食管癌是中国第六位最常见恶性肿瘤，预计2035年发病和死亡人数将分别达到43.4万和40.8万人^[1]。全球范围内已有一些国家对当地人群食管癌带来的经济负担进行了评估预测^[2-3]，本课题组也对中国人群1996-2014年癌症（包括食管癌）的经济负担评价进行了系统综述^[4]。基于此，本文又增加了2015年的研究文献，分析中国过去20年食管癌经济负担相关文献的质量、特征、研究对象、经济负担方法学及主要经济负担5个方面的数据，探讨当前的研究状况，进一步为食管癌防控研究方向提示参考信息。

资料与方法 (一) 文献检索

系统性检索1996年1月至2015年12月发表的基于中国人群的癌症经济负担相关文献。中文文献检索基于中国知网（CNKI）和万方两大文献数据库，其中万方检索式：主题词=（癌+癌症+恶性肿瘤+瘤），主题词=（经济负担+费用+成本+疾病负担），限定为期刊论文；中国知网检索式：主题=（癌+癌症+恶性肿瘤+瘤）AND主题=（经济负担+费用+成本+疾病负担）AND主题=（患者+人群），限定为医药卫生科技和经济与管理科技两类期刊。英文文献基于PubMed的检索式：“neoplasms”[MeSH Terms] OR “neoplasms”[All Fields] OR “neoplasms”[MeSH Terms] OR “neoplasms”[All Fields] OR “cancer”[All Fields]）AND “cost of illness”[MeSH Terms] OR “cost of illness”[All Fields] OR “health expenditures”[MeSH Terms] OR “health expenditures”[All Fields]AND“China”[All Fields] OR “Chinese”[All Fields]。

(二) 信息提取和文献质量评价

文献排除标准见文献[4]。由研究团队共同设计资料提取信息表^[4]，由2名研究人员实施信息提取，摘录意见不一致时，由课题小组讨论决定。采用美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的横断面研究质量评价标准对纳入的横断面研究进行评价^[5]。该量表共11个条目，包括研究对象选择、研究质量控制和数据处理等，采用“是”、“否”和“不清楚”回答。质量评价由2名研究者同时独立进行，产生分歧时交由上级研究者裁决。

(三) 统计学分析

数据处理方式见文献[4]。以我国医疗保健消费价格指数（CPI）对可获得的数据进行统一贴现至2013年，以散点图对常用指标数值进行描述，采用中位数连线（同一年度内多项研究数值时的中位数）的方式，对离散程度较大的数据描述初步趋势，费用随时间的变化趋势采用年均增长率表示。

年均增长率=，其中a₀为起始年份的费用中位数，a_n为终止年份的费用中位数，n为终止年份减起始年份。

结果 (一) 文献纳入及基本信息

中国知网、万方和PubMed初检分别获得文献2 873篇、1 244篇和84篇，经查重及阅读题目、摘要、全文后排除4 178篇，最终纳入23篇（图 1）。1996-2011年每年发表相关文献不超过2篇，以后有所增加，占发表总数的52.17%；《中国肿瘤》和《中国老年学杂志》为发表相关文献最多的期刊，均有4篇；研究对象分布于江苏和甘肃省最多，均有4篇，其次为广东、陕西省和北京市；研究对象类型主要为基于个体的研究（21篇^[6-26]），基于群体的研究仅2篇^[27-28]。

(二) 文献质量评价

所有纳入横断面研究的资料来源均很明确，部分文献报道了纳入排除标准，但只有很少的研究明确报告了研究质量控制和混杂因素的控制措施，没有文献报道缺失数据的处理方法（表 1）。

(三) 基于个体的研究

1.研究对象及信息来源：表 2为归入细化类别的文献数量及其占纳入文献数的比例。结果提示，21篇个体研究的研究对象中76.2%来自三级医院；85.7%的研究样本量＞1 000例，23.8%的样本量＞5 000例；＞80%的研究采用整群抽样和翻阅病案资料的方式获取信息；约一半的研究数据收集时间跨度不足3年。

