早产妇组（R10）和单胎头位孕足月经产妇组（R4、R5）产男婴比例高，但2015、2016年度单胎头位经产妇无子宫疤痕剖宫产组（R4）产男婴数量明显下降；6年期间单胎头位孕足月初产妇自然分娩组（R1）均是产女婴数量多于男婴且比例稳定。

表 5 2011-2016年巢湖市12 041名住院产妇各组出生婴儿性别比(男/女)

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Robson分类法是以孕周、胎儿数量、胎位、产次和分娩方式等客观变量将所有产妇分10组，其中孕足月单胎头位妊娠分为初产妇、经产妇组，并对疤痕子宫再妊娠者进行独立分组；另外，对单胎头位早产、臀位、横位及多胎妊娠产妇进行独立分析。可以客观地呈现各组产妇的构成比分布及剖宫产率变化，以提高监测数据可比性。

本文分析显示近6年期间调查的医院年收治住院产妇约2 000人，总剖宫产率下降22.7%。其中，孕足月单胎头位初产妇组、经产妇无子宫疤痕组和早产妇组剖宫产率下降幅度超过50%；疤痕子宫再妊娠者剖宫产率均＞98%，构成比增加10.2%；臀位、双胎妊娠产妇的剖宫产率无明显降低。

剖宫产率的升高对母婴双方和医学发展存在诸多不利影响，降低剖宫产率与手术指征的掌握程度有关^[9-10]。但在临床实践中，医护人员的干预措施和孕产妇的依从性差异较大。自安徽省2014年“单独二孩”和2015年“全面二孩”政策的相继实施，自然分娩的优点得到了孕妇及家庭的广泛接受并积极配合。本文显示自2014年以后，单胎头位初产妇（包括早产者）和经产妇无子宫疤痕者剖宫产率均明显下降，疤痕子宫再妊娠、双胎和臀位妊娠者剖宫产率变化呈现不确定性且构成比略有增长。因此，臀位助产、剖宫产术后阴道分娩等高危因素对助产技术提出了更高的要求^[11-12]。

出生人口性别比失衡具有内在基本特性^[13]，维持比例均衡需要家庭、社会及政府的关注和引导^[14]，“二孩”政策对其影响也是不容忽视的重要社会问题^[15]。本文为单个独立人群样本，单胎头位初产妇自然分娩组产女婴多且比例较稳定；经产妇组、早产组产男婴数量多，尤其是剖宫产组比例失衡较大，但无子宫疤痕经产妇剖宫产组后2年（2015、2016年）产男婴数量明显降低。因样本有限，年度总出生婴儿性别比波动较大，“二孩”政策前后3年未见明显变化趋势，仍需继续关注。

综上所述，单胎头位初产妇、无子宫疤痕经产妇和早产者是医院降低剖宫产率的重点监测人群，疤痕子宫再妊娠、臀位、双胎妊娠者的剖宫产率及构成比变化存在不确定性，继“二孩”政策之后，阴道助产、剖宫产术后阴道分娩、臀位助产及围生期保健对现阶段产科医疗技术提出了更高的要求。应用Robson分类法有利于对医院收治产妇的人群特征进行分层分析，可提高剖宫产率监测数据的可比性。