《全国艾滋病检测技术规范（2009年版）》中，HIV确证用免疫印迹试验（Western blot，WB）。WB的结果有3种：HIV抗体阳性、阴性和不确定。按照技术规范要求，HIV抗体不确定的样本需结合流行病学资料，在4周后随访检测。随访期间带型有进展但不满足阳性标准的，应继续随访到8周，周期共2个月^[1]。而HIV感染的窗口期一般为2～3个月，最长6个月。有队列研究表明，急性期HIV传播能力是其他阶段的26倍^[2]。近期研究显示在HIV检测中推荐核酸检测，特别是在急性感染期和晚期，可以减少病毒在高危人群中的传播风险，保证供血安全^{[3, 4, 5, 6, 7]}。本研究通过测定病毒载量是否可以辅助诊断HIV抗体不确定样本进行研究。

本研究在天津市MSM中选择32例抗体不确定的样本作为研究对象，测定其HIV-1病毒载量，并随访进行HIV确证实验，将确证结果与病毒载量结果进行比对，对病毒载量检测的早期诊断价值进行判定。根据检测结果及流行病学情况对感染者及时用药，控制病情，以防止其在社会上继续传播。

1. 研究对象：2015年天津市共送检确证样本1 323例，其中阳性963例，阴性226例，不确定134例；在不确定样本中，MSM人群来源样本32例，均选入本研究。

2. 研究方法：天津市所有送检样本按照全国艾滋病检测技术规范，使用HIV抗原抗体（Ag/Ab）诊断试剂盒进行复检实验及WB确证实验。当发现抗体不确定样本时，24 h内进行第一次病毒载量检测，若检测结果＞5 000拷贝/ml，48 h内进行第二次采血，进行CD₄^＋T淋巴细胞（CD₄）检测及第二次病毒载量检测。如果结果仍＞5 000 拷贝/ml，提示为HIV早期感染期，结合其流行病学资料及临床症状等，进行早期药物治疗，在4周后进行WB检测。如果第一次检测结果＜5 000 拷贝/ml，但大于检测限（50拷贝/ml），48 h内第二次采血进行病毒载量检测并进行随访。如果第一次检测结果未到检出限，则报告本次试验结果未检出。

复检采用HIV抗原抗体（Ag/Ab）诊断试剂盒（北京万泰生物药业股份有限公司），具体操作参照试剂说明书。确证实验采用HIV-1＋2型抗体免疫印迹试剂盒（MP生物医学亚太私人有限公司），具体操作参照试剂说明书。病毒载量检测采用HIV定量检测试剂盒（法国生物梅里埃公司），具体操作参照试剂盒说明书。CD₄检测采用美国BD公司生产的FACSCalibur流式细胞仪与四色试剂： CD3FITC/ CD8PE/CD45PerCP/CD4APC。

WB确证实验结果判定标准：①至少有2条 env带（gp41和gp160/gp120）出现，或至少1条env带和p24带同时出现；②符合试剂盒提供的阳性判定标准。HIV抗体不确定是指出现HIV抗体特异带，但不足以判定阳性。HIV抗体阴性是指无HIV抗体特异带出现。病毒载量＞5 000 拷贝/ml提示为HIV早期感染^[8]，最低检测限为50拷贝/ml。

3. 统计学分析：全部数据核实后，采用EpiData软件，双盲录入数据后，进行一致性比较和修改错误录入数据，直到两个数据库达到一致性。统计学分析采用SAS 9.3软件。采用一元线性回归分析病毒载量值和CD₄值、CD₄ ∶ CD₈比值之间的关系。在α＝0.05 的水平下，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

1. 不确定样本ELISA的S/CO值分布：32例不确定样本S/CO值阴性1例，1～10间11例，＞10共20例，见表1。

表1 32例不确定样本各项检测结果分布情况

表选项

2. 不确定样本WB带型分布及随访转归：32例不确定样本中31例有gp160条带，占96.9%，28例有p24条带，占87.5%，4周后经随访确证，均转为阳性，见表1。

3. 不确定样本ELISA、WB及两次病毒载量分布情况： 32例不确定样本中，有7例两次病毒载量结果均＜5 000 拷贝/ml，其中3例两次病毒载量结果均＜1 000 拷贝/ml，有1例样本病毒载量值最低，为97 拷贝/ml，经1个月后随访确证为阳性。有1例样本的病毒载量结果一次＞5 000 拷贝/ml，一次＜5 000 拷贝/ml，24例样本的两次病毒载量结果均＞5 000 拷贝/ml，见表1。

