早产为一种常见的不良妊娠结局，是导致新生儿患病和死亡的最主要原因。我国早产儿占新生儿的5%～15%，其中约70%～80%围产儿的死亡与早产有关^[1]。目前关于早产的发生机制尚未完全明确，由于早产病因复杂，实施的预防控制措施成效甚微，有必要进一步开展病因学研究，明确早产的发生机制，制定有效的干预措施。研究表明孕期增重作为可控制因素，与不良妊娠结局及妊娠期并发症密切相关^{[2, 3, 4]}。近年来，孕期增重与早产的关系也受到越来越多的关注，但大多数研究局限于发达国家，我国关于早产与孕期增重的研究较少，且样本量小，代表性较差，结论不一^[5]。孕期增重与早产关联结论的不一致可能与增重的分类标准有关，作为剂量反应关系的常用方法，限制性立方样条(restricted cubic spline)能够直观呈现数据间的实际关联，避免分段回归可能引起的重要信息损失，目前已被广泛应用于各个领域^{[6, 7]}。因此，本研究通过构建限制性立方样条和logistic回归模型，探讨孕期增重对早产的影响，为制定合理的孕期增重范围及有效的早产控制措施提供参考。

1. 研究对象：为2012－2014年在武汉市定点妇女儿童保健医院产检或分娩的孕妇。纳入标准为在当地居住6个月以上，研究期间无迁出倾向，无交流障碍、能独立完成问卷，并知情同意自愿参加调查者。共调查11 323名孕妇，排除流产、死胎、双胎以及主要信息不完整者，最终纳入11 020名(97.32%)孕妇。

2. 研究方法：孕妇初次产检时，由医生或护士测量其身高和体重，并询问基本情况和填写孕妇保健手册，通过孕妇保健手册以及调查问卷，收集孕妇基本资料，包括年龄、文化程度、职业、家庭年收入、产次、孕前身高和体重，通过病历记录获得妊娠结局以及新生儿的相关信息(分娩孕周、是否胎膜早破、分娩前体重、是否患有妊娠期糖尿病及高血压病)。

3. 相关定义：根据中国肥胖问题工作组标准将母亲孕前体重划分为4类：BMI＜18.5 kg/m²为低体重，18.5 kg/m²≤BMI≤23.9 kg/m²为正常体重，24 kg/m²≤ BMI≤27.9 kg/m²为超重，BMI≥28 kg/m²为肥胖。孕周是指孕妇末次月经至分娩前的时间。早产定义为孕周28周以上而未满37周分娩者^[8]。孕期增重(kg/周)计算公式为(分娩前体重－孕前体重)/分娩孕周。由于国内目前尚无公认的孕期增重分类标准，主要采用2009年美国医学研究院(IOM)修订的孕期增重推荐范围，以及百分位数法分类，但IOM标准是否适合中国人群，为此本研究采用以下两种增重分类方法分析：①根据IOM孕期增重标准划分为低于、介于及高于推荐范围^[9]；②根据百分位数(P)将孕期增重划分为三类：增重不足(孕期增重＜P₁₀)、增重适宜(孕期增重P₁₀～P₉₀)和增重过多(孕期增重＞P₉₀)，即每周孕期增重0.28～0.67 kg为增重适宜，＜0.28 kg/周为增重不足，＞0.67 kg/周则为增重过多。

4. 质量控制：调查问卷是通过系统的文献学习以及专家咨询，并经预调查反复修订编制而成；实施调查前，按照制定的调查手册，对所有调查员进行统一培训；完成的问卷由课题组成员审核，及时反馈给调查员予以纠错；调查表采用平行双录入，抽样复核。

5. 统计学分析：运用EpiData 3.1软件建立数据库，进行资料录入。统计分析采用SPSS 17.0软件。利用 χ²检验比较早产组与足月组人群分布特征，调整相关混杂因素(孕妇年龄、文化程度、职业、产次、妊娠期高血压、糖尿病)，利用logistic回归分析孕前体重、孕期增重(分别按IOM推荐标准范围和P数值分类)与早产的关联，并按孕前体重、是否合并胎膜早破进行分层分析。为了避免由于孕期增重分类方法造成的信息损失，运用SAS 9.2软件绘制限制性立方样条模型，分析连续性孕期增重值与早产关联强度的剂量反应关系。所有分析采用双侧检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

