慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为寿命损失的第三大原因^[1]。研究显示吸烟是COPD发病最重要的因素^[2-3]，但COPD全球创议（GOLD）委员会COPD疾病负担研究项目（BOLD）发现^[4]，在不吸烟者中仍有3%~11%的COPD患病率，提示吸烟并非唯一导致COPD发生的危险因素，因此明确COPD患病因素及其因素间的交互作用极其重要。为此本研究利用中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）的基线调查数据^[5-8]，探讨吸烟、室内空气污染等指标与COPD患病的关系。

1.调查对象：源于CKB项目2004-2008年开展的基线调查中全国10个项目点中5个农村点之一的浙江省桐乡市，随机抽取崇福、洲泉、高桥、石门、乌镇5个乡镇30~79岁常住人口，具有完整基线调查数据的调查对象共57 704人，入选标准和排除标准以及有关项目见文献[5-7]。CKB项目通过中英双方研究机构中心伦理审核委员会审查，所有调查对象均签署知情同意书。

2.调查内容及方法：包括问卷调查、体格检查、血液样本采集和现场指标检测。问卷调查采用牛津大学项目组开发的专用电子问卷，内容包括一般人口学信息、社会经济状况、健康相关行为、被动暴露情况及个人及家庭健康状况等。体格测量包括身高、腰围、臀围、体重，测量值均精确到0.1 cm或kg，腰围测量的位置为髂前上嵴和第12肋骨下缘连线的中点，臀围测量位置为受试者臀部的最大伸展处。肺功能检测采用Micro Spirometer，MS01微型肺活量计，从成功完成吹气的两次记录中分别选取较大第一秒用力肺活量（FEV1）、最大肺活量（FVC）进行比值。

3.诊断标准及相关定义：按GOLD 2013修订版^[9]，剔除FEV1_max/FVC_max＞1，即FEV₁/FVC＜0.7定义为COPD，同时包括调查时自报有慢性支气管炎/肺气肿/肺心病患者，并排除肺结核、哮喘及其他心肝肾系统疾病患者。BMI（kg/m²）＜18.5为营养不良，18.5~23.9为正常，24.0~27.9为超重，≥28.0为肥胖^[10]；腰臀比（WHtR）男性≥0.9，女性≥0.8为肥胖^[11]。现在吸烟是指一生累计吸烟量＞100支且调查时经常吸烟。戒烟定义为目前不吸烟并已持续≥6个月，但曾经常或每天吸烟^[12]。吸烟量换算和计算参考文献[12-14]。

4.统计学分析：数据分析采用SPSS 17.0软件，计数资料比较采用Pearson χ²或χ²趋势检验。对等级分组变量通过设置哑变量得出各层OR值及95%CI。相乘交互作用分析利用二分类logistic回归模型中纳入乘积项的方法评价，同时将主效应变量和交互变量纳入模型；相加交互作用分析通过对交互项重新组合排序以危险性最小组作为参照^[15]，利用多分类logistic回归模型的参数估计值和协方差矩阵，同时引入Andersson等^[16]编制的交互作用计算表，计算超额相对超危险度（RERI）、交互作用归因比（AP）、交互作用指数（SI）及其95%CI。3个指标的计算公式为RERI=RR₁₁-RR₁₀-RR₀₁+1；AP=RERI/RR₁₁；SI=（RR₁₁-1）/[（RR₀₁-1）+（RR₁₀-1）]。如RERI和AP的95%CI包含0或SI的95%CI包含l，则两因素无相加交互作用。以2010年全国第六次人口普查作为标准人口对患病率进行标化^[17]。

1.样本特征：从57 704名调查对象中选取FEV1_max/FVC_max≤1者，共计57 677人，其中男性24 015人，女性33 662人。经统计学检验，COPD组与非COPD组在年龄、文化程度、职业、婚姻状况、年收入、BMI、WHtR、吸烟情况等的差异均有统计学意义（P＜0.001）（表 1）。

表 1 研究对象基线调查的人口学特征

表选项

2. COPD患病情况：COPD总患病率为6.6%（3 799/57 677，标化率为5.9%），新诊断COPD患病率为3.8%（2 162/57 677），自我报告患病率为2.8%（1 637/57 677）。其中男性标化患病率为6.8%（2 081/24 015），高于女性的4.9%（1 718/33 662），差异有统计学意义（χ²=288.981，P＜0.001）。COPD患病率随年龄增长而升高（趋势检验χ²=3 055.65，P＜0.001）（表 1）。

3. COPD影响因素的多因素分析：将年龄、文化程度、职业、婚姻状况、年收入、BMI、WHtR作为混杂因素纳入logistic回归模型，分析吸烟与室内污染对COPD的影响。结果显示，男性人群当前或曾经常吸烟相对于从不吸或偶尔吸烟，患COPD危险性上升（OR=1.19，95%CI：1.04~1.35），且目前已戒烟人群患COPD危险性最高（OR=1.73，95%CI：1.45~2.07）；开始吸烟年龄＜25岁人群、吸烟量≥15 g/d、吸烟时吸入咽喉部相对于从不吸烟人群，患COPD危险性均上升（P＜0.05）。女性人群中当前或曾经常吸烟者患COPD是从不吸或偶尔吸烟的1.61倍；吸烟量＜15 g/d、吸烟时吸入口腔吐出或咽喉部相对于从不吸烟人群，患COPD危险性均上升（P＜0.05）。带冲水马桶独用卫生间是COPD的保护因素（P＜0.05）（表 2）。

