2016, Vol. 37
文章信息
- 何寒青, 张兵, 严睿, 李倩, 符剑, 唐学雯, 周洋, 邓璇, 谢淑云 .
- He Hanqing, Zhang Bing, Yan Rui, Li Qian, Fu Jian, Tang Xuewen, Zhou Yang, Deng Xuan, Xie Shuyun .
- 不同免疫程序接种2剂麻疹-流行性腮腺炎-风疹联合减毒活疫苗的卫生经济学评价
- Economic evaluation on different two-dose-vaccination-strategies related to Measles, Mumps and Rubella Combined Attenuated Live Vaccine
- 中华流行病学杂志, 2016, 37(8): 1121-1126
- CHINESE JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY, 2016, 37(8): 1121-1126
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.08.014
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文章历史
收稿日期: 2016-01-30
麻疹-流行性腮腺炎-风疹联合减毒活疫苗（MMR）虽使相应疾病负担明显下降，但目前全球每年依然有上百万儿童受到感染[1-2]。浙江省自2007年开始采用8月龄接种1剂麻疹-风疹联合减毒活疫苗（MR）和18月龄接种1剂MMR策略后，麻疹和风疹的发病水平持续下降（2010－2015年均发病率＜2/10万），但是流行性腮腺炎发病率却始终维持＞30/10万，且2010－2015年报告的突发公共卫生事件达25起，可能与仅接种1剂流行性腮腺炎成分疫苗无法提供足够的保护有关[3-4]。为同步加强流行性腮腺炎控制，确保儿童能接种有2剂次流行性腮腺炎成分的疫苗，浙江省可采用接种MMR替换现有免疫规划中的8月龄接种MR；也可参考北京、上海、天津和山东等地对4～6岁儿童额外增加接种1剂MMR[5]。为此，本研究通过拟合数学模型，对浙江省可能采用的两种2剂MMR备选策略进行卫生经济学评价。
资料与方法1. 发病资料： 浙江省麻疹、流行性腮腺炎和风疹的发病数据源于“中国疾病预防控制信息系统”，查询条件为发病日期在“2014年1月1日至2014年12月31日”，现住址为“浙江省”，从而导出病例数再计算各年龄组发病率。
2. 成本计算：根据中国CDC开展的麻疹、流行性腮腺炎和风疹经济学负担调查结果[6]，以及WHO推荐的发展中国家贴现率＜10%范围标准[7]，再结合我国医疗费用研究报道计算疾病成本[8]，其中对疾病费用采用5%贴现计算得2014年每例麻疹、流行性腮腺炎和风疹的疾病经济负担成本分别为4 246.53、1 232.42和1 404.92元。疫苗和注射器成本根据2014年浙江省招标采购价格计算。根据浙江省县、乡和村级免疫规划服务成本调查结果[9]，结合卢莉等[10]对浙江省计划免疫服务成本的调查及WHO推荐的成本贴现3%标准[7]，计算2014年浙江省、市、县、乡镇和村级免疫规划服务成本合计为6.49元/剂次。
3. 卫生经济学评价： 本研究假定70万出生队列的封闭人群（N），从出生开始进行演变，时间节点（i）按照免疫策略不同设定为0、8、18月龄和4周岁，直至一个生命周期结束（75岁）。设定3种备选策略：现有的8月龄接种MR和18月龄接种MMR（策略1）；8和18月龄均接种MMR（策略2）；8月龄接种MR、18月龄和4岁均接种MMR（策略3）。不同剂次接种率用Ji，接种后保护率用Ei表示，期间发病风险（年均发病率）为Ii，Ti表示第i阶段的时间长度。并假定接种后保护率仅与剂次数有关[11]，到某一接种年龄后即接种，各时间节点时接种疫苗的保护者（Vi） 、病例数（Ci） 和剩余易感者（Si）演变如图 1。
