依据我国2006年全国乙型肝炎（乙肝）血清流行病学调查显示，1~59岁人群HBsAg阳性率为7.2%，西部地区阳性率最高，达8.2%^[1]。接种乙肝疫苗是预防控制HBV感染的经济而有效的方法^[2-3]。许多HBV流行国家推荐使用经典的乙肝疫苗接种方案，即3针次，分别在0、1、6个月（0-1-6）接种。但针对该方案的研究主体大多是婴幼儿或是青少年（如大学生）^[4-5]，而对无固定工作的成年人群，如农民工因其流动性高，不易完成6个月的疫苗接种周期。我国2013年农民工就已达到2.7亿^[6]，有必要探讨适于流动性高的成年人乙肝疫苗接种方案。为此本研究在普通成年人群中使用4种不同的疫苗接种方案，比较其免疫学效果及免疫持久性。

1.研究对象：来源于甘肃省武威市（国家乙肝防治示范区）。在先前研究基础上，从数据库中获得当地居民基础人口学信息（如姓名、性别、年龄、教育水平、职业、民族及婚姻状况等）以及血清样本检测结果^[7]。在武威市全人口有代表性的凉州区、民勤县、古浪县及天祝藏族自治县，采用分层随机抽样方法在29个抽样点（4个社区和25个行政村）抽取研究对象。纳入标准为血清乙型肝炎标志物HBsAg、抗-HBs以及抗-HBc三项均阴性的≥16岁（定义为成年人）者；排除标准为有乙肝疫苗接种史或有乙肝疫苗接种禁忌征及不愿意接受新设计的免疫方案或不能坚持随访者。

2.研究方法：本项研究分2个阶段。第一阶（第1年）主要研究影响乙肝疫苗免疫效果的因素及免疫效果（近期效果），第二阶段（第3年）主要研究4种不同疫苗接种方案的免疫持久性（远期效果），第1年（第1针的第8月末）及第3年分别抽取血样，并按照A、B、C和D 4种方案接种乙肝疫苗。方案A（10 μg “0-1-6”方案），即长接种周期，1次接种剂量为10 μg，分别于0-1-6个月在一侧三角肌内注射；方案B（20 μg“两点一次”方案），即超短接种周期，1次接种剂量为40 μg，分别于两侧三角肌内同时注射（每侧20 μg）；方案C（10 μg “0-1-2”方案），即短接种周期，1次接种剂量为10 μg，分别于0-1-2个月在一侧三角肌内注射；方案D（10 μg“两点一次”方案），即超短接种周期，1次接种剂量为20 μg，分别于两侧三角肌内同时注射（每侧10 μg）。本研究选择酿酒酵母型重组乙肝疫苗（北京天坛生物制品股份有限公司产品，含10 μg或1.0 ml重组HBsAg）和CHO细胞型重组乙肝疫苗（华北制药责任有限公司产品，含20 μg或1.0 ml重组HBsAg）。

3.实验室检测：静脉血样（5 ml /次）经分离血清利用ELISA（北京万泰生物技术公司）初筛，检测HBsAg、抗-HBs及抗-HBc。从各方案中随机抽取50名对第1及第3年的血样采用电化学发光法（ECLIA，罗氏诊断上海有限公司，最低探测浓度为2 IU/L）检测抗-HBs滴度。免疫应答判定标准：抗-HBs滴度＜10 IU/L为无免疫应答；≥10 IU/L但＜100 IU/L，为低应答；≥100 IU/L但＜1 000 IU/L为强应答；≥1 000 IU/L为超强应答^[8-9]。

4.统计学分析：采用两次重复录入EpiData 3.1软件数据库，利用SPSS 21软件进行统计学分析。分析保护性抗体滴度变化时，数据基于ECLIA检测的结果，其余实验室分析数据基于ELISA检测结果。通过多因素logistic回归分析研究各变量（性别、年龄、文化程度、职业、民族、婚姻状况及接种针次）是否为影响疫苗免疫效果的因素；比较4种疫苗接种方案的免疫效果之前，通过标准化法消除各方案的内部差异；通过χ₂检验或Fisher精确检验比较各方案间的免疫学差异；各方案中保护性抗体滴度的总体变化用平均抗体滴度（GMT）表示；分别采用Wilcoxon’s signed rank test及Kruskal-Waillis H test比较不同方案抗体滴度的变化差异；P＜0.05为差异有统计学意义。

