文章信息
- 陈文森, 刘娟, 刘辉, 宋燕波, 陈华玉, 王蓉, 张玉萍, 蒋伟, 李慧芬, 李松琴, 张苏明, 刘波, 张翔, 张卫红 .
- Chen Wensen, Liu Juan, Liu Hui, Song Yanbo, Chen Huayu, Wang Rong, Zhang Yuping, Jiang Wei, Li Huifen, Li Songqin, Zhang Suming, Liu Bo, Zhang Xiang, Zhang Weihong .
- 前瞻性监测呼吸机相关事件:8个成人ICU的队列研究
- Prospective evaluation on ventilator-associated events: a cohort study from eight intensive care units
- 中华流行病学杂志, 2016, 37(8): 1148-1151
- CHINESE JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY, 2016, 37(8): 1148-1151
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.08.019
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文章历史
收稿日期: 2016-01-21
机械通气患者易并发呼吸机相关性肺炎(VAP)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺栓塞、气压伤和肺水肿等[1-2],导致患者机械通气时间、入住重症监护室(ICU)时间延长,医疗成本增加,致残和致死风险增大。目前广泛采用的VAP监测定义其敏感性和特异性均不高[3-5]。此外一些旨在改善机械通气患者预后的集束化综合干预措施(bundle care),其目的和效果却不局限于VAP预防[6]。基于此,美国CDC联合医疗保健感染控制咨询委员会(HICPAC)、感染病协会(IDSA)、危重症协会(包括危重症护理护士协会、胸科医师学会、美国胸科协会和美国危重病急救协会)等一起制定了呼吸机相关事件(ventilator-associated events,VAE)监测方案,包括呼吸机相关并发症(VAC)、感染相关并发症(IVAC)和疑诊VAP(PVAP),并由美国CDC在全美进行培训推广并实施监测[7-8]。为此,本研究拟在某大型教学医院8个重症医学科开展多ICU前瞻性队列研究,探讨VAE的发生率,分析VAE与传统目标性监测VAP的关系。
对象与方法1. 研究对象:选择某大型教学三级甲等医院2015年1月1日至3月31日8个ICU(包括呼吸科、急诊科ICU、综合治疗科、老年医学、脑外科、普外科、心脏大血管外科和胸外科)所有接受有创机械通气超过2 d的患者。
2. 纳入和排除标准:纳入标准(需均满足)为①入住ICU且有创机械通气时长≥48 h者;②年龄≥18岁成人患者。排除标准(满足以下任意1条):①无创机械通气、面罩吸氧或不使用呼吸机仅为套管内吸氧者;②高频通气或使用ECMO者;③病情极度不稳定或濒死者。
3. 诊断及相关定义:VAE诊断包括VAC、IVAC和PVAP,VAC诊断流程包括IVAC和PVAP。患者如在住院期间发生多次VAE,但从第一次VAE出现的14 d内其他再次发生的VAE均不重复计算,如在上一次VAE出现首日起的14 d后再次出现VAE,则计算为新发VAE(“14天法则”)。
VAC定义为患者持续2 d最小呼吸末正压(min PEEP)升高≥3 cm H2O或最小吸入氧浓度(FiO2)升高≥20%。IVAC定义为在机械通气2 d后,出现氧合指数下降,且同时符合以下标准:①体温>38 ℃或<36 ℃,或白细胞计数≥12 000/mm3;②使用新的抗菌药物,且连续≥4 d。PVAP为符合以下标准之一:①气管抽吸物检测阳性(≥105 CFU/ml或相应的半定量结果),支气管肺泡灌洗培养阳性(≥104 CFU/ml或相应的半定量结果),肺组织培养阳性(≥104 CFU/ml或相应的半定量结果),保护性毛刷培养阳性(≥103 CFU/ml或相应的半定量结果),而非有“脓性呼吸道分泌物”;②脓性呼吸道分泌物低倍镜每视野中含有≥25个白细胞且≤10个鳞状上皮细胞,且痰、气管抽吸物、灌洗液、肺组织或保护性毛刷培养为阳性;③以下任一条:胸积液培养阳性,肺组织病理学阳性,军团菌诊断阳性,呼吸道分泌物检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒或冠状病毒阳性。VAP诊断定义参考中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》,即气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎;撤离呼吸机、拔管48 h内出现肺炎,仍属VAP。