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| 图 1 不同人群在各时间状态下的演变情况 |
采用增量成本效果比（incremental cost- effectiveness ratio，ICER）、增量成本效益比（incremental cost-benefit ratio，ICBR）和增量净收益（incremental net benefit，INB）方法，分别将策略2、3与策略1比较，计算方法为
其中C（cost）为接种成本＝∑（疫苗＋注射器）单价（元/人份） ×损耗系数×接种数量＋每剂次工作成本（元/剂次）×接种数量×接种率；E（effectiveness）为效果＝∑（麻疹＋流行性腮腺炎＋风疹）发病数；B（benefit）为效益＝∑（麻疹＋流行性腮腺炎＋风疹）疾病经济负担。
4. 统计学分析：采用Microsoft Excel和R软件。经济学评价均贴现（3%）至2014年。敏感性分析包括对不同免疫策略接种率、疫苗保护效果（VE）进行浮动调整，以及对发病风险、疾病成本、疫苗价格和接种成本（按±5%、±10%等比例）的调整。
结 果1. 不同免疫策略的成本：假定8、18月龄和4岁的接种率分别为90%、85%和80%[12]，按MR 5.8元/人份、MMR 20.8元/人份、注射器0.3元/人份，损耗系数采用1.05测算不同策略的接种成本。策略1接种成本为2 516.77万元、策略2为3 509.02万元、策略3为4 120.89万元。在设定条件下测算70万队列人群观察75年后，按策略1的条件下发生麻疹、流行性腮腺炎和风疹的人数分别为423、6 859和98人；策略2分别为423、1 929和98人；策略3分别为422、3 077和97人。策略1、策略2和策略3发生病例的经济成本合计分别为4 631.91、1 511.88和2 100.14万元（表 1）。
2. 不同免疫策略的卫生经济学评价：与策略1相比，策略2和3的 ICER分别为2 012.51 ∶ 1和4 238.72 ∶ 1，即与策略1比，策略2每增加2 012.51元可减少1例病例的发生，策略3则是增加4 238.72元投入可减少1例病例。ICBR2-1 和ICBR3-1分别为1 ∶ 3.14和1 ∶ 1.58，即与策略1比，每增加1元投入，策略2和策略3实施后可分别减少3.14元和1.58元疾病负担损失，均符合成本效益。根据INB结果，与策略1相比，实施策略2和3均为正效益，INB分别为2 127.78万元和927.65万元。
3. 卫生经济学评价结果的敏感性分析：在接种率、VE、发病率、疾病负担、疫苗和接种成本的变化下，与策略1相比，策略2的 ICER、ICBR均低于策略3，但INB高于策略3（图 2）。
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| 图 2 不同MMR免疫策略的接种率、VE和发病率卫生经济学评价的敏感性分析 |
调整接种率（70%～95%）后，ICER2-1变化在1 780.83～2 313.51元/例、ICER3-1在3 445.67～5 056.06元/例；ICBR2-1在1 ∶ 2.70 ～3.57，ICBR3-1在1 ∶ 1.32 ～1.96； INB2-1在1 813.22～2 255.78万元，INB3-1在582.48～1 322.60万元。对VE敏感性分析显示[13-14]，麻疹、风疹疫苗的VE（75.0%～99.5%）变化后各指标基本不变（仅ICER3-1、INB3-1有1%范围内变化）。调整流行性腮腺炎疫苗的VE（60%～95%）后，ICER2-1变化在1 917.95～2 597.12元/例，ICER3-1在4 197.06～5 225.83元/例；ICBR2-1在1 ∶ 2.44～3.33，ICBR3-1在1 ∶ 1.28～1.59； INB2-1在1 411.76～2 287.61万元，INB3-1在449.72～952.77万元。发病风险的敏感性分析（按±5%、±10%），ICER2-1变化在1 830.43～2 235.06元/例，ICER3-1在3 854.79～4 707.97元/例；ICBR2-1在1 ∶ 2.86～3.45，ICBR3-1为1 ∶ 1.43～1.72； INB2-1在1 817.88～2 437.22万元，INB3-1在675.94～1 179.04万元（图 3）。