2.经济负担评价相关指标及方法学：21篇基于个体的研究中，需贴现但未贴现的研究占38.1%，需贴现并行贴现处理的研究占14.3%（其中又以GDP平减指数和CPI处理多见）。仅研究直接经济负担的文献有20篇，同时关注直接与间接经济负担的研究有1篇；在所有直接经济负担评价中，同时考虑了直接医疗和直接非医疗费用的有1篇；常见费用分析指标依次为例均费用（85.7%）、次均费用（23.8%）和日均费用（52.4%）。此外，有23.8%的研究开展了费用趋势分析，42.9%的研究开展了相关影响因素分析，其中以多元线性回归和方差分析方法最多用，均为3篇（表 3）。

3.直接医疗费用相关经济负担：21篇文献均对直接费用中的直接医疗费用进行了分析，且分析指标多采用例均费用、次均费用及日均费用。

（1）直接医疗例均费用：1996-2012年（仅能获得此时间段数据）直接医疗例均费用为7 463~37 647元，年均增长率为7.68%。例均费用存在地区差异，广东、北京和湖北省市较高；1996-2010年甘肃省直接医疗例均费用为5 988~37 647元，年均增长率为13.04%；2001-2012年陕西省直接医疗例均费用为9 959~27 842元，年均增长率为8.94%；2002-2009年江苏省直接医疗例均费用为10 742~25 165元，年均增长率为11.23%（图 2）。其中1996-2009年药品费为3 006~17 863元，年均增长率为1.62%，2002-2009年呈快速上升趋势，从2002年的3 158元涨至2009年的13 061元（表 4）。

（2）直接医疗次均费用：1996-2013年（仅能获得此时间段数据）直接医疗次均费用为6 851~57 554元，年均增长率为11.89%。次均费用存在地区差异，山西省和北京市较高，山东省较低；1996-2000年江苏省直接医疗次均费用为6 851~8 010元，年均增长率为1.00%；2003-2010年山西省直接医疗次均费用为17 984~30 806元，年均增长率为6.96%；2006-2010年山东省直接医疗次均费用为5 072~9 834元，年均增长率为7.41%（图 3）。其中1996-2000年床位费为362~613元，年均增长率为9.11%；1996-2010年检查费为234~4 388元，年均增长率为20.85%；同期治疗费为609~1 364元，年均增长率为-12.30%，呈下降趋势；2003-2010年手术费为1 158~2 238元，年均增长率为-7.90%，呈下降趋势；1996-2010年化验费为159~2 390元，年均增长率为19.16%；1996-2010年药品费为1 754~11 487元，年均增长率为9.99%（表 4）。

（3）直接医疗日均费用：1996-2010年（仅能获得此时间段数据）直接医疗日均费用为225~1 319元，年均增长率为12.53%，其中1996-2009年无较大波动，年均增长率为7.32%。日均费用存在地区差异，广东省较高，陕西和江苏省较低；1996-2010年甘肃省直接医疗日均费用为189~1 831元，年均增长率为16.34%；1996-2009年江苏省直接医疗日均费用为204~559元，年均增长率为6.74%；2006-2010年山东省直接医疗例均费用为482~807元，年均增长率为10.85%（图 4）。1996-2001年间床位费为9~27元，年均增长率为-9.47%，呈下降趋势，1997-2001年无较大波动且呈上升趋势，年均增长率为8.90%；1996-2001年治疗费为15~447元，年均增长率为53.09%，1996-2000年无较大波动且呈下降趋势，年均增长率为-13.81%；1996-2001年化验费为4~92元，年均增长率为65.94%，1996-2000年无较大波动，年均增长率为8.69%；1996-2009年药品费为45~317元，年均增长率为-0.63%，呈下降趋势，1997-2009年无较大波动（除2001年外）且呈上升趋势，年均增长率为10.78%（表 4）。

4.直接非医疗费用和间接费用相关经济负担：仅有少量文献对除直接医疗费用之外的其他负担类型，如直接非医疗费用和间接费用等数据进行报道。仅有1篇文献报道了直接非医疗费用，北京市2013年本地和外地就诊食管癌患者例均直接非医疗费用分别为6 597元和13 920元。仅有1篇文献报道了间接经济负担，1996-2006年食管癌例均间接费用为27 220元。

