2017, Vol. 38
文章信息
- 许可, 鲍倡俊, 王洁, 朱立国, 徐建芳, 彭红, 翟祥军 .
- Xu Ke, Bao Changjun, Wang Jie, Zhu Liguo, Xu Jianfang, Peng Hong, Zhai Xiangjun .
- 江苏省丹阳市465例丙型肝炎病毒感染者自然转归及相关因素调查
- Prognosis and related risk factors for 465 subjects infected with hepatitis C virus in Danyang, Jiangsu province
- 中华流行病学杂志, 2017, 38(2): 194-199
- CHINESE JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY, 2017, 38(2): 194-199
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.02.012
-
文章历史
收稿日期: 2016-08-31
2. 210009 南京, 江苏省疾病预防控制中心重大专项办公室;
3. 210029 南京医科大学护理学院;
4. 212300 丹阳市疾病预防控制中心急性传染病防制科
2. Department of National Science and Technology Major Project, Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention, Nanjing 210009, China;
3. School of Nursing, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China;
4. Department of Acute Infectious Disease Prevention and Control, Danyang Center for Disease Control and Prevention, Danyang 212300, China
2010年全球HCV的平均感染率约2.35%，有1.6亿人感染HCV，已成为公认的公共卫生问题[1]。国外前瞻性研究显示超过80%的HCV感染者会进展为慢性感染，10%～20%的病例会发生包括肝硬化在内的肝脏并发症，感染20～30年后有1%～5%的病例发展成肝细胞癌[2]。我国2006年大样本人群血清调查显示，l～59岁人群HCV抗体阳性调整率为0.43%（95%CI：0.36%～0.45%），其中东部地区为0.37%（95%CI：0.21%～0.52%）[3]，疾病负担严重。研究显示，感染者的性别、感染年龄、人种等可能是影响丙型肝炎预后的重要因素[4-5]。另外，宿主基因特征、生活习惯、病毒基因特征等都是目前研究的热点[6-9]。对于我国HCV感染人群的预后目前多是基于医疗机构住院病例治疗效果评价，对于大样本的自然人群转归及影响因素研究甚少，为此本研究于2012年在江苏省丹阳市开展自然人群HCV感染者转归及其相关因素调查，为HCV的防控提供参考依据。
对象与方法1. 研究对象：样本来源于江苏省丹阳市2009年血清学筛查发现的755例HCV抗体阳性的人群，排除HBsAg阳性者和（或）艾滋病毒抗体阳性者，于2012年11－12月对所有符合条件的研究对象完成知情同意并签署书面知情同意书后，最终465名作为研究对象。本研究经江苏省CDC伦理委员会审批。
2. 调查内容：
（1）问卷调查：由经过培训的CDC工作人员进行问卷调查。调查内容包括人口学特征、文化程度、HCV抗体阳性报告时间、献血输血史、家族史、医疗行为、基础疾病史、饮酒和吸烟行为、药物使用情况、丙型肝炎治疗史。
（2）临床检查：由内科医生进行临床症状问诊和体格检查。问诊包括是否有乏力、消化道症状、肝区痛、关节痛、肝病体征；体格检查包括肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸和腹水；B超检查肝脏、脾脏和胆囊。
（3）血样采集：采集研究对象10 ml血样，用于血常规、血生化和病原学检测（5 ml非抗凝血存留-70 ℃用于病原学检测）。