4. 不确定样本CD₄值及CD₄ ∶ CD₈比值分布情况：32例不确定样本CD₄值0～200个/μl共6例，200～500个/μl共16例，＞500个/μl共9例；CD₄ ∶ CD₈结果＜0.1共2例，0.1～0.2共8例，0.2～0.4共9例，0.4～0.9共12例，＞1共1例，见表1。

病毒载量值与CD₄值，CD₄ ∶ CD₈比值相关性分析：取自变量为病毒载量值，因变量为CD₄值、CD₄ ∶ CD₈比值，回归方程显著性检验F值分别为0.15和0.14，参数检验中t值分别为0.39和0.38，P值分别为0.696 9和0.708 7。结果显示，病毒载量值与CD₄值或CD₄ ∶ CD₈比值之间不存在线性相关关系。

5. 不确定样本两次病毒载量检测时间与WB检测阳转时间间隔：＜5 d共6例，10～20 d共3例，20～30 d共2例，30～40 d共6例，40～50 d共5例，50～60 d共5例，＞60 d共5例。见表1。

在HIV抗体不确定样本ELISA 实验中，1例样本的ELISA实验结果阴性，样本在初筛检测时为弱阳性，所以被纳入本研究。21例样本的S/CO值＞10，32例样本在之后1～2个月的随访中抗体全部阳转，提示在对男男性行为高危人群检测时，如果该地区没有核酸检测的条件，高S/CO值可作为辅助WB不确定样本判定的参考。

本研究中，HIV抗体不确定样本的WB条带主要为p24和gp160。有数据显示，在HIV-1感染的血清阳转期，p24 出现的概率为38%^[9]。提示来自MSM人群的样本，其WB不确定结果为p24、gp160和其他条带时，应高度怀疑为HIV早期感染。在判断这类样本时要慎重对待，有条件的要检测核酸。根据高危行为的相关数据，采取阳性咨询的倾向并提供及时的随访复查，建议缩短随访时间，2周后随访。目前，用于急性HIV感染检测的生物标记物的核酸检测的窗口期为9～11 d^[8]。较三代ELISA抗体检测和四代ELISA抗原抗体检测窗口期分别缩短了约12 d和5 d^[10]。因此，使用核酸检测，可以明显提高检测敏感性。由于急性感染期HIV以指数形式增长，其病毒载量值可高达106拷贝/ml，形成高病毒血症。有研究表明56%～92%的新感染是由处在这个时期的感染者传播的^[11]。因此，及时发现处于急性期的感染者，能够有效降低传播危险。

有研究表明“HIV 抗体不确定”样本的检出数量和比例越来越高^[12]，很多感染者尤其是MSM人群，在感染初期，可能不清楚自己的感染情况，并从事高危行为^[5]。本研究结果显示从两次病毒载量检测＞5 000 拷贝/ml到确证阳性间隔最长可达到80 d，这段时间的延迟会增加传播风险及献血风险。本研究采取的策略可以缩短不确定样本随访日期0～80 d，及早进行抗病毒治疗。而早期抗病毒治疗对于控制病毒传播是非常重要的。在瑞士的一项研究中表明停止MSM人群早期抗病毒治疗会出现大量新发感染者，说明目前预防措施并不完善^[13]。对患者来说，及早抗病毒治疗能够降低HIV感染后患者的死亡率，促进免疫功能重建，明显降低体内病毒载量。

欧洲地区新的检测规范规定不确定样本如果检测到HIV-1 RNA，经过1～2周需重新采血检测，如果病毒载量＜1 000 拷贝/ml，不能作为判定感染的依据^[14]。而本研究有3例样本两次病毒载量值均＜1 000 拷贝/ml，低于急性期感染的一般水平^[15]，但经随访均转为阳性，提示不能忽视低拷贝样本，国外研究发现较高的CD₄计数水平及较高的CD₄ ∶ CD₈比值与低HIV RNA水平相关。与本研究结果不符，本研究结果显示，CD₄计数水平高低、CD₄ ∶ CD₈比值与HIV RNA水平高低并无相关性。另外有报道发现人白细胞抗原（HLA）-C、B水平、丙型肝炎抗体阳性和特异配体杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR）等位基因变异^{[16, 17, 18, 19, 20, 21]}均与低水平HIV RNA相关，有待进一步研究。

本研究中134例抗体不确定样本，其中32例来源于MSM人群，HIV感染率为4%，而其他102例样本均来源于临床，WB实验出现条带多为非特异性反应，所以未纳入本研究。

本研究存在不足之处：CD₄计数水平、CD₄ ∶ CD₈与病毒载量水平无相关性，可能是样本量较少引起的，需要扩大样本量进行检测。

利益冲突 无