2017, Vol. 38
文章信息
- 王富珍, 张国民, 沈立萍, 刘建华, 郑徽, 王锋, 缪宁, 孙校金, 梁晓峰, 崔富强 .
- Wang Fuzhen, Zhang Guomin, Shen Liping, Liu Jianhua, Zheng Hui, Wang Feng, Miao Ning, Sun Xiaojin, Liang Xiaofeng, Cui Fuqiang .
- 中国1~4岁儿童首针乙型肝炎疫苗未及时接种者特征及影响因素分析
- Epidemiological characteristics of children aged 1-4 years without timely birth dose of hepatitis B vaccine vaccination in China, 2014
- 中华流行病学杂志, 2017, 38(1): 32-36
- Chinese journal of Epidemiology, 2017, 38(1): 32-36
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.01.006
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文章历史
收稿日期: 2016-08-19
2. 102206 北京, 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所肝炎室;
3. 510440 广州市疾病预防控制中心免疫规划科;
4. 102206北京, 中国疾病预防控制中心;
5. 100050 北京, 中国疾病预防控制中心免疫规划中心
2. National Institute of Viral Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China;
3. Guangzhou Municipal Center for Disease Control and Prevention, Guangzhou 510440, China;
4. Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China;
5. Department of National Immunization Program, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China
HBV人群感染中母婴传播及婴幼儿期水平传播是最主要传播方式。HBV感染后慢性化比例与感染时年龄密切相关，感染时年龄越小，成为慢性感染者的比例越高[1]。如果在新生儿期发生HBV感染，90%将成为慢性HBV感染，并在成年后易发展成肝硬化和原发性肝细胞癌。接种乙型肝炎（乙肝）疫苗（HepB）可有效预防新生儿HBV母婴传播及婴幼儿期水平传播。母亲HBsAg阳性新生儿接种HepB后HBV感染风险降低3.5倍，出生后7 d接种HepB者感染风险为出生后1~3 d内接种者的8倍[2]。因此WHO推荐所有婴儿均应出生后（最好在出生后24 h内）尽早接种HepB[2]。我国同样制定了以新生儿HepB接种为主的综合防治措施，2005年实现了新生儿HepB纳入国家免疫规划，确保新生儿出生后24 h内及时接种首针HepB（HepB1），也将HepB1及时接种率列为考核指标之一[3]。2006年全国乙肝血清流行病学调查及接种率监测数据显示，1992-2005年我国新生儿HepB全程接种率、HepB1及时接种率逐年上升，但仍然存在薄弱地区[4]。2006年以来，我国HepB报告接种率一直保持在较高水平[5-7]，但现阶段我国小年龄儿童HepB接种情况尚不清晰，为此2014年在全国31省开展了1~4岁儿童HepB接种情况及乙肝血清流行病学调查。
对象与方法1.调查对象：源自全国31省（自治区、直辖市，未包括港澳台地区）的160个国家级疾病监测点中1~4岁常住人群（居住时间≥6个月）。采用分层二阶段整群随机抽样方法，在160个国家级疾病监测点中随机抽取调查村，在调查村中进一步抽取调查对象。对抽取的调查对象开展问卷调查及血标本采集。本次调查征得调查对象家长及监护人知情同意，并经中国CDC伦理委员会的审查后实施。