（4）实验室检测：① 肝功能检测项目包括ALT、AST、白蛋白、球蛋白、总胆红素，均采用全自动生化分析仪测定。② 病原学检测：HCV抗体采用HCV ELISA试剂盒检测。HCV抗体阳性血清使用ABI自动核酸提取仪和ABI 5XMagMAXTM－96Viral Isolation Kit（美国应用生物系统公司）试剂提取病毒核酸，HCV病毒载量测定采用PCR荧光定量检测试剂盒（深圳匹基生物工程股份有限公司）和ABI 7500仪器，HCV基因分型采用HCV分型核酸测定试剂盒（上海之江生物科技股份有限公司）对100例HCV RNA阳性的标本进行基因Ⅰ型或非Ⅰ型鉴定，仪器为Bio-Rad CFX96。③单核苷酸位点检测：检测位点位于HLA-DQ基因单核苷酸位点（rs7453920和rs2856718），方法参见文献[10]。单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism）位点基因型检测采用Taqman-MGB荧光探针实时定量PCR法，引物和探针来自南京骥骜生物技术有限公司。均严格按照说明书操作。
（5）相关定义：多因素分析的HCV感染者转归的结局定为HCV持续感染（即HCV RNA阳性）和（或）肝功能异常。其中，HCV持续感染的判断标准为RNA病毒载量值≥500 拷贝数/ml；肝功能异常定义为ALT和/或AST值＞80 IU/L。
3. 统计学分析：采用EpiData 3.10软件建立数据库，采用SPSS 13.0软件统计学分析，计量资料采用M和四分位数间距描述，临床症状和肝功能指标分类转换后作为计数资料描述，采用 χ2检验或Fisher精确概率法比较组间差异。采用logistic回归分析HCV感染者HCV RNA阳性和肝功能异常的相关影响因素，包括性别、年龄、HLA-DQ基因单核苷酸位点、治疗与否、吸烟饮酒情况，基础疾病史，长期用药情况，对肝功能异常的影响还纳入HCV RNA是否阳性。单因素logistic分析筛选具有统计学意义的自变量（P＜0.05），结合专业知识，采用逐步后退法，纳入多因素logistic回归分析（自变量纳入标准α＝0.10，剔除标准α＝0.15），检验水准α＝0.05。
结 果1. 一般情况：本研究共调查465例HCV感染者，其中男性占27.31%（127/465），年龄M＝55（36～88）岁，职业献血员占92.04%（428/465）。筛查前已知自身HCV感染的占52.69%（245/465），献血次数＞10次的高危行为者占20.21%（94/465），推测的最短感染时间M＝17年（四分位数间距18.50年）。有治疗史的占10.97%（51/465）。有慢性基础疾病者（高血压、糖尿病、高血脂任一种）占29.03%（135/465），有胆囊疾病者（胆囊炎和胆结石任一种）占19.78%（92/465），有其他肝脏疾病（脂肪肝、酒精肝、血吸虫肝病、药物性肝炎任一种）的占3.87%（18/465），有饮酒史者占17.42%（81/465），有吸烟史者占20.64%（96/465）、长期药物使用（＞3个月）占30.10%（140/465）。
2. 临床检查：临床表现主要为乏力占15.70%（73/465），消化道症状占17.63%（82/465），关节痛占10.32%（48/465），关节痛症状的比例，女性（12.72%，43/338）多于男性（3.94%，5/127），差异有统计学意义（ χ2＝7.495，P＝0.006）。见表 1。
3. HCV感染者转归的结局：
（1）肝功能： ALT异常值占40.65%（189/465）。AST异常值占42.15%（196/465）。白球比异常值占53.12%（247/465），总胆红素异常值占24.73%（115/465）。ALT、AST和总胆红素异常值的比例，男性均高于女性，差异均有统计学意义（表 1）。另外，HCV RNA阳性感染者中肝功能正常和异常组的病毒载量常用对数值分别为5.82±1.14和5.64±0.98，差异无统计学意义（t＝1.169，P＝0.243）。
（2）HCV病毒载量：HCV RNA阳性率为68.60%（319/465），病毒载量M＝76.01×104拷贝数/ml（592～1.08×1010 拷贝数/ml，四分位数间距：309.80× 104 拷贝数/ml）。男性HCV RNA阳性率高于女性（82.67%比63.31%），差异有统计学意义（OR＝2.766，95%CI＝1.661～4.505）。各个年龄组间，HCV RNA阳性率差异无统计学意义。见表 2。对100例HCV RNA阳性标本基因分型，Ⅰ型有95例，非Ⅰ型有5例。