表 2 吸烟、室内空气污染对COPD影响的多因素分析

表选项

4.交互作用分析：在调整了年龄、文化程度、职业、婚姻状况、年收入、BMI、WHtR因素后，男性人群使用柴/炭/煤、煤饼、煤球等做饭燃料与当前或曾经常吸烟存在相乘交互作用（OR=1.20，95%CI：1.02~1.41），女性人群中经常做饭（OR=1.67，95%CI：1.32~2.13）、使用柴/炭/煤、煤饼、煤球等做饭燃料（OR=1.69，95%CI：1.33~2.16）分别与当前或曾经常吸烟存在相乘交互作用；未使用烟囱或排烟装置与当前或曾经常吸烟存在相加交互作用，两种危险因素共同存在时所得的危害程度最大（OR=1.53，95%CI：1.15~2.05）（表 3）。

表 3 吸烟与室内空气污染对COPD交互影响分析

表选项

本研究COPD标化患病率为5.9%，低于WHO公布的我国COPD患病率（6.7%）^[18]，可能与研究人群特征、暴露因素的差异，以及调查设计方法不同有关^[19]。GOLD指出“FEV1_max/FVC_max固定比值可能在＜45岁轻症患者中导致诊断不足”^[20]，而本研究人群中＜40岁者占总体的10%。

各年龄组COPD患病率随着年龄增长而升高，与国内外报道年龄是COPD的重要危险因素一致^{[18, 21-22]}。可能与随年龄增长机体功能下降及与吸烟、室内外空气污染物的累积效应有关。男性患病率高于女性，与侯刚等^[23]报道一致，可能与吸烟率的性别差异有关。本研究显示，男性当前或曾经常吸烟率远高于女性，国外已有研究表明，吸烟是COPD发生的主要危险因素之一。文化程度、经济收入低促进COPD的患病可能是综合因素连锁反应，该人群对卫生保健方面的知识掌握少、生活条件差，不具备带冲水马桶独用的卫生间，因而接触危险因素的可能性大，与以往研究的结论一致^{[2, 23]}。多项研究表明^[24]，体重下降和营养不良是COPD进展过程中的重要影响因素。本研究结果也显示，BMI＜18.5 kg/m²者患病率高于其他组。

在调整了年龄、文化程度、职业、婚姻状况、年收入等因素后，女性当前或曾经常吸烟人群患COPD危险性高于男性，证实了Varela等^[25]的研究结论。男性人群中目前已戒烟人群患COPD风险最高，可能一方面与COPD性质是气流受限不完全可逆的进行性发展疾病有关，而戒烟人群曾经有经常或每天持续吸烟的习惯；另一方面与COPD患者已经改变了生活习惯有关，调查时患COPD的人群更倾向于因患COPD而采取戒烟措施。烟吸入咽喉部较不吸烟者的COPD患病率均高，而吸入深肺部与不吸烟者患病率的差异无统计学意义，其原因有待进一步探讨。使用煤、柴、炭燃料是COPD的危险因素，与文献报道一致^[2]。而农村地区主要使用这些燃料，其燃烧不完全时释放的硫氧化物、氮氧化物等空气污染物，是农村室内空气污染的主要来源，易导致呼吸系统症状增加肺对病原的易感性^[26-27]，提高了患COPD的危险性^[28]。

生物学意义上的交互作用，是指两致病因素在发病的生物机制上互相影响，包括协同作用和拮抗作用^[29]。Rothman^[30]认为生物学交互作用的评价应基于相加而非相乘。本研究发现，未使用烟囱或排烟装置与当前或曾经常吸烟存在相加交互作用，即提示两者间存在协同作用，其生物学作用机制尚不明确，但统计学结论提示居家炉灶应安装烟囱或排烟装置，减少室内烹调油烟的空气污染，尤其是当前或曾经常吸烟人群。目前对于吸烟、室内环境污染在COPD发生中的交互作用研究较少，邱月锋等^[31]在“吸烟、居住环境、基因多态性与肺癌发病风险的关系”中发现，吸烟、室内烹调油烟、居住房屋类型等在肺癌发生中存在交互作用，但对吸烟、室内环境污染的交互作用机制有待进一步研究。

本研究存在不足。如在肺功能测试前未吸入支气管扩张剂，可能高估了研究人群的COPD现患率，但在实际测量中，由于没有呼吸量曲线，存在不完全呼吸导致FVC值降低，进而低估COPD现患率，可在一定程度上减小因未吸入支气管扩张剂而带来的测量偏倚。