农药是指用于防止、控制和消灭一切虫害的化学物质和化合物，它的使用在农业中扮演着越来越重要的角色^[1-2]。我国属于农业大国，农村人口占全国总人口的43.9%^[3]。据统计，我国农民喷洒农药的主要方式是喷雾，且过程中缺乏防护意识，因此在农业生产过程中易产生不同程度的农药接触^[4]。已有研究证明农药暴露会对女性生殖健康造成不良影响，且是多种不良妊娠结局的危险因素^[5-8]，但既往研究多为针对母亲的暴露情况与某一不良妊娠结局的回顾性病例对照研究，存在回忆偏倚，且样本量普遍较小，尚缺乏大型前瞻性队列研究。妇女儿童健康一直是我国卫生工作的重点。近年来，随着我国二孩政策的全面放开，人口工作的重点也由控制人口数量转向优生优育提高人口素质。“健康中国2030”明确提出要提高妇幼健康水平。因此发现不良妊娠结局的影响因素，提高妇幼健康水平十分重要。

1.研究对象：采用“免费孕前优生健康检查”项目2010年1月至2012年12月的数据进行统计分析。该项目由国家卫生和计划生育委员会联合发起，自2010年开始实施，为我国农村地区已婚并计划怀孕夫妇提供孕前免费优生检查。全国31个省份220个区（县）的248 501对计划在半年内怀孕的夫妻被纳入研究。抽样方法为分阶段整群抽样^[9]，各省份根据人口数量及区（县）数量采用相同比例确定抽取一定数量的区（县）^[10]。在统计分析中，删除尚未怀孕、因主观因素或意外导致流产或引产等数据，最终有效样本为243 362对。

2.调查方法：在参与者怀孕前发放统一的调查问卷对基线信息，包括年龄、住址、文化程度、职业、民族以及危险因素的暴露情况进行收集，问卷的填写在当地调研员的指导下进行^[11]。每2~3个月对所有的参与者进行1次随访，询问参与者是否怀孕。对于在参与项目后6个月内怀孕的参与者进一步随访，调查孕期暴露情况并记录医学检验结果。妊娠结局数据通过医院的医疗记录收集，对该方法未能收集到妊娠结局的参与者通过电话随访询问其妊娠结局^[10-12]。

3.结局的定义与测量：低出生体重：指胎儿出生体重＜2 500 g；巨大儿：指胎儿出生体重≥4 000 g；出生缺陷：指婴儿出生前即已存在的身体结构、功能或代谢的异常。包括：无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、唇裂、唇裂并腭裂、小耳（包括无耳）、外耳其他畸形（小耳、无耳除外）、食道闭锁或狭窄、直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）、尿道下裂、膀胱外翻、马蹄内翻足、多指（趾）、并指（趾）、肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）]、先天性膈疝、脐膨出、腹裂、联体双胎、唐氏综合征（21-三体综合征）、先天性心脏病等；自然流产：妊娠不足28周，因自然因素而终止的妊娠；死胎死产：指孕满28周及以上，胎死腹中或娩出时无呼吸、无心跳等生命征象的分娩；早产：指孕满28周但不足37周的分娩^[13]。

4.统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件处理数据。在一般人口学特征描述中，连续性变量采用x±s描述，计数资料采用个数（%）描述。连续性变量采用t检验，计数资料的比较采用Pearson χ²检验，多因素分析采用logistic回归分析。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

1.农药暴露情况的人口学分布特征：248 501对夫妻中，有243 362对夫妻完成全部随访，有妊娠结局且没有因为主观因素或意外导致流产或引产等。其中1 806位（0.74%）妻子在怀孕前有农药接触史，2 653位（1.09%）丈夫在妻子怀孕前有农药接触史，505位（0.21%）妻子在怀孕后还接触过农药。暴露组与非暴露组基本人口学特征见表 1。男性、汉族、文化程度较低、农业户口人群农药接触率高于女性、少数民族、文化程度较高人群，且暴露组年龄比非暴露组平均年龄偏大，差异均有统计学意义。

表 1 基本人口学特征

表选项

2.农药接触与不良妊娠结局关系：对不同农药暴露情况的参与者与各个不良妊娠结局进行分析结果显示，母亲孕前农药接触是死胎死产（OR＝3.28，95%CI：2.00~5.40）、异位妊娠（OR＝3.12，95%CI：1.16~8.40）、低出生体重（OR＝7.43，95%CI：5.27~10.47）的危险因素（表 2）。

表 2 孕前母亲农药接触情况与不良妊娠结局关系

表选项

按母亲孕前是否农药暴露进行分组后再次统计父亲孕前暴露情况与妊娠结局的关系，发现父亲单独农药接触与自然流产显著相关（OR＝1.37，95%CI：1.03~1.80）（表 3），父亲母亲均接触农药与低出生体重正相关（OR＝3.65，95%CI：1.51~8.84），巨大儿负相关（OR＝0.64，95%CI：0.44~0.93）。妊娠后农药接触与自然流产显著相关（OR＝4.51，95%CI：3.36~6.05）（表 4）。

表 3 孕前父亲农药接触情况与不良妊娠结局关系

表选项

表 4 孕期母亲农药暴露情况与不良妊娠结局关系

表选项

孔文明等^[14]和赵健等^[15]研究表明，农药接触是女性生殖健康的重要危险因素，对于不良妊娠结局的影响尤为显著，且不同暴露剂量与不良妊娠结局发生率间存在剂量反应关系，但没有分别统计农药接触与各个不良妊娠结局的关系；李媛媛等^[16]和闫绍妹等^[17]的研究显示，女性农药接触是早产、自然流产、死胎及死产、出生缺陷的影响因素；闫绍妹等^[17]的Meta分析结果认为，农药暴露是自然流产、早产、死胎的危险因素；均与本文研究结果基本一致。

本研究以母亲是否接触农药作为分层因素进行了亚组分析，比较在母亲不接触农药与接触农药两种条件下父亲农药接触和不良妊娠结局之间的关系，发现父亲单独接触农药也是流产的危险因素之一；且父母双方均有农药暴露是低出生体重的危险因素。

基线资料显示，农药接触组的文化程度较非农药接触组低，尤其在男性暴露组中，初中及以下文化程度者占总人数的92.21%，这部分人群由于文化程度偏低，可能对于农药暴露的危害与如何采取防护措施了解更少。因此，针对农药接触人群有必要进行定期的健康教育与健康宣传，让农民切身感觉到农药的危害性，指导农民科学、合理地用药，并进行有效的防护，避免或减少农药暴露对身体健康的影响十分必要。

本文所用数据来自国家免费优生检查项目，以人群为基础的前瞻性研究，样本代表性更好，且避免了回忆偏倚，大样本人群研究可以进行单个暴露因素与多个结局指标的关联性分析。但本文缺陷在于人群农药接触率与不良妊娠结局发生率均较低，因此暴露组与病例组人数均较少，可能尚存在因样本量不足没能发现统计学差异的关系。此外，本项目没有收集接触农药种类及接触时间的信息，无法进行进一步的亚组分析或计算计量反应关系，需后续研究进行进一步探索。