男男性行为是感染HIV的高危行为，自2006年以来MSM传播HIV/AIDS报告数逐年上升^[1]；在2015年1月全国艾滋病性病疫情新发现的HIV感染者/病例中，异性性传播6 543例（65.3%）；同性性传播2 574例（25.7%）^[2]。在关注MSM人群的同时，应涉及其所存在的亚群^[3]。其中不可忽视的是男性发生性行为兼有异性行为者（men who have sex with men and women，MSMW），和仅与男性发生性行为者（men who have sex with men only，MSMO）的性行为特点不同，已证实为跨越男性和女性人群传播HIV的桥梁^[4]。乌鲁木齐市（乌市）为新疆艾滋病高发区之一，深入研究MSM两种亚群行为差异及HIV感染因素为该地区针对不同亚群的艾滋病防控提供科学依据。

1.调查对象：2010-2014年新疆维吾尔自治区国家级艾滋病哨点监测的MSM，要求现居乌市并在最近1年内与男性发生过插入式口交或肛交性行为，经知情同意后接受问卷调查和血清检测者。分组方法：MSM人群中最近6个月与异性发生过性行为者为MSMW组，其余仅与男性发生过性行为者为MSMO组^[5]。

2.调查方法：按照《全国艾滋病哨点监测实施方案操作手册》，采用滚雪球、网络招募及同伴推动等非概率抽样的调查方法，每年4-6月监测一次，每个监测哨点招募400人。调查员由统一培训的CDC工作人员担任，对招募到的所有符合条件者，使用全国艾滋病哨点监测问卷（包括一般人口学信息、艾滋病知晓及相关行为）进行调查。知情同意后，抽取静脉血3~5 ml，进行HIV及梅毒血清学检测。

3.检测方法：根据国家监测方案采用统一试剂检测，HIV与梅毒检测试剂为北京金豪制药股份有限公司与英科新创（厦门）科技有限公司产品。HIV抗体检测采用ELISA方法，结果阴性者判为阴性，阳性者使用复核ELISA试剂复检确认；二次结果阳性者判定为阳性。梅毒采用梅毒螺旋体特异性抗体胶体金法初筛，阳性者采用快速血浆反应素环状卡片试验/甲苯胺不加热血清试验（RPR/TRUST）复检，复检结果阳性的判定为阳性。

4.统计学分析：采用艾滋病哨点监测数据管理系统软件导出数据，使用SPSS 21.0软件进行统计分析。收集整理的数据均转换为定性资料，包括有序（年龄）、无序（婚姻状况）、其余均为二分类，组间差异采用χ²检验进行对比分析，相关因素分析采用单因素和非条件多因素logistic回归分析，多因素分析中以HIV是否感染为因变量，单因素分析筛选有统计学意义的自变量，按照逐步前进法建立回归模型，检验水准α=0.05。

1.人口学特征：2010-2014年哨点监测MSM人群2 073人，其中MSMW为216人，占10.4%，MSMO为1 857人，占89.6%。两组人群分布大致相同，集中于汉族、大专及以上文化程度、本地居住2年以上者。MSMW年龄集中在＞30岁者占53.2%，在婚者、未婚者均占48.6%；MSMO年龄集中在30岁以下，未婚者居多占85.9%。＞30岁者倾向于与女性发生性行为；在婚者成为MSMW是未婚者的8.26倍。见表 1。

表 1 人口学特征比较

表选项

2.性行为特征：MSMW与MSMO人群相比，最近6个月不易与同性发生肛交性行为（OR=0.26，95%CI：0.17~0.40）、易与同性发生商业性行为（OR=2.09，95%CI：1.35~3.21）；最近一次与同性发生性行为时安全套使用率低于MSMO人群（OR=0.58，95%CI：0.40~0.85）；MSMW最近一年不易接受同伴教育和艾滋病检测，但易接受预防艾滋病项目中社区美沙酮维持治疗/清洁针具提供/交换的干预措施。MSMW梅毒患病率为6.9%，MSMO为5.3%，两组差异无统计学意义（OR=0.75，95%CI：0.43~1.31）。见表 2。

表 2 MSMW、MSMO人群高危性行为特征比较

表选项

3. HIV感染状况及影响因素：MSMW、MSMO人群HIV感染率分别为7.4%、9.0%，两者差异无统计学意义（χ²=0.604，P=0.437）。

MSMW感染HIV的单因素分析显示：最近一次同性发生肛交性行为时使用安全套（χ²=8.23，P=0.004）、最近一周同性发生肛交性行为次数（χ²=9.76，P=0.021）与是否患HIV差异有统计学意义。多因素logistic分析显示：前者为HIV感染的保护因素（OR=0.24，95%CI：0.09~0.71），后者为危险因素，即同性肛交性行为次数多于4次者发生HIV的风险是少于1次者的6.63倍（OR=6.63，95%CI：1.47~29.90）。