4. 菌株鉴定:菌株培养按临床检验操作规程常规方法,经法国生物梅里埃Vitek 2 compact鉴定细菌到种。采用美国临床实验室标准化委员会(CLSI)推荐的Kirby-Bauer 法(K-B纸片琼脂扩散法)进行药物敏感试验。药敏纸片由英国OXOID公司提供。
5. 统计学分析:采用EpiData 3.2软件进行数据录入和管理。计算指标包括VAC发生率、机械通气时长、ICU入住时间、住院时长;计算VAC相对于VAP的灵敏度和特异度。先用Q-Q法进行正态分析,若符合正态分布则选用Student t检验,否则选择Mann-Whitney U检验,且用四分位间距表示,分类变量采用两独立样本 χ2检验。检验水准α=0.05(双侧)。所有资料分析均用Stata 11.0(Texas,USA)软件完成。
结 果1.VAE发生率:3个月内8个ICU共收入患者1 014人次,共计7 977个住院日;481例使用呼吸机,其中符合入组标准197例,合计3 152个机械通气日(VAE有1 214 个机械通气日)。8个ICU中呼吸科20例、急诊科18例、综合治疗科57例、老年医学44例、脑外科7例、普外科 28例、心脏大血管科21例、胸外科 2例。本次共监测到VAE 46例次,共发生VAC 46例次(其中IVAC 22例次,PVAP 8例次)。每千机械通气日,VAC和IVAC的发生率分别为14.59和6.98。VAC组和非VAC组年龄、性别、急性生理与慢性健康评分Ⅱ (APACHE Ⅱ)均衡可比(均P>0.05),见表 1。VAC患者ICU入住时长和机械通气时长分别为20(12~25)和17(9~25) d,显著高于非VAC患者(P值分别为0.007和<0.001)。各ICU间发生VAE的差异均无统计学意义( χ2=7.902,P=0.341)。
2. VAC相对于VAP的监测灵敏度和特异度:相对于VAP,VAC的灵敏度为36.92%,特异度为83.33%;假阳性率(误诊率)为16.67%,假阴性率(漏诊率)为63.08%。说明两指标统计学意义有轻度相关性,Kappa=0.2(表 2)。
讨 论VAE诊断流程客观、准确且易于操作,便于各区域间发生率的比较,也可作为持续质量改进的参考指标,其监测数据可通过信息系统自动获取,形成信息自动监测[9],从而极大的提高医院感染防控的监测效率。
本次分析显示每千机械通气日VAC和IVAC发生率分别为14.59和6.98。VAC患者ICU入住时长和机械通气时长均显著大于非VAC患者(均P<0.05)。VAE相对于VAP的灵敏度为36.92%,特异度为83.33%。Bouadma等[10]在法国开展的多中心研究验证了VAE指标用于机械通气患者目标性监测的价值。Klompas等分析了20 356个机械通气日的患者,VAC为5.6%,IVAC为2.1%,PVAP为0.7%和 拟诊VAP(probable VAP)为0.6%。Klein Klouwenberg等[9]在两个医学中心开展了前瞻性研究,发现VAC、IVAC和VAP每千机械通气日发生率分别为10.0、4.2和8.0。国内外学者开展的前瞻性VAE横断面监测显示,VAC发生率为4.0%(11.1每千机械通气日),VAC的患者机械通气时间、ICU入住时间均显著延长,抗菌药物使用增多,病死率显著增加[9, 11-12],与本文报道一致。
VAC与传统VAP监测结果之间是否存在关联,目前尚有争议[9-10]。本文分析显示,VAC相对于VAP的灵敏度和特异度均不高。其原因可能是不同的研究设计差异(非队列研究),以及混杂因子(如患者人口学资料、危重程度等)所致。
本文也存在不足。首先,VAE诊断流程的判断依赖于min PEEP、min FIO2、白细胞计数、体温、抗菌药物使用时间、病原学定性及定量、半定量等数据,而获取准确的数据,又是准确判断VAE的前提。尽管目前监测平台提供了实现自动提取数据的便利[13],但后台判断VAE还不具备条件。其次,部分参数记录需要依靠临床医生和护士的主观判断,如APACHE Ⅱ评分,且需要医务人员有良好的依从性。此外经过VAC、IVAC两级筛查后,还需结合病原学结果判断,故真正符合条件的PVAP较低,而拟诊VAP 的判断需要病原学半定量结果,则符合条件者可能更低。而对于ARDS患者的救治,有学者建议使用大PEEP和小潮气量,改善患者预后,如低氧血症[14]。在这种情况下,可能会低估一些VAE的发生。
综上所述,VAE监测可作为机械通气患者目标性监测方法,但相对于既往目标性VAP监测,其灵敏度和特异度均不高,且实现自动监测以及提高效率有赖于信息系统的改进和数据采集时严格的质控,医疗机构应结合实际情况合理选择监测指标。
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