(四) 基于群体的研究

基于人群的研究仅2篇（源自广东和山东省各1篇），均为区域性研究；且均来自全国第三次死因调查；数据收集分别为2004-2005年和2007年。有1篇文献明确了研究角度，1篇同时关注了直接和间接经济负担，1篇仅关注间接负担，计算方法均为人力资本法；所有基于群体层面的费用分析指标均为“总费用”。2篇文献显示，2007年山东省1 483例食管癌患者直接医疗经济负担为3.14亿元，间接医疗经济负担为12.30亿元，2004-2005年广东省302例食管癌患者的间接医疗经济负担为1.24亿元（表 5）。

讨论

本研究发现，目前我国人群食管癌相关经济负担评价数据仍较少且零散，研究质量一般，各研究间差异较大。近5年发表文献数量有所增加，占过去20年发表文献总数的一半以上，提示该领域日益受到关注。然而，目前的研究仅限于10个省市的报道，大部分研究仍停留在个体层面，针对群体尤其是全国层面的研究仍有限，且同类研究结果可比性低。提示我国亟需在该领域引导更多开展群体层面经济负担评价，为食管癌防控的人群公共卫生干预提供决策参考。

方法学分析显示，文献对数据的收集多采用翻阅病案资料，很少通过问卷调查（4篇）或者医保资料（0篇）。病案资料仅反映患者在该医院就诊期间的医疗费用，尚不能全面反映患者因食管癌诊治花费的真实医疗费用（如无法涵盖在其他医院诊治费用或自行购药等费用），因此可能存在未涵盖食管癌患者确诊以来的全病程费用从而低估医疗费用。为真实反映食管癌患者医疗费用，未来的研究应将病案资料、医保资料及问卷调查三者结合，在费用核算方面应引入标准化临床诊疗路径的思路。此外，部分费用核算研究未对数据进行贴现处理或贴现方法多样，对数据比较和趋势研究造成困难。本研究将所有需贴现数据以我国医疗保健CPI统一贴现至2013年，以消除GDP增长对费用带来的影响。经济负担涵盖的内容方面多见单一直接医疗经济负担，且费用分类多样而不统一，造成趋势可比性较差，提示今后医疗费用分类应该规范化，在研究条件允许时应对直接非医疗费用和间接费用予以更多关注；因无形经济负担测量难度较大^[29]，故无此内容的研究文献发表。

由于纳入文献仅报道了部分年份直接医疗费用，趋势性研究结果出现断点且离散较大。研究结果表明，1996-2012年直接医疗例均费用年均增长率为7.68%，其中1996-2009年药品费年均增长率为1.62%，虽然增速较缓，但在2002年前波动较大，属离群值（1996、1999和2001年），2002年之后数据增幅平稳，数据无间断，摒弃离群值后，2002-2009年呈快速上升趋势，年均增长率达到19.42%，这可能与抗肿瘤药物的不断更新且价格高昂有关；1996-2013年直接医疗次均费用年均增长率为11.89%，其中床位费、检查费、化验费和药品费均呈增长趋势，治疗费和手术费呈下降趋势；1996-2010年直接医疗日均费用年均增长率为12.53%，其中2010年波动较大，属离群值，摒弃离群值后，1996-2009年年均增长速度为7.32%。医疗费用分类中，1996年床位费、2000年检查费、2000年治疗费、2000年化验费、1996和2001年药品费均属于离群值，摒弃离群值后显示，床位费、检查费、化验费和药品费均呈增长趋势，治疗费呈下降趋势。本研究结果显示，例均费用、次均费用和日均费用的趋势性是一致的，均呈明显上涨趋势。显然，住院天数是患者住院费用的重要影响因素之一，控制平均住院日也被认为是降低住院费用的一个有效措施。为此，一些医院通过实施临床路径、推广日间化疗等措施，确实缩短了食管癌患者住院时间。另外，食管癌患者药品费增速明显，可能为患者治疗中应用大量抗肿瘤药物、抗副作用药物和生物制品等支持药物，且大部分为合资或进口药物，加之多疗程治疗，造成药品费用过高。因此，降低药品费用是减轻食管癌患者经济负担的重要途径之一。

总之，当前针对我国食管癌经济负担评价文献数据仍有限，且部分文献在数据收集及处理方面尚存不足；直接医疗费用呈上升趋势，其中尤以检查、化验、药品费用上升明显；直接非医疗费用及间接费用开展相关研究有限。我国未来亟需开展更多群体层面经济负担的评价，为食管癌防控与公共卫生干预提供决策参考。

利益冲突: 无