2016, Vol. 37
文章信息
- 王富珍, 郑徽, 刘建华, 孙校金, 缪宁, 沈立萍, 张国民, 崔富强 .
- Wang Fuzhen, Zheng Hui, Liu Jianhua, Sun Xiaojin, Miao Ning, Shen Liping, Zhang Guomin, Cui Fuqiang .
- 中国2014年2~29岁人群甲型肝炎疫苗接种率及甲型肝炎报告发病分析
- The coverage of hepatitis A vaccine among 2-29 year olds and the reporting incidence of hepatitis A in China, 2014
- 中华流行病学杂志, 2016, 37(8): 1099-1104
- CHINESE JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY, 2016, 37(8): 1099-1104
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.08.009
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文章历史
收稿日期: 2016-03-29
2. 510440 广州市疾病预防控制中心免疫规划科;
3. 102206 北京, 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所肝炎室;
4. 100050 北京, 中国疾病预防控制中心免疫规划中心
2. Guangzhou Center for Disease Control and Prevention, Guangzhou 510440, China;
3. National Institute of Viral Disease Control and Prenvention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China;
4. Department of National Immunization Program, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China
甲型肝炎（甲肝）是甲肝病毒（HAV）引起的以肝脏炎症病变为主的急性传染病。1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查数据显示[1]，全国1～59岁人群甲肝抗体流行率为80.9%，其中＜10岁、＜15岁人群流行率分别为62.4%、66.6%，不同省份的甲肝抗体流行率差异很大，如上海市、江苏省抗-HAV流行率较低[2]。按照WHO划分标准[3]，我国属于甲肝中高流行地区。我国自主研发的甲肝减毒活疫苗和灭活疫苗分别于1992年和2002年上市[4]，按照自愿自费原则在适龄儿童中逐渐使用[5]。2007年我国将甲肝疫苗纳入国家免疫规划（EPI），免疫程序为儿童18月龄接种甲肝减毒活疫苗1剂次；甲肝灭活疫苗接种2剂次，于18月龄和24～30月龄各接种1剂次[6]。为了解我国甲肝疫苗接种情况，在2014年全国1～29岁人群乙型肝炎（乙肝）血清流行病学调查问卷中收集了甲肝疫苗接种史信息，现将2～29岁人群甲肝疫苗接种数据和传染病报告信息管理系统中2004－2014年甲肝报告发病数据进行分析，为我国甲肝防控提供参考数据。
对象与方法1. 甲肝疫苗接种情况： 2014年在全国160个国家级疾病监测点进行全国乙肝血清流行病学调查。采用二阶段整群随机抽样方法，随机抽取并有效调查31 713名1～29岁常住人口（居住时间≥6个月），研究对象为2～29岁人群。采用入户或集中调查的方式开展问卷调查。内容包括出生日期、性别、民族、职业、甲肝疫苗接种史等信息。其中，≥15岁人群甲肝疫苗接种史来自调查者本人或家长的回忆，经回忆明确接种过甲肝疫苗者登记为接种；＜15岁儿童接种信息来源于儿童预防接种证/卡/簿或预防接种信息系统，根据记录情况判定甲肝疫苗接种史。
2. 全国甲肝报告发病情况： 2004－2014年全国甲肝报告发病数来源于中国CDC传染病报告信息管理系统，人口数据来源于中国CDC基本信息系统。
3. 统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立统一的数据库并进行双录入、逻辑校验和数据库整理。运用SAS 9.4统计软件分析，按调查设计权重加权计算接种率，采用泰勒级数线性法估计率的95%CI，判定差异是否有统计学意义。个体的调查设计权重wi＝w1×w2|1×w′adj×wadj（w1为村级抽样权重，w2|1为个体抽样权重，w′adj为无应答权重，wadj为人口学权重），接种率的点值估计为
1. 甲肝疫苗接种情况分析：