1.一般特征：方案A、B、C及D入组样本量分别为489、553、248及331人，合计1 621人（图 1）。第1年分别随访到428、494、228及291人，各方案入组样本与最终样本进行均衡性比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；完成全程接种者分别有231、182、494及291人，并构成新入组样本进行3年随访，分别随访到199、163、98和97人，将各方案中入组样本与最终样本进行均衡性比较，除方案D的性别差异有统计学意义（P＝0.004）外，其余各方案中差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 1。

图 1 4种乙肝疫苗接种方案人群抽样流程

图选项

表 1 随访1~3年4种接种方案中失访人群对样本均衡性的影响

表选项

2.影响免疫效果的因素：方案A、B、C及D男/女性参与者的抗-HBs阳性转换率（%）分别为65.99/83.99、47.30/59.56、75.81/91.57及31.45/47.90，以性别（男性作为参照）作为影响变量进行回归分析，OR值分别为2.481（95%CI：1.451~4.243）、1.630（95%CI：1.119~2.373）、3.025（95%CI：1.146~7.987）及2.069（95%CI：1.234~3.469），差异有统计学意义，P值分别为0.001、0.011、0.025和0.006；方案A和C中，完成1次/2次/3次接种者抗-HBs阳性转换率（%）分别为30.00/69.46/90.04及33.33/77.42/93.41，以接种次数（1次接种作为参照）为影响变量进行回归分析，完成2次接种时，OR值分别为5.189（95%CI：2.143~12.565）和8.445（95%CI：1.930~36.949），P值分别为＜0.001和0.005；完成3次接种时，OR值分别为18.985（95%CI：7.517~47.948）和29.325（95%CI：7.743~111.056），P值均为＜0.001。本研究中年龄、职业、民族、文化程度及婚姻不是影响乙肝疫苗免疫效果的因素（表 2）。

表 2 4种接种方案中影响乙肝疫苗免疫效果的因素

表选项

3.不同接种方案依从性和免疫效果：由于方案B及D一次接种即完成了整个疫苗接种过程，因而疫苗接种完整率为100%；而方案A及C的疫苗3针全程接种率较低，如方案A疫苗3针全程接种率仅为53.97%（231/428），明显低于方案C的79.82%（182/228）（P＜0.001）。

调整后方案A、B、C及D的血清抗-HBs阳性转换率（%）分别为89.21、54.88、92.11和41.63。方案B、C及D与方案A（作为金标准）进行比较，差异有统计学意义，均P＜0.05（表 3）。

表 3 按照性别标化后4种乙肝疫苗接种方案的免疫效果比较

表选项

4.随访3年后抗-HBs滴度的变化：从4个方案中分别随机抽取50人，定量检测同一参与者第1年及第3年的抗-HBs滴度。在未加强接种情况下，按照抗体滴度等级不同分析参与者在不同方案中的分布情况。方案A、B、C及D中，第1年的GMT（IU/L）分别为179.2、51.6、277.1及10.1，第3年的GMT（IU/L）分别为61.3、21.2、31.8及6.0。各方案内部比较，抗体滴度的变化有统计学意义（均P＜0.001）；各方案间比较，抗体滴度变化差异有统计学意义（P＜0.001）。3年后，GMT的变化在4种方案中呈现不同的特征，即方案A和C的GMT仍维持在较高的水平，方案B和D的GMT维持在较低水平（表 4）。

