体表先天畸形是指胎儿出生时，整个或一部分身体外形具有解剖学形态结构的异常^[1]。体表先天畸形是影响人口质量的重要因素。研究显示，国内新生儿体表先天畸形占出生缺陷的30%以上^[2]。《中国出生缺陷防治报告（2012）》指出，我国出生缺陷发生率约5.60%，每年新增出生缺陷数约90万例，其中出生时临床明显可见畸形约25万例。由于目前尚缺乏针对性地预防新生儿体表畸形的办法，为此本研究利用“陕西省出生缺陷现况及其危险因素调查”数据，分析体表先天畸形的危险因素。

1.研究对象及方法：研究对象为陕西省2010-2013年孕满28周且怀孕结局（包括活产、死胎、死产、引产）明确的育龄妇女及其生育子女。参与调查的妇女为调查区域的常住人口。采用分层多阶段随机抽样方法。根据城乡比例，并考虑人口密集度和生育水平，随机抽取10个城区和20个县。在抽样县中随机抽取6个乡，每个乡随机抽取6个村，每个村随机调查30名研究对象。在抽样城区中随机抽取3个街道办事处，每个街道办事处随机抽取6个社区，每个社区随机调查60名研究对象。采用问卷调查收集研究对象的人口学信息、生育史、家族史、疾病与用药、孕期服用营养素、出生缺陷情况等信息。同时对存活的婴幼儿查体，以确认缺陷类型；对未存活的胎婴儿核查孕妇的检查单核实诊断，必要时调查孕妇亲属。

2.定义及标准：孕期饮酒指孕期饮含酒精制品≥1次；孕期主/被动吸烟指孕期主动吸烟每周至少1支或每周吸入烟雾超过15 min/d；孕期饮茶指孕期饮浓茶每周至少1杯；孕期饮咖啡指孕期饮咖啡每周至少1杯；孕期不良情绪指孕期出现过情绪低落、烦躁易怒、焦虑，甚至自杀的想法；孕期放射性检查指孕期曾进行X线透视、摄片及CT、核磁共振等任一检查；孕期农药接触指孕期接触有机磷类、氨基甲酸酯类等农药≥1次；孕期职业暴露指孕期曾在具有致病微生物等生物因素，高温、高压、噪声、紫外线等物理因素，铅、汞、苯等化学因素的环境中工作；TORCH感染指孕期存在风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、单纯疱疹病毒Ⅰ型或Ⅱ型任一感染。

3.质量控制：选择西安交通大学医学院学生为调查员，经培训合格后参与调查。调查前对研究对象进行知情同意并签知情同意书。现场调查中采取自查、互查、负责人检查的方式审核问卷，发现错漏及时更正；数据采用双录入，发现疑问数据时核查原始记录、电话回访。正式调查前进行预调查。

4.统计学分析：采用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s，计数资料采用百分比进行统计描述。率的比较采用χ²检验。采用多因素logistic回归分析体表先天畸形的影响因素（赋值见表 1）。假设检验采用双侧检验，检验水准为0.05。

表 1 变量及其赋值

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1.基本特征：通过问卷调查育龄妇女29 121例。年龄16~51岁，平均（26.6±4.8）岁。其中汉族占99.4%，农村人口占79.4%；文化程度小学及以下占12.2%，初中占49.6%，高中及以上占38.2%（表 2）。

表 2 研究对象一般特征

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2.体表先天畸形发生情况：调查育龄妇女29 121例，其中生育单胎28 761例，双胎359例，三胎1例，胎儿总数为29 482例；共检出体表先天畸形318例，发生率为107.9 /万。按照ICD-10分类，体表先天畸形类型顺位前10位依次为血管瘤、外耳畸形、腹股沟疝、多指（趾）、腭裂伴唇裂、唇裂、隐睾、脐疝、上睑下垂、腭裂（表 3）。

表 3 陕西省体表先天畸形构成情况

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2010-2013年各年度体表先天畸形的发生率分别为123.1/万、114.8/万、97.5/万和113.3/万，差异无统计学意义（P > 0.05）；陕南、关中、陕北地区发生率分别为105.8/万、130.8/万和74.3/万，关中发生率高于陕南和陕北（P < 0.001）；城乡发生率分别为51.8/万和123.5/万，农村发生率高于城市（P < 0.001）。

