文章信息
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- Shi Yujing, Lai Shengjie, Chen Qiulan, Mu Di, Li Yu, Li Xinxu, Yin Wenwu, Yu Hongjie.
- 我国南北方2015-2016年人间布鲁氏菌病流行特征分析
- Analysis on the epidemiological features of human brucellosis in northern and southern areas of China, 2015-2016
- 中华流行病学杂志, 2017, 38(4): 435-440
- Chinese journal of Epidemiology, 2017, 38(4): 435-440
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.04.005
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文章历史
收稿日期: 2016-12-20
2. SO17 1BJ, 英国南安普顿, 南安普顿大学地理与环境系
2. Department of Geography and Environment, University of Southampton, Southampton, SO17 1BJ, UK
布鲁氏菌病(布病)是由布鲁氏菌感染引起的传染-变态反应性人畜共患病。人主要通过接触染疫动物或其产物而感染[1]。布病作为全世界最常见的动物源性疾病之一,全球估计每年大约新增50万病例,分布于170多个国家[2-4],给人类健康和畜牧业发展带来巨大的损失和影响。1955年7月,我国《传染病管理办法》将布病(波状热)列为乙类传染病进行报告和管理[5]。我国布病疫情在20世纪50-70年代形势较为严重,80年代逐渐下降,90年代基本得到控制,但自2000年以后又快速回升,2009年以来,全国每年报告病例数均超过35 000例,2014年达到58 142例[6-7]。目前,新疆、内蒙古、甘肃等北方老疫区疫情形势依旧严重,南方地区的报告发病率也持续上升,食源性暴发事件时见报道[8]。已有多项研究对不同年份全国、部分省、市、县布病疫情特点进行了描述性分析[9-13],但鲜有文献从整体上对我国南北方省份的布病疫情特征进行分析。本研究通过系统分析2015-2016年我国南北方人间布病的流行特征,呈现南北方布病疫情的时间、空间和人群分布特点及流行趋势,探讨相关影响因素,为制定有针对性的防控措施提供科学依据。
资料与方法1.数据来源:纳入了我国31个省(直辖市、自治区,不含港澳台地区)在国家“传染病报告信息管理系统”报告的发病日期在2015年1月1日至2016年12月31日间的布病个案,数据包括性别、年龄、职业、归属地和发病日期等信息(未涉及个人隐私信息)。全国各地医疗卫生机构按照《布鲁氏菌病诊疗指南》(2012年,试行)开展布病病例的诊断和报告。临床诊断病例标准:① 有流行病学史;② 符合布病临床表现;③ 免疫学初筛试验阳性。实验室确诊病例标准:① 有流行病学史;② 符合布病临床表现;③ 免疫学确诊试验阳性或分离出细菌。
2.统计学分析:参考既往研究[14],本研究将31个省(直辖市、自治区)按照地理位置划分为北方省份(北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、西藏、陕西、甘肃、宁夏、青海和新疆共16个省份)和南方省份(上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州和云南共15个省份)。按照相关性,将病例职业分为4类:①(牲畜)饲养、加工、运输和销售;② 家政、家务、退休及待业;③ 干部、商业和服务人员;④ 其他。研究采用国家统计局公布的2014年底全国和分省总人口数计算布病的报告发病率。为比较南北方病例的归属地,相对于报告地点,本研究将病例现住地址划分为同一县区、同一地市其他县区、同一省份其他地市、其他省份和外籍病例。其中同一县区病例为本地病例,其他病例为输入性病例。采用Excel 2010和SAS 9.0软件对数据进行清理、分析,并利用Arcgis 10.2软件绘制地图。数值变量之间的比较采用t检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果1.疫情概况:2015-2016年全国31个省份报告人间布病104 125例,死亡3例,年均报告发病率为3.81/10万;实验室确诊病例占92.5%(96 286例)。其中,2015年报告发病56 989例,发病率为4.17/10万;2016年报告病例数为47 136例(3.45/10万),病例数较2015年下降17.3%。多数病例(96.4%)集中在北方。2015年北方省份报告55 327例(发病率为9.55/10万),2016年报告45 022例(发病率为7.77/10万),发病率较2015年降低18.6%。南方地区2015年报告1 662例(发病率为0.21/10万),2016年报告2 114例(发病率为0.27/10万),发病率较2015年上升了28.6%(表 1)。