4. 单核苷酸位点基因多态性：rs7453920和rs2856718位点基因型均为GG、AA和GA。rs7453920位点基因型GG、AA和GA三种型分别占72.04%（335/465）、1.72%（8/465）和26.24%（122/465）；rs2856718位点基因型GG、AA和GA三种型分别占27.53%（128/465）、23.44%（109/465）和49.03%（228/465）。见表 2。
5. HCV RNA阳性和肝功能异常的相关因素分析：见表 2、3。
（1）HCV持续感染：单因素分析结果显示，男性、rs2856718位点GA基因型、吸烟、饮酒因素是HCV持续感染的相关危险因素。多因素分析结果显示，男性、rs2856718位点GA基因型、饮酒是HCV持续感染的相关危险因素。
（2）肝功能异常：单因素分析结果显示，男性、年龄、有其他肝脏疾病、HCV持续感染是肝功能异常的相关危险因素。多因素分析结果显示，男性、年龄越大、有其他肝脏疾病、HCV持续感染均会增加肝功能异常的风险。
讨 论我国一般人群HCV感染率并不高，但在职业献血员、输血者、血液透析人群、艾滋病患者、静脉吸毒者等人群的感染率高达20%～80%[11]，尤其是血制品未开展HCV筛查的时期。本研究发现，多数感染者没有严重的临床症状，主要以乏力、消化道症状、关节痛为主，这可能与HCV关节病有关（HCV相关关节炎、混合性冷球蛋白血症综合征关节炎、合并类风湿性关节炎），女性关节痛的比例较男性高，女性是否与HCV感染关节病更具有相关性[12]，有待深入的临床研究。
本研究发现HCV RNA阳性率为68.60%，低于文献报道的80%慢性感染率，原因可能是本研究对象多数为女性献血员，且感染时年龄20～30岁，这些因素有利于病毒清除，这与黄毛山等[13]的研究结果基本一致 。另外还发现HCV RNA阳性率和病毒载量值，男性均高于女性，国内外研究认为可能是女性的病毒清除能力强，雌激素在其中发挥了重要作用[14-16]。
本研究还检测了HLA-DQ基因单核苷酸位点（rs7453920和rs2856718）基因型，并分析了人口学特征、生活习惯、基础疾病等对HCV持续感染和肝功能的影响，发现男性、饮酒、rs2856718 位点GA基因型是HCV持续感染的相关危险因素。男性和饮酒因素已经得到公认，有研究表明人类主要组织相容性复合体基因多态性与HCV感染转归存在关联[17]，rs2856718位点基因表达的作用尚不明确，关于该位点与HCV持续感染关系尚未见报道，但HBV感染者全基因组研究显示rs2856718 位点G等位基因在日本人中是HBV持续感染的独立危险因素[18]，而在沙特阿拉伯人中该位点却是保护因素[19]，种族差异、研究对照的不同是导致结果不同的可能原因。另外，调整性别和年龄因素后，本研究发现HCV RNA阳性、伴有其他肝脏疾病是肝功能异常的相关危险因素。HCV持续感染导致机体持续免疫反应，加重肝细胞损害，一旦合并其他肝脏疾病，肝功能遭到双重损害，导致肝细胞坏死，肝酶释放至血清中引起ALT、AST异常升高。本研究未发现HCV病毒载量高低与肝功能异常的相关性。
本研究存在不足。如研究对象来源于社区HCV感染者调查，未进行更精确的CT或核磁共振检查，可能低估肝硬化变化情况；未纳入存在预后不良病重或已经死亡的病例；普遍无法确认感染的精确时间，无法分析感染时间与预后的关系。
综上所述，本研究发现HCV感染20～30年后，多数感染者仍然处于无明显症状期（乏力、消化道症状、关节痛等临床表现），但是，HCV持续感染和肝功能异常的比例较高，男性、饮酒、HLA-DQ基因单核苷酸位点rs2856718位点GA基因型是HCV持续感染的危险因素；≥60岁、HCV RNA阳性、其他肝脏疾病是肝功能异常的危险因素。
利益冲突: 无
| [1] | Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus[J]. Clin Microbiol Infect, 2011, 17(2): 107–115. DOI:10.1111/j.1469-0691.2010.03432.x |
| [2] | Lingala S, Ghany MG. Natural history of hepatitis C[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2015, 44(4): 717–734. DOI:10.1016/j.gtc.2015.07.003 |
| [3] |
陈园生, 李黎, 崔富强, 等.
中国丙型肝炎血清流行病学研究[J]. 中华流行病学杂志, 2011, 32(9): 888–891.