表 4 3年间4种乙肝疫苗接种方案抗-HBs滴度变化

表选项

本研究选择农村地区普通成年人进行4种乙肝疫苗接种方案效果的探讨。通过多因素回归分析，发现性别及接种针次是影响疫苗免疫效果的因素。女性与男性比较，更容易获得由疫苗诱导而产生的免疫力；完成3针次接种的研究对象，血清抗体阳性率较高。其他因素与乙肝疫苗的免疫效果无直接关联。一项大样本（11 439例成年人）回顾性研究表明，女性接种乙肝疫苗后同男性比较，无应答率低且年龄与乙肝疫苗的免疫学效果有关^[10]。其结论与本研究相似。尽管一篇Meta分析证实年龄与乙肝疫苗无应答存在强相关^[11]，但对成年人免疫效果的影响却仍然存在争议^[12-13]。

先前的一项研究采用了类似方案A的免疫程序，选择人群的年龄为16~49岁，结果表明3种国产疫苗及1种进口疫苗的血清抗-HBs阳性转换率分别为81.67%、95.05%、89.64%及86.81%^[14]；另一篇类似文献报告（研究对象年龄为18~45岁），在10 μg乙肝疫苗组，血清抗体阳性转换率为88.8%^[12]，其结果与方案A（89.21%）接近。一项关于乙肝疫苗免疫效果的双盲随机临床试验采用了类似方案C的免疫程序，研究对象年龄18~45岁，接种剂量为20 μg，在完成第3次疫苗接种后，4种不同疫苗的血清抗体阳性转换率为89.5%~100.0%^[8]，其结果与方案C（92.11%）接近。而类似方案A及C的比较研究却很少，本研究中方案C的血清抗-HBs阳性转换率与方案A比较，差异有统计学意义，方案C的血清抗-HBs阳性转换率较高。在免疫持久性方面，接种疫苗3年后，方案A及C的GMT均有不同程度的降低，这一现象可通过体液及细胞免疫机制得以解释^[15-16]。3年后，在没有加强免疫情况下，方案C的GMT比方案A略低，但仍维持在保护性抗体滴度之上。在一项长期随访研究中也得到类似的结果，在未进行加强免疫的情况下，研究对象第5年的GMT为131 IU/L^[17]。Shah等^[18]的研究人群为药瘾者，随访2年，加速方案（类似方案C）与标准方案（类似方案A）比较，免疫持久性的差异无统计学意义。此外，抗-HBs滴度从保护性水平自然下降到无保护力水平之下并不意味着机体对HBV免疫力的消失。一些研究表明，尽管若干年后，抗体水平可能下降至检测不出的水平，但当再次接种1剂疫苗时，大多数研究对象的抗体会迅速达到保护性水平^[19-20]。方案C的另一个优势体现在较短的接种周期，利于成年人全程接种的实施。我国针对婴幼儿的免疫方案是经典的方案A，在2009年婴幼儿3剂次疫苗完整接种率就达到了90%以上^[21-22]；相对而言，成年人乙肝疫苗接种率不足30%^[23]。本研究结果表明，在监督及免费接种的前提下，方案A及C的3剂次疫苗完整接种率分别只达到54.0%及79.8%。致成年人不能及时完成乙肝疫苗接种程序的一个重要原因是传统的疫苗接种方案A免疫程序周期长，尤其外出的农民工往往无法完成6个月的免疫程序。因此，针对这些成年人而言，短接种周期有利于疫苗接种方案的实施。

设计方案B及D的初衷是期望通过增加剂量的方法来补偿接种次数的不足，然而较低的血清抗体阳性转换率及较差的免疫持久性使之尚不宜成为优先考虑的方案。类似方案B及D，特别是免疫持久性方面的文献报道较少。方案B及D总接种剂量分别为40 μg及20 μg，血清抗-HBs阳性转换率分别仅为54.9%及41.6%。近期一篇不同于本项研究结果的文献，分别采用了60、30及10 μg的剂量，一次接种，血清抗-HBs阳性转换率分别能达到88.1%、80.9%及78.7%^[24]，但其维持的持久性尚未见报道。

本研究为前瞻性研究，其缺点是参与者的失访率较高，由于经费不足，未对所有样本进行定量检测，可能存在结果偏倚。

总之，从抗-HBs血清阳性转换率、疫苗接种周期及免疫持久性等方面进行综合考虑，乙肝疫苗接种方案C（10 μg“0-1-2”方案）的免疫程序适于成年人，但该结论仍需多中心的研究进一步证实。