丙型肝炎（丙肝）由HCV感染引起，主要经输血、针刺及吸毒等途径传播。丙肝呈全球性流行，全球约1.8亿人感染HCV，感染率约为3%^[1]。丙肝感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，10%~20%患者可发展为肝硬化，其中1%~5%进展为肝细胞癌^[2]。

丙肝患者如不及时治疗，可能会发生肝纤维化。肝纤维化的形成并不是单纯的环境因素或遗传因素所致，而是多因素、多阶段、多基因变异累积及其相互作用的复杂过程，是环境因素和遗传因素共同作用的结果^[3]。国内外研究报道，遗传因素、合并HBV感染、合并HIV感染及慢性代谢性疾病、过量饮酒、年龄、手术损伤等因素是肝纤维化的主要危险因素^[4]。因此，本研究对江苏省句容市≥50周岁且在此地居住≥5年者进行横断面调查，将有偿献血途径感染的丙肝患者纳入研究，这部分人群感染时间统一、感染途径单一且未合并其他疾病，具有良好的代表性，利用其探索影响丙肝患者严重肝纤维化形成的因素，有利于丙肝患者肝纤维化的一级预防。

1.研究对象：根据江苏省句容市卫生部门提供的信息，采用横断面调查的方法，于2015年3-5月对句容市某自然行政村村民进行健康体检与问卷调查，调查对象均签署了知情同意书。最终纳入719例既往有偿献血途径感染慢性丙肝的患者作为研究对象。纳入标准：①HCV抗体阳性，且HCV RNA为阳性；②未患有酒精性肝病等其他肝脏疾病；③未合并感染HIV。

2.调查方法：问卷调查收集研究对象的一般人口学特征、既往患病史，家族患病史、是否合并乙肝感染、是否有脂肪肝、胆囊炎、慢性肾炎、高血压等疾病信息。然后进行血常规、生化指标（包括FPG、ALT、AST、TG、TC等）检查。对参加体检的所有人员进行肝脏B超检查。

3.实验室检测：采集5 ml静脉血进行HCV及相关血常规检查和生化检测。对于抗-HCV阳性的样本进行HCV RNA的检测。采用日本TaKaRa公司的RNAiso Plus试剂盒提取HCV RNA，根据说明书进行操作。采用SLAN-96P Real-Time PCR System测定仪检测HCV RNA病毒载量，丙肝核酸定量检测（上海科华生物有限公司试剂盒）采用荧光探针法，检测限为500 IU/ml。抗-HCV阳性且HCV RNA阳性者则定义为丙肝慢性感染者。

4.计算和判定标准：采用FIB-4指数（Fibrosis 4 Score）法进行肝纤维化的诊断，将其分为肝纤维化组和非肝纤维化组。FIB-4指数是2006年由史特林（Sterling）首先提出的一种无创性评估慢性肝病患者肝纤维化的方法。不同的肝病FIB-4指数评价的临界值略有不同。FIB-4指数＜1.45者无明显肝纤维化或只有2级以下的肝纤维化，FIB-4指数＞3.25者的肝纤维化程度为3~4级或以上^[5-7]。本研究将FIB-4指数＞3.25者定义为严重肝纤维化者，≤3.25者定义为无明显或轻度肝纤维化者。公式：

5.质量控制：在正式开始调查前，开展预调查。调查对象所有基本资料按照统一的表格填写，身高、体重测量按照统一标准进行，由工作人员和培训合格的调查员进行，每日测量前校准所有测量器械。采集的血样于当日完成检测。

6.统计学分析：数据采用EpiData 3.10软件双录入。采用Stata 12.0软件分析。调查对象身高、体重和实验室检查指标等定量资料均以x±s表示，定性资料以数量（构成比）表示。统计描述研究对象的一般人口学特征。结合临床及流行病学资料纳入性别、文化程度、是否合并HBV感染、治疗情况、FPG、生化及血常规等实验室检测结果作为自变量，以研究对象是否有严重肝纤维化作为因变量，进行单因素logistic回归分析；将单因素分析P＜0.05的变量纳入多因素logistic回归分析，分析严重肝纤维化可能的影响因素。采用向前逐步法，纳入标准为P＜0.10，剔除标准为P＞0.15。检验水准α=0.05。