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| 图 3 不同MMR免疫策略的疾病成本、疫苗价格和接种成本卫生经济学评价结果的敏感性分析 |
对疾病成本、疫苗价格和接种成本敏感性分析（按±5%、±10%）显示，疾病成本变化后ICER均保持不变，ICBR2-1变化在1 ∶ 2.86～3.45，ICBR3-1在1 ∶ 1.43～1.72； INB2-1在1 815.78～2 439.79万元，INB3-1在674.48～1 180.83万元。疫苗价格调整后，ICER2-1变化在1 811.26～2 213.76元/例，ICER3-1在3 910.88～4 566.56元/例；ICBR2-1在1 ∶ 2.86～3.45，ICBR3-1在1 ∶ 1.47～1.72； INB2-1在2 028.56～2 227.01万元，INB3-1在803.58～1 051.72万元。接种成本变化后ICER2-1、ICBR2-1和INB2-1均不变，ICER3-1在4 142.69～4 334.76元/例，ICBR3-1在1∶1.54～1.61，INB3-1在891.31～964.00万元。
讨 论本研究在当前国家免疫规划策略基础上，对设定的两种不同免疫接种策略建立模型并进行卫生经济学评价。结果显示，采用策略3（8月龄接种MR＋18月龄接种MMR＋4岁接种MMR）的接种成本最高，实施策略2则发病总人数最少及疾病经济负担最低。与策略1相比，减少1例病例，策略3的增量投入是策略2的2.11倍；策略2的ICBR为1 ∶ 3.14，也优于策略3的1 ∶ 1.58；策略2的INB为2127.78万元，是策略3的2.29倍。就各项指标评价结果而言，策略2的各项指标结果均优于策略3，且敏感性分析结果也与此一致，卫生经济学评价结果更优。
实施接种2剂MMR符合成本效益，是免疫规划发展的趋势。但考虑到母传抗体等因素，WHO推荐在满12月龄后开始接种MMR。近年来很多研究报道儿童在6月龄后麻疹[15]、流行性腮腺炎和风疹母传抗体已基本消失[16]。2011年浙江省发生小年龄组儿童麻疹暴发疫情，证实8月龄儿童已是高危易感染人群[17]。一些发达国家也有关于婴幼儿母传抗体早期消失的报道，尤其来自接种疫苗获得保护的妇女其婴幼儿母传抗体下降更快[18-19]。近期研究表明6月龄婴儿接种MMR也能提供与12月龄时接种获得的相同细胞免疫保护[20-21]，虽然体液免疫保护略有差异，但同样能有效减低麻疹、流行性腮腺炎的发病和死亡[22]。浙江省对接种MMR后随访1年观察表明，8月龄和12月龄儿童具有相同的免疫原性和安全性[11]。由于婴幼儿感染发病后更易出现并发症而发生重症病例[23]，在疾病负担较高的地方，可采用早期接种MMR的策略[24]，如学龄前儿童在幼儿园的传播风险较大，建议在2岁内接种第2剂[25]。本研究中策略3提供了2剂流行性腮腺炎疫苗的保护，但由于接种时间较晚（第1剂在18月龄，第2剂在4岁），依然有较多儿童在接种第2剂MMR前发病[14]。
本研究存在局限性。如评价仅是基于一个封闭人群的发病测算，许多参数都是理论性的或基于假设，其结果的外推存在一定缺陷。但敏感性分析表明，对主要参数调整后，评价指标变化均不大，且结论均一致，表明本研究结果还是较为稳定。
综上所述，采用2针次MMR免疫策略是全国免疫规划的发展趋势，从目前的8月龄接种MR和18月龄接种MMR免疫策略调整为8和18月龄均接种MMR，或4岁时增加1剂MMR均符合卫生经济学要求。当前情况下，与4岁额外增加接种1剂次MMR相比，调整为8和18月龄均接种MMR的策略更具有卫生经济学意义。
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