2.人口学特征:病例以男性(72.9%)为主,北方的男女性别比为2.7 : 1,南方为2.2 : 1。年龄M为48岁(IQR:38~58岁),南方<15岁儿童比例高于北方(图 1)。青壮年病例多见,25~64岁人群在南、北方病例中分别占78.3%和83.3%,其中又以45~54岁年龄组比例最高(28.0%)。从事牲畜(主要为牛羊)养殖、屠宰、运输或销售的职业人群在北方病例中所占比例(86.8%)高于南方(62.7%),而南方病例中家政、退休及待业人群(11.7%)以及干部、商业和服务人群(5.3%)所占比例均高于北方(4.7%和1.2%)。南方地区病例发病至诊断的时间间隔M为15.6 d(IQR:7.4~37.6 d),高于北方的14.4 d(IQR:4.7~31.7 d)。南北方均具有较好的报告及时性,总体诊断至报告的时间间隔M为0.07 d(IQR:0.03~0.26 d)(表 1)。
3.季节性:南北方均呈现明显的季节性特征(图 2),每年3月开始出现季节性上升。北方地区5月达到峰值(13.4%),3-7月报告病例数占58.5%;南方地区4-5月达到峰值(平均占13.8%),3-7月的报告病例数占60.2%。与2015年同期相比,2016年南方地区几乎每月报告发病数都有所增加(4月减少2例,12月减少9例),差异有统计学意义(t=4.01,P<0.01);而北方地区每月报告发病数出现下降,差异有统计学意义(t=-6.93,P<0.01)。
4.地域分布:2015-2016年,北方报告发病数居前5位的省份依次是新疆(17 223例)、内蒙古(13 205例)、山西(11 596例)、黑龙江(11 303例)和河南(9 563例);年均发病率最高的3个省份分别是宁夏(38.1/10万)、新疆(33.5/10万)和内蒙古(26.2/10万)。除西藏和山东外,2016年北方省份的发病率较2015年均呈现不同程度的下降,在报告病例数超过1 000例的省(直辖市、自治区)中,降幅居前5位的依次为山西(34.6%)、河北(31.7%)、河南(28.3%)、宁夏(25.3%)和甘肃(24.4%)(表 2)。南方地区报告发病数居前5位的依次是广东(862例)、湖北(525例)、云南(501例)、广西(325例)和湖南(255例)。与2015年相比,2016年73.3%(11/15)的南方省份的报告发病率出现上升,增幅最明显的省份为广西,报告发病率增长了7.33倍(病例数从39例增至286例)(图 3)。
2015-2016年,全国共2 230个县(区、旗)报告了布病病例,占全国总县区数(2 939)的75.9%。与2005-2014年相比,2015-2016年首次报告出现布病病例的县区有378个(占全国总县区数的12.9%),其中90.0%分布在南方省份。2015年南方地区有32.7%的县区出现布病疫情,2016年增至41.0%,疫情有蔓延扩张的趋势。北方病例的现住址和报告地区多在同一县区(52.3%),而南方病例则多来自其他县区、地市或省份(59.6%)(表 1)。
讨论1996年以来,我国布病疫情形势严峻,发病率逐年上升,成为重要的公共卫生问题之一[7]。本研究以2015-2016年国家布病监测个案数据为基础,对我国南北方布病流行特征进行系统性分析。结果显示,2015年全国布病报告发病率较2014年下降2.0%,这是2010年以来我国布病报告发病率首次出现下降。2016年继续下降,且降幅较大,较2015年下降17.3%。这种变化趋势在南北方呈现出不同的特征,北方发病率下降,而南方发病率持续上升。
2016年与2015年相比,除西藏和山东外,其余14个北方省份发病率均呈现不同程度降低,其原因可能包括:① 近年来北方重点疫区对布病越来越重视,国家层面也予以高度关注。为了有效遏制布病疫情持续高发的势头,各省(自治区)加强组织领导、加大投入人力物力,不断推进布病防控项目,对人、畜间均积极采取了综合性的防控措施,初步取得了成效,使其流行趋势得到一定程度的控制[15-16]。② 部分地区可能出现布病监测工作松懈,存在病例发现能力下降的问题,还可能存在机构漏报的情况,经调查,某些地区布病总漏报率高达55.7%[6, 15, 17],另外也不排除部分地区担心疫情会影响畜牧经济而隐瞒不报。③ 从2014年开始,由于受各种因素影响,羊肉和活羊价格持续下跌,降幅达23.8%,北方主产区受挫,导致活羊和羊肉产量下降[18-19],进而减少了染疫动物。监测数据反映的是整体疫情趋势,对于疫情下降较快的省份,需要开展现场调查以探明疫情下降的原因,及时调整防控策略与措施。建议进一步开展调查探明北方疫情下降的真实原因,可选择降幅较大的省份(山西、河北、内蒙古)进行调查。
