文章信息
- 张丹丹, 谈迪心, 王斌, 蔡晓楠, 周爱芬, 张斌, 李媛媛, 夏玮, 许奕华.
- Zhang Dandan, Tan Dixin, Wang Bin, Cai Xiaonan, Zhou Aifen, Zhang Bin, Li Yuanyuan, Xia Wei, Xu Yihua.
- 孕期增重与早产关联的流行病学分析
- Association between gestational weight gain and preterm birth: a retrospective epidemiological analysis in Wuhan
- 中华流行病学杂志, 2016, 37(7): 1012-1016
- Chinese Journal of Epidemiology, 2016, 37(7): 1012-1016
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.07.021
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文章历史
- 投稿日期: 2015-11-12
2. 430015 武汉市妇女儿童医疗保健中心
2. Wuhan Medical and Health Center for Women and Children, Wuhan 430015, China
早产为一种常见的不良妊娠结局,是导致新生儿患病和死亡的最主要原因。我国早产儿占新生儿的5%~15%,其中约70%~80%围产儿的死亡与早产有关[1]。目前关于早产的发生机制尚未完全明确,由于早产病因复杂,实施的预防控制措施成效甚微,有必要进一步开展病因学研究,明确早产的发生机制,制定有效的干预措施。研究表明孕期增重作为可控制因素,与不良妊娠结局及妊娠期并发症密切相关[2, 3, 4]。近年来,孕期增重与早产的关系也受到越来越多的关注,但大多数研究局限于发达国家,我国关于早产与孕期增重的研究较少,且样本量小,代表性较差,结论不一[5]。孕期增重与早产关联结论的不一致可能与增重的分类标准有关,作为剂量反应关系的常用方法,限制性立方样条(restricted cubic spline)能够直观呈现数据间的实际关联,避免分段回归可能引起的重要信息损失,目前已被广泛应用于各个领域[6, 7]。因此,本研究通过构建限制性立方样条和logistic回归模型,探讨孕期增重对早产的影响,为制定合理的孕期增重范围及有效的早产控制措施提供参考。
对象与方法1. 研究对象:为2012-2014年在武汉市定点妇女儿童保健医院产检或分娩的孕妇。纳入标准为在当地居住6个月以上,研究期间无迁出倾向,无交流障碍、能独立完成问卷,并知情同意自愿参加调查者。共调查11 323名孕妇,排除流产、死胎、双胎以及主要信息不完整者,最终纳入11 020名(97.32%)孕妇。
2. 研究方法:孕妇初次产检时,由医生或护士测量其身高和体重,并询问基本情况和填写孕妇保健手册,通过孕妇保健手册以及调查问卷,收集孕妇基本资料,包括年龄、文化程度、职业、家庭年收入、产次、孕前身高和体重,通过病历记录获得妊娠结局以及新生儿的相关信息(分娩孕周、是否胎膜早破、分娩前体重、是否患有妊娠期糖尿病及高血压病)。
3. 相关定义:根据中国肥胖问题工作组标准将母亲孕前体重划分为4类:BMI<18.5 kg/m2为低体重,18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2为正常体重,24 kg/m2≤ BMI≤27.9 kg/m2为超重,BMI≥28 kg/m2为肥胖。孕周是指孕妇末次月经至分娩前的时间。早产定义为孕周28周以上而未满37周分娩者[8]。孕期增重(kg/周)计算公式为(分娩前体重-孕前体重)/分娩孕周。由于国内目前尚无公认的孕期增重分类标准,主要采用2009年美国医学研究院(IOM)修订的孕期增重推荐范围,以及百分位数法分类,但IOM标准是否适合中国人群,为此本研究采用以下两种增重分类方法分析:①根据IOM孕期增重标准划分为低于、介于及高于推荐范围[9];②根据百分位数(P)将孕期增重划分为三类:增重不足(孕期增重<P10)、增重适宜(孕期增重P10~P90)和增重过多(孕期增重>P90),即每周孕期增重0.28~0.67 kg为增重适宜,<0.28 kg/周为增重不足,>0.67 kg/周则为增重过多。
