布鲁氏菌病（布病）是由布鲁氏菌感染引起的传染-变态反应性人畜共患病。人主要通过接触染疫动物或其产物而感染^[1]。布病作为全世界最常见的动物源性疾病之一，全球估计每年大约新增50万病例，分布于170多个国家^[2-4]，给人类健康和畜牧业发展带来巨大的损失和影响。1955年7月，我国《传染病管理办法》将布病（波状热）列为乙类传染病进行报告和管理^[5]。我国布病疫情在20世纪50-70年代形势较为严重，80年代逐渐下降，90年代基本得到控制，但自2000年以后又快速回升，2009年以来，全国每年报告病例数均超过35 000例，2014年达到58 142例^[6-7]。目前，新疆、内蒙古、甘肃等北方老疫区疫情形势依旧严重，南方地区的报告发病率也持续上升，食源性暴发事件时见报道^[8]。已有多项研究对不同年份全国、部分省、市、县布病疫情特点进行了描述性分析^[9-13]，但鲜有文献从整体上对我国南北方省份的布病疫情特征进行分析。本研究通过系统分析2015-2016年我国南北方人间布病的流行特征，呈现南北方布病疫情的时间、空间和人群分布特点及流行趋势，探讨相关影响因素，为制定有针对性的防控措施提供科学依据。

1.数据来源：纳入了我国31个省（直辖市、自治区，不含港澳台地区）在国家“传染病报告信息管理系统”报告的发病日期在2015年1月1日至2016年12月31日间的布病个案，数据包括性别、年龄、职业、归属地和发病日期等信息（未涉及个人隐私信息）。全国各地医疗卫生机构按照《布鲁氏菌病诊疗指南》（2012年，试行）开展布病病例的诊断和报告。临床诊断病例标准：① 有流行病学史；② 符合布病临床表现；③ 免疫学初筛试验阳性。实验室确诊病例标准：① 有流行病学史；② 符合布病临床表现；③ 免疫学确诊试验阳性或分离出细菌。

2.统计学分析：参考既往研究^[14]，本研究将31个省（直辖市、自治区）按照地理位置划分为北方省份（北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、西藏、陕西、甘肃、宁夏、青海和新疆共16个省份）和南方省份（上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州和云南共15个省份）。按照相关性，将病例职业分为4类：①（牲畜）饲养、加工、运输和销售；② 家政、家务、退休及待业；③ 干部、商业和服务人员；④ 其他。研究采用国家统计局公布的2014年底全国和分省总人口数计算布病的报告发病率。为比较南北方病例的归属地，相对于报告地点，本研究将病例现住地址划分为同一县区、同一地市其他县区、同一省份其他地市、其他省份和外籍病例。其中同一县区病例为本地病例，其他病例为输入性病例。采用Excel 2010和SAS 9.0软件对数据进行清理、分析，并利用Arcgis 10.2软件绘制地图。数值变量之间的比较采用t检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.疫情概况：2015-2016年全国31个省份报告人间布病104 125例，死亡3例，年均报告发病率为3.81/10万；实验室确诊病例占92.5%（96 286例）。其中，2015年报告发病56 989例，发病率为4.17/10万；2016年报告病例数为47 136例（3.45/10万），病例数较2015年下降17.3%。多数病例（96.4%）集中在北方。2015年北方省份报告55 327例（发病率为9.55/10万），2016年报告45 022例（发病率为7.77/10万），发病率较2015年降低18.6%。南方地区2015年报告1 662例（发病率为0.21/10万），2016年报告2 114例（发病率为0.27/10万），发病率较2015年上升了28.6%（表 1）。

表 1 2015-2016年全国布鲁氏菌病个案特征分析

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2.人口学特征：病例以男性（72.9%）为主，北方的男女性别比为2.7 : 1，南方为2.2 : 1。年龄M为48岁（IQR：38~58岁），南方＜15岁儿童比例高于北方（图 1）。青壮年病例多见，25~64岁人群在南、北方病例中分别占78.3%和83.3%，其中又以45~54岁年龄组比例最高（28.0%）。从事牲畜（主要为牛羊）养殖、屠宰、运输或销售的职业人群在北方病例中所占比例（86.8%）高于南方（62.7%），而南方病例中家政、退休及待业人群（11.7%）以及干部、商业和服务人群（5.3%）所占比例均高于北方（4.7%和1.2%）。南方地区病例发病至诊断的时间间隔M为15.6 d（IQR：7.4~37.6 d），高于北方的14.4 d（IQR：4.7~31.7 d）。南北方均具有较好的报告及时性，总体诊断至报告的时间间隔M为0.07 d（IQR：0.03~0.26 d）（表 1）。