（1）调查对象人口学特征：共调查2～29岁人群29 058人，其中男性14 408人（49.6%）；2～6岁12 406人（42.7%）、7～11岁4 936人（17.0%）、12～16岁3 713人（12.8%）、17～21岁2 169人（7.5%）、22～29岁5 834人（20.1%）；汉族24 488人（84.3%）；城市14 418人（49.6%）；东部9 508人（32.7%）、中部9 438人（32.5%）、西部10 112人（34.8%）；≥18岁人群中，农民2 583人，占34.0%（表 1）。
（2）甲肝疫苗接种率：调查发现，全国2～29岁人群甲肝疫苗接种率为44.6%（95%CI：42.8%～46.4%）。其中，女性（41.7%）低于男性（47.8%）；城市（46.1%）和农村（43.5%）差异无统计学意义；东部地区（45.9%）、中部地区（46.0%）和西部地区（41.6%）差异无统计学意义。汉族（45.1%）高于藏族（23.0%）和其他少数民族（37.9%），差异有统计学意义（表 1）。
（3）2～14岁人群甲肝疫苗接种率分析：调查11 357名2～6岁儿童中，8 906人（78.4%）接种减毒活疫苗，2 169人（19.1%）接种灭活疫苗，282人（2.5%）接种疫苗种类不详；其中，北京、天津、上海地区2～6岁儿童以接种灭活疫苗为主，分别占调查人数的87.2%、98.0%、90.9%；其余省份均以接种减毒疫苗为主。全国2～6岁儿童甲肝疫苗接种率为91.2%，男女性之间、城市和农村之间差异无统计学意义，但中部低于东部，藏族和其他少数民族低于汉族，差异有统计学意义。31个省份中，22个省份接种率＞90%，其中上海市最高（99.9%），其次为天津市（98.9%）；有3个省份接种率＜80%，分别为河北省（71.1%）、青海省（71.9%）、西藏自治区（76.1%）（表 2、图 1）。
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| 图 1 2014年中国各省（直辖市/自治区）2～6岁和7～14岁人群甲肝疫苗接种率 |
调查4 650名7～14岁儿童中，2 712人（58.3%）接种减毒活疫苗，1 453人（31.3%）接种灭活疫苗，485人（10.4%）接种疫苗种类不详。全国7～14岁儿童甲肝疫苗接种率为64.3%，女性低于男性，农村低于城市，中部和西部低于东部，藏族、蒙古族和其他少数民族低于汉族，差异有统计学意义。不同省份之间接种率差异较大，北京、上海、江苏、浙江、山东省甲肝疫苗接种率位居全国前5位，分别为94.6%、92.5%、90.3%、89.2%、85.7%；其余省份接种率均在80%以下，其中青海省最低，仅为12.7%（表 2、图 1）。
2. 全国甲肝报告发病情况分析：
（1）2004－2014年不同年龄组人群甲肝报告发病率：2004－2014年，甲肝报告发病率2～6岁人群高于7～14岁、15～29岁人群。2007－2013年，全人群甲肝报告发病率由2007年的5.87/10万下降至2013年1.64/10万，降幅为72.1%；2～6岁、7～14岁、15～29岁人群甲肝报告发病率分别由2007年的16.42/10万、11.72/10万、4.91/10万降至2013年的2.88/10万、1.40/10万、1.17/10万，降幅分别为82.5%、90.6%、76.2%。2014年，2～6岁人群甲肝报告发病率较2013年明显上升（图 2），其中新疆报告2～6岁甲肝病例数占全国2～6岁总报告病例数的82.3%（3 173/3 855）（表 3）。
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| 图 2 2004－2014年中国不同年龄组人群 甲肝报告发病率 |
（2）2014年不同年龄组和地区人群甲肝报告发病情况：2014年全国甲肝报告发病率为1.92/10万，其中2～6岁、7～14岁人群甲肝报告发病率分别为5.22/10万、1.25/10万。2～6岁人群中，甲肝报告发病率前5位的省份为新疆（207.25/10万）、西藏（20.79/10万）、青海（15.40/10万）、四川（5.98/10万）、云南（3.09/10万），北京、上海两省无甲肝病例报告；7～14岁人群中，甲肝报告发病率前5位的省份为新疆（24.71/10万）、西藏（17.64/10万）、青海（9.46/10万）、四川（3.68/10万）、云南（2.11/10万），北京、天津、宁夏三省份无甲肝病例报告（表 3）。
讨 论甲肝作为通过消化道途径传播的疾病，随着社会经济的发展、卫生条件改善等，人群自然感染HAV机会和风险逐渐降低。一方面表现为甲肝发病率的下降[7]，另一方面也表现为人群中自然感染的抗-HAV水平降低，进而导致人群免疫屏障缺乏，出现甲肝流行或暴发的风险[8-9]。接种甲肝疫苗可以提升免疫人群抗体水平。WHO甲肝疫苗立场文件中指出，当社会经济条件改善，由甲肝高流行进入到中流行的国家，大范围的接种甲肝疫苗更符合成本效果，可将甲肝疫苗纳入国家免疫程序，对≥1岁儿童进行接种[3]。我国Zhuang等[10]开展的甲肝疫苗卫生经济学研究结果显示，在甲肝不同流行地区（人群抗-HAV阳性率分别为＜50%，50～69%，70～79%，80～89%）12～18月龄儿童普种甲肝疫苗具有较高的成本效益，即使在甲肝高流行地区（抗-HAV阳性率＞90%）也符合成本效益。