4. 质量控制:调查问卷是通过系统的文献学习以及专家咨询,并经预调查反复修订编制而成;实施调查前,按照制定的调查手册,对所有调查员进行统一培训;完成的问卷由课题组成员审核,及时反馈给调查员予以纠错;调查表采用平行双录入,抽样复核。
5. 统计学分析:运用EpiData 3.1软件建立数据库,进行资料录入。统计分析采用SPSS 17.0软件。利用 χ2检验比较早产组与足月组人群分布特征,调整相关混杂因素(孕妇年龄、文化程度、职业、产次、妊娠期高血压、糖尿病),利用logistic回归分析孕前体重、孕期增重(分别按IOM推荐标准范围和P数值分类)与早产的关联,并按孕前体重、是否合并胎膜早破进行分层分析。为了避免由于孕期增重分类方法造成的信息损失,运用SAS 9.2软件绘制限制性立方样条模型,分析连续性孕期增重值与早产关联强度的剂量反应关系。所有分析采用双侧检验,P< 0.05为差异有统计学意义。
结 果1. 一般情况:11 020名孕妇的平均年龄为(28.21±3.68)岁,平均孕前BMI为(20.52±2.69)kg/m2,孕期平均增重为(0.44±0.13)kg/周,平均孕周为(38.82±1.50)周。其中低体重者占23.39%(2 578人),超重/肥胖者占10.5%(1 157人),体重正常者占66.11%(7 285人)。低体重组中平均孕期增重率为(0.45±0.12)kg/周,正常体重组中为(0.45±0.13)kg/周,超重/肥胖组为(0.41±0.15)kg/周。630例发生早产,发生率为5.72%,其中237例早产合并胎膜早破,237例为34周之前分娩。单因素分析显示(表1),孕妇年龄、文化程度、职业、家庭年收入、产次在早产组和正常组间分布的差异有统计学意义(均P<0.001)。
2. 孕期增重与早产的剂量反应关系:控制孕妇年龄、文化程度、职业、家庭年收入、产次、孕前BMI、妊娠期糖尿病以及高血压病混杂因素,以孕期增重P50(0.44 kg/周)为参比值,构建限制性立方样条模型,分析孕期增重与早产的剂量反应关系(图1),结果显示孕期增重与早产关联强度呈“U”形非线性剂量反应关系(P<0.001),即随着孕期增重的增加,早产发生的风险逐渐下降,当孕期增重过多时,早产发生的风险性又逐渐上升。
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图1 孕期增重与早产关联强度的剂量反应关系 |
3. 早产相关因素的logistic回归分析:
(1)孕期增重、孕前BMI与早产关系:如表2所示,调整混杂因素后,与适宜的孕期增重相比,孕期增重不足、增重过多均是早产的危险因素,其OR值(95%CI)分别为1.59(1.25~2.02)和1.46(1.13~1.88)。结果还显示孕期增重低于IOM推荐标准发生早产的OR值(95%CI)为1.42(1.08~1.85),而孕期增重高于IOM推荐标准以及孕妇孕前BMI对早产的影响均无统计学意义(均P>0.05)。
(2)不同孕前BMI组中孕期增重与早产关系:如表3所示,根据孕前BMI进行分层分析,在控制潜在混杂因素后,低体重组、正常体重组以及超重/肥胖组中,孕妇孕期增重不足发生早产的OR值(95%CI)分别为1.69(1.01~2.84)、1.62(1.21~2.17)和1.49(0.79~2.81);增重过多发生早产的OR值(95%CI)分别为1.76(1.07~2.90)、1.26(0.92~1.74)和2.58(1.19~5.59)。根据早产是否合并胎膜早破进行分层分析,发现低体重孕妇增重不足和增重过多,发生早产合并胎膜早破的OR值(95%CI)分别为2.50(1.19~5.22)和2.56(1.23~5.33),而与早产非胎膜早破无关(P>0.05)。正常体重组以及超重/肥胖组中,增重不足发生早产非胎膜早破的OR值(95%CI)分别是1.74(1.22~2.47)和2.33(1.05~5.18),而与早产胎膜早破无关(P>0.05)。