MSMO人群感染HIV危险因素的单因素分析显示：民族、本地居住时间、最近6个月肛交性行为及安全套使用情况、同性商业性行为安全套使用频率及最近一年艾滋病检测情况与HIV是否感染有关；多因素logistic分析显示：非汉族、本地居住时间短及同性商业性行为从未/有时使用安全套是HIV感染的危险因素。见表 3。

表 3 MSMW和MSMO的HIV感染多因素logistic分析

表选项

MSMW作为MSM亚群体^[5]，受自身性取向、社会行为、地域文化等影响，在总人群研究中所占比例差异较大。本研究MSMW根据最近6个月性行为对象是否有异性严格划分，约占总人群的十分之一，相似于Friedman等^[6]于2009年在美国4所城市研究1 625名MSM中MSMW占6.8%和Chen等^[7]于2013年在中国重庆563名MSM中MSMW占13.68%。但另有研究示隐藏在MSM中MSMW不仅仅是少数，如Harawa等^[8]在2009年研究美国6座城市1 553名MSM中MSMW占36%以及Ellen等^[9]于2007-2010年研究美国1 198名MSM中MSMW占52.8%。

本研究MSMW以＞30岁和已婚者居多，相似于倪志敏等^[10]于2012年调查342名MSMW平均年龄（34.9±8.5）岁且已婚居多。但有国外学者认为在MSMW中青少年所占比例较高，如Pathela和Schillinger^[11]对纽约7 261名青少年性取向研究示MSMW多于MSMO。发达国家MSM与异性结婚很少，Soni等^[12]研究提示在亚非、中国的MSM在婚及与女性发生过性行为的比例为20%~45%之间，英国非洲裔为10.8%，而欧裔仅为3.0%。分析认为MSM已婚可致MSMW人群增加，从社会文化角度，受传统文化影响MSM需要用婚姻作为身份掩护，也有部分人迫于社会、家庭等压力与异性结婚；从社会心理学角度，由于社会观念尚不开放，同性恋之间难以建立稳定的关系，需要通过异性结婚寄托感情，或本身是双性恋，从而发生异性性行为^[13]。我国少数民族聚集的新疆地区，MSM存在传统文化影响及性取向尚未确定者，导致MSMW这一亚群的出现。

基于MSMW特殊的性接触方式，研究其高危性行为要兼顾两性。对MSMW研究发现15%~50%发生过同性/异性无保护性行为^[14-15]。首先，分析该人群与同性性行为时安全套使用情况，有研究发现MSMW肛交无保护性行为（15%~27%）低于MSMO（34%~42%）^[16]。但本研究MSMW肛交无保护性行为高于MSMO，分析其肛交性行为时安全套使用率低可能与个人性取向不定有关；倪明健等^[17]于2013年对新疆1 475名MSM分析证实个人身份认同的消极可导致与同性性伴无保护性行为风险增加。其次，对于与异性发生性行为使用安全套，取决于是否想生育、异性是否有其他避孕措施及异性的欲望等。本研究未使用率高达59.2%，许娟等^[18]对北京、哈尔滨、郑州和成都4个城市调查发现294名在婚MSM无保护阴道性交比例高达82.8%。最后，在最近一年接受预防艾滋病服务上，本研究结果提示，MSMW接受同伴教育及艾滋病检测行为较MSMO程度低，分析原因可能在探索性取向时缺乏正确性知识造成不愿接受艾滋病教育及干预等消极行为。

综上发现MSMW存在安全套使用率低、艾滋病检测咨询率低等高危行为，可能与其自身感染HIV及性病的风险较高有关。本研究216名MSMW的HIV感染率达7.4%，国外在MSMW多民族研究中发现其HIV感染率在12%~21%，高于一般人群^[19]；Tieu等^[16]综述发现非洲裔MSMW感染HIV风险达18%~30%，显著高于一般人群，且MSMW未确认HIV的概率大也增加了将HIV传染给伴侣的风险。MSMW与异性行为人群相比最本质的区别在于其发生肛交等高危行为的概率较大，致其感染HIV可能性明显增加。与MSMO人群相比，其感染HIV风险及因素有所不同。一项Meta分析显示中国MSMW感染HIV风险显著大于MSMO（6.6% vs. 5.4%，OR=1.27）^[20]，也有研究发现不同的结果：MSMW人群HIV患病率低于MSMO者^[19]。本研究在分析两组人群感染HIV因素发现肛交时未使用安全套及最近一周肛交次数多是MSMW的危险因素；MSMO人群HIV感染风险中非汉族、本地居住时间短及同性商业性行为从未/有时使用安全套为其危险因素。不难发现安全套的使用情况是两组人群感染与否的相似点，可见传统预防措施对于HIV预防的重要性。MSMO中非汉族HIV感染风险高于汉族，与王森路等^[21]研究结果相似，维吾尔族HIV感染率是汉族的1.82倍，在新疆部分地区维吾尔族MSM调查发现艾滋病相关知识水平总体较高，但仍普遍存在高危性行为，由于该人群的个人身份认同和MSM人群的隐秘性等客观原因，阻碍了艾滋病防治干预的深入^[22]。