3.体表先天畸形的影响因素：以有无体表先天畸形（0=无，1=有）为因变量，以母亲民族、年龄、职业、孕期是否感冒、孕期是否接触农药等29个因素为自变量进行多因素logistic回归分析。模型总体似然比检验结果显示回归方程有统计学意义（χ²=571.602，P < 0.001），模型预测准确率为98.9 %。结果显示，妊娠期肝内胆汁淤积症、不良孕产史、家族出生缺陷史、双胎、母亲为工人（与其他比）、母亲为农民（与其他比）、产检 < 4次（与产检 > 7次者比）、母亲居住农村、围孕期职业危险暴露、母亲来自关中（与陕北者比）、围孕期使用药物是体表先天畸形的危险因素，而围孕期服用铁剂是体表先天畸形的保护因素（表 4）。

表 4 体表先天畸形影响因素的logistic回归分析

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本研究调查了2010-2013年陕西省妊娠妇女29 121例，体表先天畸形发生率为107.9/万。根据《中国出生缺陷防治报告（2012）》我国出生缺陷总发生率约5.6%，以全国年出生1 600万新生儿计，每年新增出生缺陷约90万例，其中出生时临床明显可见畸形约25万例，估算体表先天畸形的发生率约156.3/万。可见陕西省体表先天畸形的发生略低于全国水平，但可能由于抽样调查的局限性导致低估陕西省体表先天畸形的发生。本研究结果显示母亲妊娠期肝内胆汁淤积症、不良孕产史、家族出生缺陷史等因素与体表先天畸形的发病密切相关。

妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有的并发症，可能引起胎儿窘迫、早产甚至死胎等后果^[3]。本研究结果显示，患该病母亲所生育的胎儿发生体表先天畸形的风险是未患者的21.76倍，表明妊娠期肝内胆汁淤积症与胎儿体表先天畸形的发生可能有关。可能与患者体内雌激素水平升高^[4]，而高水平的雌激素又与新生儿血管瘤的发生存在关联^[5]，间接地引起新生儿血管瘤。但目前两者间的关联还有待进一步研究。Chen等^[6]研究发现，孕前3个月接受黄体酮治疗的孕妇所生育胎儿更易患血管瘤。本研究中，母亲孕期用药后生育的胎儿发生体表畸形的风险是未用药物的1.64倍，表明孕期用药可能与体表畸形有关。因此，孕期用药当慎重。

Younkin等^[7]指出唇腭裂家族史是新生儿唇腭裂的危险因素。本研究也表明家族出生缺陷史可增加体表畸形的发生风险，二者结论一致。另外双胎与体表先天畸形的发生有关^[8]。本研究中，双胎妊娠发生体表先天畸形的风险是单胎妊娠的5.74倍，同国内外相关研究结果相近^[9-10]。可能由于双胎妊娠时胎儿生长所需营养供给相对不足，导致胎儿发育不良，甚至出现结构功能异常。因此，孕妇确认双胎妊娠时，应更重视营养的均衡摄入。

本研究发现有不良孕产史的母亲生育胎儿发生体表畸形的风险是无不良孕产史者的11.88倍，表明不良生育史是体表畸形的危险因素，与相关研究结果一致^[11]。研究中还发现产检 < 4次母亲生育的胎儿发生体表畸形的风险是产检次数 > 7次者的1.84倍。相关研究也显示产检次数少可增加出生缺陷的发生风险^[12]。

母亲来自陕西省关中地区、居住农村、职业为农民和工人、职业危险暴露可增加体表先天畸形的发生风险，同国内相关研究结果相近^[13-16]。这可能与不同地区地理环境、生活方式等存在差异，农村孕妇围生期保健滞后，农民、工人群体文化程度较低，相关知识不足等因素有关。

研究发现孕妇普遍存在贫血和铁缺乏^[17]，可能导致早产、低出生体重、新生儿死亡等不良妊娠结局。不良妊娠结局常与出生缺陷相关，我国2010年监测数据显示低体重儿中出生缺陷达22%，早产儿中为9%^[18]。有研究指出围孕期叶酸、钙、铁等营养素的补充可改善新生儿出生结局，并有助于预防出生缺陷^[19-21]。本研究也得出相似结论，母亲围孕期服用铁剂可降低体表先天畸形的发生风险。这可能是因为服用铁剂改善了孕妇贫血及铁缺乏的情况，减少了包括出生缺陷在内的一系列不良妊娠结局的发生。因此，妊娠妇女应当合理补充多种微量元素及营养素，利于母婴的健康。