图 1 2015-2016年我国南北地区布鲁氏菌病病例的性别和年龄构成

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3.季节性：南北方均呈现明显的季节性特征（图 2），每年3月开始出现季节性上升。北方地区5月达到峰值（13.4%），3-7月报告病例数占58.5%；南方地区4-5月达到峰值（平均占13.8%），3-7月的报告病例数占60.2%。与2015年同期相比，2016年南方地区几乎每月报告发病数都有所增加（4月减少2例，12月减少9例），差异有统计学意义（t=4.01，P＜0.01）；而北方地区每月报告发病数出现下降，差异有统计学意义（t=-6.93，P＜0.01）。

图 2 2015-2016年我国南北方人间布鲁氏菌病报告病例数和发病率

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4.地域分布：2015-2016年，北方报告发病数居前5位的省份依次是新疆（17 223例）、内蒙古（13 205例）、山西（11 596例）、黑龙江（11 303例）和河南（9 563例）；年均发病率最高的3个省份分别是宁夏（38.1/10万）、新疆（33.5/10万）和内蒙古（26.2/10万）。除西藏和山东外，2016年北方省份的发病率较2015年均呈现不同程度的下降，在报告病例数超过1 000例的省（直辖市、自治区）中，降幅居前5位的依次为山西（34.6%）、河北（31.7%）、河南（28.3%）、宁夏（25.3%）和甘肃（24.4%）（表 2）。南方地区报告发病数居前5位的依次是广东（862例）、湖北（525例）、云南（501例）、广西（325例）和湖南（255例）。与2015年相比，2016年73.3%（11/15）的南方省份的报告发病率出现上升，增幅最明显的省份为广西，报告发病率增长了7.33倍（病例数从39例增至286例）（图 3）。

表 2 2015-2016年北方布鲁氏菌病重点疫区报告病例数及发病率 (/10万)

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图 3 2015-2016年我国南北方人间布鲁氏菌病病例的地理分布

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2015-2016年，全国共2 230个县（区、旗）报告了布病病例，占全国总县区数（2 939）的75.9%。与2005-2014年相比，2015-2016年首次报告出现布病病例的县区有378个（占全国总县区数的12.9%），其中90.0%分布在南方省份。2015年南方地区有32.7%的县区出现布病疫情，2016年增至41.0%，疫情有蔓延扩张的趋势。北方病例的现住址和报告地区多在同一县区（52.3%），而南方病例则多来自其他县区、地市或省份（59.6%）（表 1）。

1996年以来，我国布病疫情形势严峻，发病率逐年上升，成为重要的公共卫生问题之一^[7]。本研究以2015-2016年国家布病监测个案数据为基础，对我国南北方布病流行特征进行系统性分析。结果显示，2015年全国布病报告发病率较2014年下降2.0%，这是2010年以来我国布病报告发病率首次出现下降。2016年继续下降，且降幅较大，较2015年下降17.3%。这种变化趋势在南北方呈现出不同的特征，北方发病率下降，而南方发病率持续上升。

2016年与2015年相比，除西藏和山东外，其余14个北方省份发病率均呈现不同程度降低，其原因可能包括：① 近年来北方重点疫区对布病越来越重视，国家层面也予以高度关注。为了有效遏制布病疫情持续高发的势头，各省（自治区）加强组织领导、加大投入人力物力，不断推进布病防控项目，对人、畜间均积极采取了综合性的防控措施，初步取得了成效，使其流行趋势得到一定程度的控制^[15-16]。② 部分地区可能出现布病监测工作松懈，存在病例发现能力下降的问题，还可能存在机构漏报的情况，经调查，某些地区布病总漏报率高达55.7%^{[6, 15, 17]}，另外也不排除部分地区担心疫情会影响畜牧经济而隐瞒不报。③ 从2014年开始，由于受各种因素影响，羊肉和活羊价格持续下跌，降幅达23.8%，北方主产区受挫，导致活羊和羊肉产量下降^[18-19]，进而减少了染疫动物。监测数据反映的是整体疫情趋势，对于疫情下降较快的省份，需要开展现场调查以探明疫情下降的原因，及时调整防控策略与措施。建议进一步开展调查探明北方疫情下降的真实原因，可选择降幅较大的省份（山西、河北、内蒙古）进行调查。

与北方地区不同的是，南方地区尽管发病人数少，但近年来布病发病率一直持续上升，且有进一步蔓延的趋势，每年新增多个报告人间布病病例的县区^[7]。提示布病疫情已逐渐扩散，由北向南从传统牧区、半牧区向非牧区蔓延^{[7, 20]}。随着交通和互联网购物的发展，南北方之间牲畜及其制品交易频繁、检疫措施不到位，使北方未经检疫的病羊及其制品流入南方，导致疫情散发。此外，南方本地散户养殖牲畜的数量增加、检疫免疫不到位、屠宰不规范、传染源未及时处理等原因也可能使南方布病疫情流行强度增加^[21-22]。南方地区作为新疫区，其防治和诊断布病的经验相对较少，建议与北方老疫区之间加强交流。