Chen YS, Li L, Cui FQ, et al. A sero-epidemiological study on hepatitis C in China[J]. Chin J Epidemiol, 2011, 32(9): 888–891. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2011.09.009 |
| [4] | Muratori P, Granito A, Pappas G, et al. Clinical and serological profile of primary biliary cirrhosis in men[J]. QJM, 2007, 100(8): 534–535. DOI:10.1093/qjmed/hcm059 |
| [5] | Bulteel N, Partha Sarathy P, Forrest E, et al. Factors associated with spontaneous clearance of chronic hepatitis C virus infection[J]. J Hepatol, 2016, 65(2): 266–272. DOI:10.1016/j.jhep.2016.04.030 |
| [6] | Preveden T, Ruzic M, Lendak D, et al. Chronic hepatitis C and alcohol abuse:the single center experience of Novi sad-serbia[J]. Rev Recent Clin Trials, 2016, 11(3): 208–212. DOI:10.2174/1574887111666160724185311 |
| [7] | Liu L, Fisher BE, Thomas DL, et al. Spontaneous clearance of primary acute hepatitis C virus infection correlated with high initial viral RNA level and rapid HVR1 evolution[J]. Hepatology, 2012, 55(6): 1684–1691. DOI:10.1002/hep.25575 |
| [8] | Samimi-Rad K, Sadeghi F, Amirzargar A, et al. Association of HLA classⅡalleles with hepatitis C virus clearance and persistence in thalassemia patients from Iran[J]. J Med Virol, 2015, 87(9): 1565–1572. DOI:10.1002/jmv.24211 |
| [9] | Miki D, Ochi H, Takahashi A, et al. HLA-DQB1*03 confers susceptibility to chronic hepatitis C in Japanese:a genome-wide association study[J]. PLoS One, 2013, 8(12): e84226. DOI:10.1371/journal.pone.0084226 |
| [10] | Hu LM, Zhai XJ, Liu JB, et al. Genetic variants in human leukocyte antigen/DP-DQ influence both hepatitis B virus clearance and hepatocellular carcinoma development[J]. Hepatology, 2012, 55(5): 1426–1431. DOI:10.1002/hep.24799 |
| [11] |
许可, 朱立国, 汤奋扬, 等.
江苏省部分地区人群丙型肝炎病毒感染状况及危险因素研究[J]. 中华流行病学杂志, 2014, 35(11): 1212–1217.
Xu K, Zhu LG, Tang FY, et al. Rate of infection and related risk factors on hepatitis C virus in three counties of Jiangsu province[J]. Chin J Epidemiol, 2014, 35(11): 1212–1217. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2014.11.008 |
| [12] | Durazzo M, Belci P, Collo A, et al. Gender specific medicine in liver diseases:a point of view[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(9): 2127–2135. DOI:10.3748/wjg.v20.i9.2127 |
| [13] |
黄毛山, 王秋英, 方玉才, 等.
379例HCV感染者丙型肝炎病毒载量与抗HCV及肝功能指标的相关性分析[J]. 中华实验和临床病毒学杂志, 2014, 28(4): 291–293.
Huang MS, Wang QY, Fang YC, et al. 379 Cases of HCV infected with hepatitis C virus and anti HCV and liver function index correlation analysis[J]. Chin J Exp Clin Virol, 2014, 28(4): 291–293. DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2014.04.017 |
| [14] | van den Berg CHBS, Grady BPX, Schinkel J, et al. Female sex and IL28B,a synergism for spontaneous viral clearance in hepatitis C virus (HCV) seroconverters from a community-based cohort[J]. PLoS One, 2011, 6(11): e27555. DOI:10.1371/journal.pone.0027555 |
| [15] | Bakr I, Rekacewicz C, El Hosseiny M, et al. Higher clearance of hepatitis C virus infection in females compared with males[J]. Gut, 2006, 55(8): 1183–1187. DOI:10.1136/gut.2005.078147 |
| [16] | Di Martino V, Lebray P, Myers RP, et al. Progression of liver fibrosis in women infected with hepatitis C:long-term benefit of estrogen exposure[J]. Hepatology, 2004, 40(6): 1426–1433. DOI:10.1002/hep.20463 |
| [17] | Yu RB, Hong X, Ding WL, et al. The association between the genetic polymorphism of HLA-DQA1,DQB1,and DRB1 and serum alanine aminotransferase levels in chronic hepatitis C in the Chinese population[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23(9): 1394–1402. DOI:10.1111/j.1440-1746.2007.05215.x |
| [18] | Mbarek H, Ochi H, Urabe Y, et al. A genome-wide association study of chronic hepatitis B identified novel risk locus in a Japanese population[J]. Hum Mol Genet, 2011, 20(19): 3884–3892. DOI:10.1093/hmg/ddr301 |
| [19] | Al-Qahtani AA, Al-Anazi MR, Abdo AA, et al. Association between HLA variations and chronic hepatitis B virus infection in Saudi Arabian patients[J]. PLoS One, 2014, 9(1): e80445. DOI:10.1371/journal.pone.0080445 |