1.人口学特征：共纳入既往有偿献血慢性丙肝者719人，平均年龄为（56.00±8.29）岁；其中男性157人（21.84%），女性562人（78.16%）；文化程度在小学及以下有385人（53.55%），初中有283人（39.36%），高中或中专有41人（5.70%），大专及以上有10人（1.39%），平均身高（157.68±5.89）cm，平均体重（62.04±10.10）kg，合并HBV感染189人。在719例慢性丙肝患者中，FIB-4指数＞3.25者285例，严重肝纤维化比例39.64%。具体结果详见表 1。

表 1 江苏省句容市既往有偿献血慢性丙肝患者基线信息

表选项

2.肝纤维化的影响因素分析：

（1）单因素logistic回归：以研究对象是否有严重肝纤维化作为因变量，以性别、文化程度分级、抗病毒治疗、FPG水平、血清TG水平、TC水平、是否合并乙肝感染及血常规检查的一些指标作为自变量。然后进行单因素logistic回归分析。结果显示：文化程度高（OR=0.71，95%CI：0.53~0.96）、FPG水平高（OR=1.62，95%CI：1.09~2.42）、接受抗病毒治疗（OR=0.35，95%CI：0.24~0.50）和白细胞计数异常（OR=2.53，95%CI：1.82~3.50）等是慢性丙肝患者发生严重肝纤维化的影响因素。见表 2。

表 2 江苏某地区既往有偿献血慢性丙肝患者发生严重肝纤维化单因素分析

表选项

（2）多因素logistic回归分析：将单因素回归分析有统计学意义的变量纳入多因素分析的自变量中，采用向前逐步法，纳入标准为P＜0.10，剔除标准为P＞0.15。结果显示：文化程度、FPG、是否进行抗病毒治疗和白细胞计数是影响慢性丙肝患者发生严重肝纤维化的主要影响因素。文化程度高（OR=0.65，95%CI：0.47~0.90）、FPG高（OR=1.80，95%CI：1.19~2.77）、接受抗病毒治疗（OR=0.33，95%CI：0.22~0.49）和白细胞计数异常（OR=2.77，95%CI：1.95~3.90）均可增加慢性丙肝患者发生严重肝纤维化风险。见表 3。

表 3 江苏省句容市既往有偿献血者慢性丙肝发生严重肝纤维化逐步回归分析

表选项

本研究目标人群严重肝纤维化的发病率较高，可能的原因是本次调查对象为既往有偿献血人群，该人群在1980年代末至1990年代初通过有偿献血途径感染了HCV，病程已20余年，长期处于慢性持续感染状态，加之大部分患者未接受抗病毒治疗（73.0%），因此，肝脏纤维化程度比较高。其次被调查者大多是小学及以下文化程度者，经济水平相对较差，医疗水平落后，他们可能在症状严重时才去就医，耽误了治疗最佳时间。国外报道称性别也是慢性丙肝患者发生肝纤维化的影响因素，可能原因是雌激素可以有效抑制肝纤维化的发生^[8-9]。

本研究发现较高水平的FPG是慢性丙肝患者发生严重肝纤维化的影响因素。以往研究报道，当患者病程相同时，FPG偏高的丙肝患者较血糖正常的丙肝患者发生肝纤维化的风险更高，并且，血糖偏高与中度及进展性肝纤维化相关，与本研究结果一致^[10]。流行病学研究显示，HCV感染与糖尿病密切相关，增加了糖尿病的发生风险^[11]。HCV感染者大多存在糖耐量异常情况，其中一部分引起肝脏、胰岛损伤形成胰岛素抵抗，继而引发糖、脂代谢紊乱，能够影响肝纤维化的程度^[12]。本研究还显示，白细胞计数异常是慢性丙肝患者发生严重肝纤维化的危险因素。研究报道，随着病毒性肝炎病情加重，白细胞等血液学指标均会下降，且外周血白细胞计数随着患者病情加重而减少，与本研究结果一致^[13]。

本研究只对慢性丙肝肝纤维化的发病风险进行了初步研究，没有涉及到慢性丙肝肝纤维化的发病机制。并且，未对慢性丙肝患者的抗病毒治疗时间、剂量进行分析。在今后的研究中，应结合更多的以实验室为基础的研究，以探讨慢性丙肝肝纤维化的发病机制，最终为慢性丙肝肝纤维化的实施更具针对性的个体化预防、干预、治疗和预后判断提供重要线索和参考。