孕期增重是衡量孕期营养状况的重要指标,亦是孕期保健重要内容。本研究构建早产与孕期增重的logistic回归模型以及限制性立方样条模型,结果均显示孕期增重不足以及增重过多是早产的危险因素,与既往研究结果一致[10, 11]。孕期增重不足会导致各种营养因子(铁、叶酸、钙、镁、锌)的缺乏以及贫血,使子宫胎盘血流量减少、抗氧化活性降低及发生感染和炎症的危险性增加,从而增加早产发生的危险性[12, 13]。既往研究认为孕期增重过多导致早产的发生,可能与妊娠期并发症,如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压有关[14]。但是在控制妊娠期糖尿病及高血压的影响下,本研究发现两者之间依然存在关联,还可能与其他潜在并发症有关。
本研究发现采用不同的孕期增重分类方法,其结果有差异,提示目前关于孕期增重与早产关系的研究结论不一,可能与采用不同划分标准的孕期增重范围有关。将连续的增重值主观分段,可能导致信息损失,引入偏倚[15],为此本研究构建了限制性立方样条模型,探讨连续的孕期增重值与早产的剂量反应关系,结果显示孕期增重与早产呈“U”形非线性剂量反应关系。目前国际普遍采用的2009年IOM修订的孕期增重推荐范围,是否适合亚洲地区人群仍存在争议。毛圆圆等[7]发现孕期增重低于IOM推荐值与低出生体重无统计学关联,而采用限制性立方样条模型则显示孕期增重与低出生体重呈“L”形非线性剂量反应关系。本研究结果显示孕期增重高于IOM推荐值与早产无统计学关联,这与采用百分位数分类显示的孕期增重>P90增加早产的发生风险(OR=1.46),以及限制性立方样条模型显示的“U”形剂量反应关系不符,提示IOM推荐标准是否适合中国人群还有待进一步研究,我国应制定适合中国人群的孕期增重推荐范围。
近些年来,肥胖率与早产率呈平行上升的趋势,故孕前体重与早产间的关系引起广泛关注。McDonald等[16]对84项研究进行系统分析,发现超重/肥胖孕妇发生早产的危险性是正常体重孕妇的1.24倍。本研究显示孕前体重不是早产的独立影响因素,但可能与孕期增重联合作用,影响早产的发生。低体重组、正常体重组以及超重/肥胖组中,孕妇增重不足发生早产的危险性分别是适宜增重的1.69、1.62和1.49倍,增重过多发生早产的危险性分别是增重适宜者的1.76、1.26和2.58倍,与Masho等[17]的研究结果相似。提示低体重孕妇与正常体重、超重/肥胖孕妇相比,增重不足发生早产的危险性较高,超重/肥胖孕妇与低体重以及正常体重孕妇相比,增重过多更易发生早产。由此可见孕期增重与早产之间的关联受孕前体重的影响,因此不同体重孕妇孕期增重的适宜范围也不同,在进行产前保健指导时应考虑孕妇体重的差异,加强对高危人群体重的监测。
胎膜早破是妊娠中晚期常见的并发症之一,也是导致早产的重要原因之一,有效的预防及治疗早产胎膜早破对降低围产期损伤具有重要意义[18]。国外的一项回顾性队列研究结果显示,不同体重孕妇孕期增重均不是胎膜早破的独立影响因素[19]。本研究发现,低体重组中,孕期增重不足和增重过多,其发生早产合并胎膜早破的危险性分别是增重适宜者的2.50和2.56倍,而正常体重组以及超重/肥胖组中,增重不足和增重过多与早产胎膜早破无关,提示低体重孕妇增重不合理是早产胎膜早破的高危险因素,这可能与低体重孕妇身材矮小、骨盆狭窄,易发生胎膜早破有关。由于缺乏充分的理论依据,孕期增重与胎膜早破的关联有待进一步研究。
本研究是回顾性研究,存在一定的局限性。孕期增重是孕妇营养状况以及其他病理生理过程的常见指示因子,而本研究提示孕期增重不足或增重过多增加早产发生的危险性,但不能明确孕期增重是否直接影响早产,或作为其他影响因素的中间变量引起早产。另外,研究中未能分析不同妊娠阶段,孕期增重与早产之间的关联。
综上所述,本研究发现孕期增重与早产的关联呈“U”形非线性剂量反应关系,增重不足及增重过多均是早产的独立危险因素;孕期增重与早产的关系受孕前体重的影响,与其他体重组相比,低体重孕妇增重不足、超重/肥胖孕妇增重过多发生早产的危险性较高;此外,低体重孕妇增重不合理是早产胎膜早破的高危险因素。因此,应加强孕妇,特别是高危孕妇的孕期保健,指导孕妇进行合理的营养摄入,保持适宜的孕期增重,以降低早产儿的发生风险。
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