1. 一般情况：11 020名孕妇的平均年龄为(28.21±3.68)岁，平均孕前BMI为(20.52±2.69)kg/m²，孕期平均增重为(0.44±0.13)kg/周，平均孕周为(38.82±1.50)周。其中低体重者占23.39%(2 578人)，超重/肥胖者占10.5%(1 157人)，体重正常者占66.11%(7 285人)。低体重组中平均孕期增重率为(0.45±0.12)kg/周，正常体重组中为(0.45±0.13)kg/周，超重/肥胖组为(0.41±0.15)kg/周。630例发生早产，发生率为5.72%，其中237例早产合并胎膜早破，237例为34周之前分娩。单因素分析显示(表1)，孕妇年龄、文化程度、职业、家庭年收入、产次在早产组和正常组间分布的差异有统计学意义(均P＜0.001)。

表1 两组11 020名孕妇的人口学特征

表选项

2. 孕期增重与早产的剂量反应关系：控制孕妇年龄、文化程度、职业、家庭年收入、产次、孕前BMI、妊娠期糖尿病以及高血压病混杂因素，以孕期增重P₅₀(0.44 kg/周)为参比值，构建限制性立方样条模型，分析孕期增重与早产的剂量反应关系(图1)，结果显示孕期增重与早产关联强度呈“U”形非线性剂量反应关系(P＜0.001)，即随着孕期增重的增加，早产发生的风险逐渐下降，当孕期增重过多时，早产发生的风险性又逐渐上升。

图1 孕期增重与早产关联强度的剂量反应关系

图选项

3. 早产相关因素的logistic回归分析：

(1)孕期增重、孕前BMI与早产关系：如表2所示，调整混杂因素后，与适宜的孕期增重相比，孕期增重不足、增重过多均是早产的危险因素，其OR值(95%CI)分别为1.59(1.25～2.02)和1.46(1.13～1.88)。结果还显示孕期增重低于IOM推荐标准发生早产的OR值(95%CI)为1.42(1.08～1.85)，而孕期增重高于IOM推荐标准以及孕妇孕前BMI对早产的影响均无统计学意义(均P＞0.05)。

(2)不同孕前BMI组中孕期增重与早产关系：如表3所示，根据孕前BMI进行分层分析，在控制潜在混杂因素后，低体重组、正常体重组以及超重/肥胖组中，孕妇孕期增重不足发生早产的OR值(95%CI)分别为1.69(1.01～2.84)、1.62(1.21～2.17)和1.49(0.79～2.81)；增重过多发生早产的OR值(95%CI)分别为1.76(1.07～2.90)、1.26(0.92～1.74)和2.58(1.19～5.59)。根据早产是否合并胎膜早破进行分层分析，发现低体重孕妇增重不足和增重过多，发生早产合并胎膜早破的OR值(95%CI)分别为2.50(1.19～5.22)和2.56(1.23～5.33)，而与早产非胎膜早破无关(P＞0.05)。正常体重组以及超重/肥胖组中，增重不足发生早产非胎膜早破的OR值(95%CI)分别是1.74(1.22～2.47)和2.33(1.05～5.18)，而与早产胎膜早破无关(P＞0.05)。

表2 两组孕妇孕前BMI、孕期增重与早产关联的logistic回归分析

表选项

表3 不同体重组中孕期增重与早产关联的logistic回归分析

表选项

孕期增重是衡量孕期营养状况的重要指标，亦是孕期保健重要内容。本研究构建早产与孕期增重的logistic回归模型以及限制性立方样条模型，结果均显示孕期增重不足以及增重过多是早产的危险因素，与既往研究结果一致^{[10, 11]}。孕期增重不足会导致各种营养因子(铁、叶酸、钙、镁、锌)的缺乏以及贫血，使子宫胎盘血流量减少、抗氧化活性降低及发生感染和炎症的危险性增加，从而增加早产发生的危险性^{[12, 13]}。既往研究认为孕期增重过多导致早产的发生，可能与妊娠期并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压有关^[14]。但是在控制妊娠期糖尿病及高血压的影响下，本研究发现两者之间依然存在关联，还可能与其他潜在并发症有关。