2.调查内容及方法：调查内包括出生日期、性别、民族、出生地点、HepB接种史及接种时间等。其中，出生日期、性别、民族、出生地点等信息通过询问儿童家长或监护人获得，HepB接种信息以查阅预防接种卡/证/薄或预防接种信息管理系统获得，无法查阅者以家长回忆为准。问卷调查后，采集调查对象静脉血3 ml，血清分离后置于-20 ℃冰箱中冻存待检。
3.标本检测：所有标本统一在中国CDC病毒病预防控制所肝炎室检测。首先采用ELISA试剂检测HBsAg，对ELISA检测值≥Cut Off值的标本用微粒子酶免疫法（MEIA）复核，以MEIA复核结果为最终结果。
4.统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立个案调查数据库，经统一培训的数据管理人员进行双录入，运用SAS 9.4统计软件计算率及95%CI、χ2值等。HepB1接种时间=HepB1接种日期-出生日期；HepB1及时接种指HepB1接种时间≤24 h（1 d）；HepB1未及时接种指HepB1接种时间＞24 h（1 d）。HepB1未及时接种率=未及时接种人数/调查人数×100%；HepB1及时接种率=及时接种人数/调查人数×100%。HBsAg流行率按调查设计权重进行加权计算，采用泰勒级数线性法估计率的95%CI。个体的调查设计权重wi=w1×w2|1×w′adj×wadj（式中w1为村级抽样权重，w2|1为个体抽样权重，w′adj为无应答权重，wadj为人口学权重），HBsAg流行率点值估计为p=
1.人群基本特征：共调查1~4岁儿童12 681人，剔除37名未接种HepB者、57名HepB接种史不详者，有HepB接种史者的有效分析样本量为12 587人（99.26%）。其中1~2岁5 864人（46.59%）；男性6 683人（53.09%）；城市6 289人（49.96%）；东部地区4 224人（33.56%）、中部地区4 187人（33.26%）、西部地区4 176人（33.18%）；汉族10 759人（85.48%）；在市级及以上医院出生者4 401人（34.96%）、在县级医院出生者6 293人（50.00%）、在乡镇医院出生者1 671人（13.28%）、在家出生者171人（1.36%）（表 1）。
2. HepB1未及时接种者特征及影响因素分析：12 587名1~4岁儿童中，HepB1未及时接种率为10.12%（95%CI：9.59%~10.65%）。其中1~2岁儿童（8.97%）低于3~4岁儿童（11.13%）；不同性别间差异无统计学意义；农村地区HepB1未及时接种率（12.05%）高于城市地区（8.19%）；西部地区（13.41%）高于中部地区（9.27%），中部地区高于东部地区（7.72%）；少数民族（18.05%）高于汉族（8.77%）；在医院外出生者（57.66%）高于在医院出生者（9.27%）（表 1）。
多因素二元logistic回归分析显示，出生地点、民族、城乡、地区、年龄是影响1~4岁儿童HepB1未及时接种的影响因素。医院外出生者HepB1未及时接种的风险是医院内出生者的9.83倍（RR=9.83，95%CI：7.40~13.06），少数民族HepB1未及时接种的风险是汉族的1.49倍（RR=1.49，95%CI：1.27~1.76），农村HepB1未及时接种的风险是城市的1.36倍（RR=1.36，95%CI：1.21~1.54），西部地区HepB1未及时接种的风险是东部地区的1.47倍（RR=1.47，95%CI：1.26~1.72），中部地区HepB1未及时接种的风险是东部地区的1.36倍（RR=1.36，95%CI：1.21~1.54），3~4岁儿童HepB1未及时接种的风险是1~2岁儿童的1.23倍（RR=1.23，95%CI：1.09~1.38）（表 2）。
3.不同省份HepB1未及时接种率分析：全国31省份1~4岁儿童HepB1未及时接种率以海南最低（2.76%）、西藏最高（31.03%）；有17个省份低于10%，9个省份为10%~15%，西部5个省份（云南、四川、青海、陕西、西藏）高于15%（表 3）。