1990－2006年甲肝监测数据显示，我国由甲肝的高发区向中、低发区过渡，接种甲肝疫苗将是控制甲肝的主要措施[11]。2007年我国将甲肝疫苗纳入EPI，国家免疫规划疫苗常规免疫接种率监测数据显示，适龄儿童甲肝疫苗报告接种率逐年提高，2012年、2013年甲肝疫苗报告接种率均高达99%[12-13]。本次调查为甲肝疫苗纳入EPI后，首次在全国范围内开展的甲肝疫苗接种情况调查。结果显示，我国2～29岁人群甲肝疫苗接种率近45%，年龄越小，接种率越高。纳入EPI以后出生人群（2～6岁儿童）接种率处于较高水平（＞90%），22个省份2～6岁儿童甲肝疫苗接种率均在90%以上。各省纳入EPI以后出生人群接种率均较纳入EPI前得到显著提升，尤其是西部省份，如青海、贵州、甘肃、西藏在纳入EPI以后，出生人群（2～6岁）甲肝接种率较纳入EPI以前出生人群（7～14岁）增长一倍以上，分别增长了465.1%、156.3%、150.1%、126.2%。此外，纳入EPI以后还消除了甲肝疫苗接种率的城乡差异，进一步体现了我国公共卫生服务的均等化。
我国国产甲肝减毒活疫苗和灭活疫苗均具有较好的安全性、免疫原性和长期保护效果。甲肝减毒活疫苗免疫后2个月和10年随访调查发现，抗-HAV阳性率分别为98.6%和80.2%，接种率为85%～91%的队列，在10年内没有发生过甲肝流行[14]。研究数据显示，在大规模接种甲肝减毒活疫苗后，甲肝发病率显著降低，可消除甲肝高发地区和高发年龄组的甲肝流行[15-17]。国产灭活甲肝疫苗免疫后也具有较高的抗体阳转率和滴度，数学模型预测疫苗保护效果可持续20～25年[18-19]。本次调查结果显示，我国＜15岁人群以接种甲肝减毒活疫苗为主（2～6岁、7～14岁人群中甲肝减毒活疫苗接种比例分别为78%、58%）。甲肝疫苗纳入EPI前后，不同种类疫苗接种比例的差异可能与国家政策有关。纳入EPI前，甲肝疫苗作为二类疫苗，接种单位自主采购疫苗，适龄儿童自愿自费接种；纳入EPI后，甲肝疫苗作为一类疫苗，各省统一采购，适龄儿童免费接种。不同疫苗采购量直接影响了接种疫苗种类所占比例。无论接种何种疫苗，只要保持较高的接种率，对控制甲肝流行及减少甲肝发病均有显著作用。通过对2004－2014年全国甲肝报告发病率分析发现，各年龄组甲肝报告发病率均呈下降趋势，2～6岁、7～14岁儿童甲肝报告发病率2007－2013年的下降幅度均高于全人群。北京、上海、天津等省份，2～6岁、7～14岁人群甲肝疫苗接种率均处于较高水平，适龄人群少有甲肝病例报告。西藏、青海等省份甲肝疫苗纳入EPI前后出生人群接种率均处于较低水平，2014年西藏、青海两省份2～6岁、7～14岁人群甲肝报告发病率均处于较高水平。新疆2014年2～6岁儿童甲肝报告发病率（207.25/10万）位居全国首位，而本次调查新疆2～6岁甲肝疫苗接种率却高达97.4%。由于本次调查在新疆只抽取了5个县（区），省级代表性不强；此外，2014年新疆报告甲肝病例具有明显的地区聚集性，主要集中在喀什、和田、阿克苏地区[20]。近几年我国局部地区仍有甲肝突发公共卫生事件报道，主要发生在中、西部偏远地区的中、小学校，病例以未接种疫苗者为主[21-24]。对于这些甲肝疫苗接种率低或甲肝报告发病率较高或有突发公共卫生事件发生的地区，有必要开展专题调查，探索其具体原因。
本次调查首次描述了全国30岁以下人群甲肝疫苗接种现状，结果显示甲肝疫苗纳入EPI后出生人群甲肝疫苗接种率达到较高水平。但本研究存在一定的局限性。首先，本次调查在全国有代表性的160个疾病监测点进行，虽然具有很好的全国代表性，但每个省的调查点有限，接种率分省数据省级代表性不足；其次，≥15岁人群甲肝疫苗接种史以回忆为主，可能存在一定的回忆偏倚；第三，本次调查未开展抗-HAV血清学检测，尚无法直接评估我国现阶段甲肝流行水平及暴发风险；第四，甲肝发病率下降不仅与疫苗接种有关，还与饮用水和饮食等卫生条件改善密切相关，本研究无法得出疫苗接种对降低人群甲肝发病的贡献大小。此外，本研究中所用甲肝报告发病数据未考虑漏报率，可能低估了甲肝发病水平（传染病总漏报率约为5%[25]），但不影响发病率下降的趋势。
志谢: 感谢全国31个省（自治区、直辖市）卫生计生委、CDC和160个疾病监测点所在市、县（区）卫生计生委和CDC在2014年全国乙肝血清流行病学调查工作中的辛勤付出| [1] | 戴志澄, 祁国明.中国病毒性肝炎血清流行病学调查(上卷)1992-1995[M].北京: 科学技术文献出版社, 1997: 21–38 Dai ZC, Qi GM.Viral hepatitis in China,seroepidemiological survey in Chinese population (Part One),1992-1995[M].Beijing: Scientific and Technical Documentation Press, 1997: 21–38 |
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