本研究发现采用不同的孕期增重分类方法，其结果有差异，提示目前关于孕期增重与早产关系的研究结论不一，可能与采用不同划分标准的孕期增重范围有关。将连续的增重值主观分段，可能导致信息损失，引入偏倚^[15]，为此本研究构建了限制性立方样条模型，探讨连续的孕期增重值与早产的剂量反应关系，结果显示孕期增重与早产呈“U”形非线性剂量反应关系。目前国际普遍采用的2009年IOM修订的孕期增重推荐范围，是否适合亚洲地区人群仍存在争议。毛圆圆等^[7]发现孕期增重低于IOM推荐值与低出生体重无统计学关联，而采用限制性立方样条模型则显示孕期增重与低出生体重呈“L”形非线性剂量反应关系。本研究结果显示孕期增重高于IOM推荐值与早产无统计学关联，这与采用百分位数分类显示的孕期增重＞P₉₀增加早产的发生风险(OR＝1.46)，以及限制性立方样条模型显示的“U”形剂量反应关系不符，提示IOM推荐标准是否适合中国人群还有待进一步研究，我国应制定适合中国人群的孕期增重推荐范围。

近些年来，肥胖率与早产率呈平行上升的趋势，故孕前体重与早产间的关系引起广泛关注。McDonald等^[16]对84项研究进行系统分析，发现超重/肥胖孕妇发生早产的危险性是正常体重孕妇的1.24倍。本研究显示孕前体重不是早产的独立影响因素，但可能与孕期增重联合作用，影响早产的发生。低体重组、正常体重组以及超重/肥胖组中，孕妇增重不足发生早产的危险性分别是适宜增重的1.69、1.62和1.49倍，增重过多发生早产的危险性分别是增重适宜者的1.76、1.26和2.58倍，与Masho等^[17]的研究结果相似。提示低体重孕妇与正常体重、超重/肥胖孕妇相比，增重不足发生早产的危险性较高，超重/肥胖孕妇与低体重以及正常体重孕妇相比，增重过多更易发生早产。由此可见孕期增重与早产之间的关联受孕前体重的影响，因此不同体重孕妇孕期增重的适宜范围也不同，在进行产前保健指导时应考虑孕妇体重的差异，加强对高危人群体重的监测。

胎膜早破是妊娠中晚期常见的并发症之一，也是导致早产的重要原因之一，有效的预防及治疗早产胎膜早破对降低围产期损伤具有重要意义^[18]。国外的一项回顾性队列研究结果显示，不同体重孕妇孕期增重均不是胎膜早破的独立影响因素^[19]。本研究发现，低体重组中，孕期增重不足和增重过多，其发生早产合并胎膜早破的危险性分别是增重适宜者的2.50和2.56倍，而正常体重组以及超重/肥胖组中，增重不足和增重过多与早产胎膜早破无关，提示低体重孕妇增重不合理是早产胎膜早破的高危险因素，这可能与低体重孕妇身材矮小、骨盆狭窄，易发生胎膜早破有关。由于缺乏充分的理论依据，孕期增重与胎膜早破的关联有待进一步研究。

本研究是回顾性研究，存在一定的局限性。孕期增重是孕妇营养状况以及其他病理生理过程的常见指示因子，而本研究提示孕期增重不足或增重过多增加早产发生的危险性，但不能明确孕期增重是否直接影响早产，或作为其他影响因素的中间变量引起早产。另外，研究中未能分析不同妊娠阶段，孕期增重与早产之间的关联。

综上所述，本研究发现孕期增重与早产的关联呈“U”形非线性剂量反应关系，增重不足及增重过多均是早产的独立危险因素；孕期增重与早产的关系受孕前体重的影响，与其他体重组相比，低体重孕妇增重不足、超重/肥胖孕妇增重过多发生早产的危险性较高；此外，低体重孕妇增重不合理是早产胎膜早破的高危险因素。因此，应加强孕妇，特别是高危孕妇的孕期保健，指导孕妇进行合理的营养摄入，保持适宜的孕期增重，以降低早产儿的发生风险。