从人群特点来看，南北方的差异主要体现在性别、年龄和职业分布上。南北方均以青壮年病例为主，男性多于女性，与以往研究结果一致^{[11, 22]}，表明青壮年男性暴露于传染源的机会较多。但南方男女性别比（2.2 : 1）低于北方（2.7 : 1），南方15岁以下儿童及青少年所占比例高于北方，这可能与暴露途径不同有关。暴露途径不同，人群特征也会存在差异^[23-24]。南方通过食源性接触的病例所占比例相对较高，而食源性暴露一般没有明显的性别与年龄差异，导致南方的女性和未成年人比例高于北方，具体原因建议进一步开展调查。北方仍以与牛羊密切接触的职业人群（牲畜养殖、屠宰、加工和贩卖等）为主要发病对象（86.8%）。南方虽也以职业暴露多见（62.7%），但非职业人群所占比例高于北方，可能与南方从事牲畜养殖、屠宰等职业人群相对少见而食源性暴露占比较高有关。2015-2016年，广东、广西分别在中国CDC突发公共卫生事件信息报告系统上报告了1起由于饮用生羊奶导致群体感染布病的事件，累计病例数均超过百例，该事件与当地群众存在喝生羊奶进补的错误认知有关。近些年来，人们生活水平提高，对乳制品和肉制品的需求增大，个别地区存在喝生羊奶进补的错误观念，导致私人生羊奶作坊应运而生，北方地区养殖业和奶产业更发达，可能也存在喝生奶现象。此外，南方人口流动量大，导致输入性病例相对多见。南北方人群特征的差异提示南北方地区的主要感染途径有所不同，干预策略和措施应各有侧重。南北方均呈现明显的季节性特征，春夏季为发病高峰期，与以往研究结果一致^{[22, 25-27]}。

本研究局限性在于数据来自于被动监测，可能受到其他因素的影响，如患者就医行为，医疗卫生机构的报告情况和实验室检测技术等，导致与真实的疫情存在差距。由于布病临床表现不典型，发热及肌肉关节疼痛是常见表现，常被误诊为上感或关节炎，布病临床表现多样化，医生容易漏诊或者误诊为其他疾病；部分患者对布病认识不足，存在自我治疗情况，总体漏诊漏报比较常见，可能导致疫情被低估^{[1, 17]}。在全球范围内，布病漏报是常见现象，各国官方报告疫情往往低于实际情况^[1-4]。

自2012年《国家中长期动物疫病防治规划（2012-2020年）》颁布以来，我国各级动物防疫部门和卫生部门进一步加大工作力度，认真落实布病综合防治措施，虽对遏制布病疫情上升态势起到了积极作用，但由于我国布病疫源地广泛存在、畜间布病难以消除、群众健康教育落后、防治经费不足等原因，人畜间布病疫情仍比较严重，联防联控机制的实际运转也有待进一步完善。根据目前的布病疫情趋势，2016年9月农业部和国家卫生计生委联合发布了《国家布鲁氏菌病防治计划（2016-2020）》^[28]，对布病的防治手段进行调整，采取因地制宜、分区防控、人畜同步、区域联防、统筹推进的防治策略，力求实现显著提升布病监测预警能力、移动监管和疫情处置能力，遏制布病上升态势的目标。我国南北方人间布病疫情呈现不同的流行特征，应该针对各自特点采取相应防治措施。对于北方老疫区，建议继续加强牲畜管理、严格落实检疫、免疫措施，加强监管，实施监测净化、减少传染源；加强高危职业人群筛查和健康教育，提高群众自我防护的意识和就诊及时性。而对于南方新疫区，应重点开展疫情监测，及时处置疫情。全国范围内应规范省和地区间的动物调运和交易，包括线上和线下的动物制品流通，加强输出地和输入地的检验检疫，减少病畜及被污染的动物制品流通，遏制传染源扩散；食药监局、工商局等有关部门应加强对民间奶制品私人作坊的食品安全监管，防止不经巴氏消毒的奶及奶制品擅自向群众销售；除了职业人群外，还应在普通群众间普及布病防治知识，引导群众改变食用未经加工处理的生鲜奶和肉制品的生活习惯，警惕食源性布病疫情的发生，遏制疫情蔓延；同时应该加强对本地布病防控人员和基层医务人员的培训，提高其对布病的认识。