与北方地区不同的是,南方地区尽管发病人数少,但近年来布病发病率一直持续上升,且有进一步蔓延的趋势,每年新增多个报告人间布病病例的县区[7]。提示布病疫情已逐渐扩散,由北向南从传统牧区、半牧区向非牧区蔓延[7, 20]。随着交通和互联网购物的发展,南北方之间牲畜及其制品交易频繁、检疫措施不到位,使北方未经检疫的病羊及其制品流入南方,导致疫情散发。此外,南方本地散户养殖牲畜的数量增加、检疫免疫不到位、屠宰不规范、传染源未及时处理等原因也可能使南方布病疫情流行强度增加[21-22]。南方地区作为新疫区,其防治和诊断布病的经验相对较少,建议与北方老疫区之间加强交流。
从人群特点来看,南北方的差异主要体现在性别、年龄和职业分布上。南北方均以青壮年病例为主,男性多于女性,与以往研究结果一致[11, 22],表明青壮年男性暴露于传染源的机会较多。但南方男女性别比(2.2 : 1)低于北方(2.7 : 1),南方15岁以下儿童及青少年所占比例高于北方,这可能与暴露途径不同有关。暴露途径不同,人群特征也会存在差异[23-24]。南方通过食源性接触的病例所占比例相对较高,而食源性暴露一般没有明显的性别与年龄差异,导致南方的女性和未成年人比例高于北方,具体原因建议进一步开展调查。北方仍以与牛羊密切接触的职业人群(牲畜养殖、屠宰、加工和贩卖等)为主要发病对象(86.8%)。南方虽也以职业暴露多见(62.7%),但非职业人群所占比例高于北方,可能与南方从事牲畜养殖、屠宰等职业人群相对少见而食源性暴露占比较高有关。2015-2016年,广东、广西分别在中国CDC突发公共卫生事件信息报告系统上报告了1起由于饮用生羊奶导致群体感染布病的事件,累计病例数均超过百例,该事件与当地群众存在喝生羊奶进补的错误认知有关。近些年来,人们生活水平提高,对乳制品和肉制品的需求增大,个别地区存在喝生羊奶进补的错误观念,导致私人生羊奶作坊应运而生,北方地区养殖业和奶产业更发达,可能也存在喝生奶现象。此外,南方人口流动量大,导致输入性病例相对多见。南北方人群特征的差异提示南北方地区的主要感染途径有所不同,干预策略和措施应各有侧重。南北方均呈现明显的季节性特征,春夏季为发病高峰期,与以往研究结果一致[22, 25-27]。
本研究局限性在于数据来自于被动监测,可能受到其他因素的影响,如患者就医行为,医疗卫生机构的报告情况和实验室检测技术等,导致与真实的疫情存在差距。由于布病临床表现不典型,发热及肌肉关节疼痛是常见表现,常被误诊为上感或关节炎,布病临床表现多样化,医生容易漏诊或者误诊为其他疾病;部分患者对布病认识不足,存在自我治疗情况,总体漏诊漏报比较常见,可能导致疫情被低估[1, 17]。在全球范围内,布病漏报是常见现象,各国官方报告疫情往往低于实际情况[1-4]。
自2012年《国家中长期动物疫病防治规划(2012-2020年)》颁布以来,我国各级动物防疫部门和卫生部门进一步加大工作力度,认真落实布病综合防治措施,虽对遏制布病疫情上升态势起到了积极作用,但由于我国布病疫源地广泛存在、畜间布病难以消除、群众健康教育落后、防治经费不足等原因,人畜间布病疫情仍比较严重,联防联控机制的实际运转也有待进一步完善。根据目前的布病疫情趋势,2016年9月农业部和国家卫生计生委联合发布了《国家布鲁氏菌病防治计划(2016-2020)》[28],对布病的防治手段进行调整,采取因地制宜、分区防控、人畜同步、区域联防、统筹推进的防治策略,力求实现显著提升布病监测预警能力、移动监管和疫情处置能力,遏制布病上升态势的目标。我国南北方人间布病疫情呈现不同的流行特征,应该针对各自特点采取相应防治措施。对于北方老疫区,建议继续加强牲畜管理、严格落实检疫、免疫措施,加强监管,实施监测净化、减少传染源;加强高危职业人群筛查和健康教育,提高群众自我防护的意识和就诊及时性。而对于南方新疫区,应重点开展疫情监测,及时处置疫情。全国范围内应规范省和地区间的动物调运和交易,包括线上和线下的动物制品流通,加强输出地和输入地的检验检疫,减少病畜及被污染的动物制品流通,遏制传染源扩散;食药监局、工商局等有关部门应加强对民间奶制品私人作坊的食品安全监管,防止不经巴氏消毒的奶及奶制品擅自向群众销售;除了职业人群外,还应在普通群众间普及布病防治知识,引导群众改变食用未经加工处理的生鲜奶和肉制品的生活习惯,警惕食源性布病疫情的发生,遏制疫情蔓延;同时应该加强对本地布病防控人员和基层医务人员的培训,提高其对布病的认识。
志谢: 本研究得到各省、市、县级CDC的积极支持利益冲突: 无
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