4. HepB1接种时间与HBsAg流行率：本次调查1~4岁儿童HBsAg流行率为0.31%，其中11 313名HepB1及时接种儿童中HBsAg流行率为0.25%（95%CI：0.16%~0.34%），低于1 274名HepB1未及时接种儿童中HBsAg流行率（0.89%，95%CI：3.76%~14.10%）。HepB1未及时接种儿童中，出生后2~7 d、8~29 d、30~59 d、≥60 d接种HepB1者，HBsAg流行率分别为0.91%、0.13%、0.61%、1.96%，各组间差异无统计学意义（表 4）。
HepB接种是预防HBV感染最经济有效的措施。大量研究证实，婴儿HepB1接种时间越早保护效果越好。我国自HepB纳入免疫规划管理以来，HepB1及时接种率由1992年的22.2%上升至2005年的82.6%，新出生人群HBsAg流行率逐年下降[4]。本次调查发现，1~4岁儿童（2010-2013年出生）HepB1及时接种率已达到88.8%~92.1%，与2006年全国乙肝流行病学调查中1~4岁儿童HepB1接种数据相比[4]，不同人群HepB1及时接种率均得到显著提升，西部地区和东、中部地区间的差距以及城乡间的差距明显缩小。这是我国实施新生儿HepB“谁接生谁负责接种第一针”的策略后，医疗机构产科被列为接种单位，配备专业人员、疫苗储存设备，及时供应HepB，确保在医院出生的新生儿绝大多数都会及时接种HepB1。有调查显示，随着产妇住院分娩率的提高，儿童HepB1及时接种率也逐渐升高[8]。
但我国婴儿HepB接种仍存在薄弱地区。调查结果也显示，西部地区、农村、少数民族、在医院外出生人群HepB1未及时接种率仍较高，如云南、四川、青海、陕西、西藏西部省份1~4岁儿童HepB1未及时接种率仍＞15%；藏族、壮族、回族等少数民族1~4岁儿童HepB1未及时接种率显著高于汉族。多因素分析结果提示，在医院外出生的儿童HepB1未及时接种风险最高。由此可见，以上地区或人群HepB1未及时接种率高的根本原因在于产妇未在医院进行分娩，超出了现有预防接种服务的可及范围，导致HepB1接种推迟。统计数据显示，自2008年以来全国孕产妇住院分娩率已提高到90%以上，但局部地区仍有部分产妇未能实现住院分娩，如西藏2012年市、县级孕产妇住院分娩率仅为87%、72%，明显低于全国及其他省份[9]，而该地区一直是HBV流行水平较高、HepB接种率偏低的地区[10-12]。因此，要提高新生儿HepB1及时接种率，最重要的是提高西部地区、农村、少数民族人群的住院分娩率，其次还应尽早对医院外出生新生儿提供HepB接种服务。
调查显示虽然随着HepB1接种时间的推迟，1~4岁儿童HBsAg流行率变化趋势的差异无统计学意义，但HepB1未及时接种者的HBsAg流行率明显高于及时接种者。我国为乙肝流行大国，HBV母婴传播及婴儿早期水平传播风险较高，HepB1及时接种工作不可松懈，无论母亲产前是否开展HBsAg筛查以及筛查结果如何，所有新生儿仍有必要在出生后24 h内尽早接种HepB1。很多国家的经验显示，由于孕产妇产前HBsAg筛查率不高、筛查结果不准确等原因，如不开展HepB1及时接种，可能会导致母亲HBsAg阳性新生儿失去获得最佳的母婴阻断机会，新生儿出生后24 h内普种HepB1不失为阻断HBV母婴传播、预防婴儿早期因水平传播感染HBV的最有效方式。
本研究存在不足。其中部分儿童（196人，约占1.6%）HepB接种时间无法从预防接种证/卡/簿或预防接种信息系统查询，家长回忆获得的接种信息可能存在偏倚；儿童预防接种卡/证/簿或预防接种信息管理系统中出生日期和HepB1接种日期记录的是“日”，未记录到“小时”，按“HepB1接种日期-出生日期≤24 h（1 d）”判定为HepB1及时接种，有可能高估HepB1及时接种率。尽管如此，我国新生儿HepB接种工作取得显著效果，有HepB免疫史的1~4岁人群HBsAg流行率降至0.5%以下，HepB1及时接种率达到90%。但我国仍需继续加强HepB1及时接种工作，尤其应重点关注西部地区、农村、少数民族及在医院外分娩的新生儿。
志谢: 感谢全国31个省（自治区、直辖市）卫生计生委和CDC、160个疾病监测点所在市、县（区）卫生计生委和CDC在本次现场调查工作中的辛勤付出利益冲突: 无
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