乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤^[1]。2012年全球乳腺癌新发和死亡病例分别为1 671 149例和521 907例，其中我国分别占11.2%和9.2%^[2]，乳腺癌成为我国女性发病首位的恶性肿瘤^[3]。目前国内外乳腺癌疾病负担研究数据存在差异^{[4, 5]}，为此本研究在前期系统分析5个结直肠癌疾病负担数据源基础上^[4]，又以乳腺癌为目标癌种，将数据源扩展至8个，分析我国人群乳腺癌的发病率（数）、死亡率（数）和伤残调整生命年（DALY）等疾病负担数据，以了解我国人群乳腺癌疾病负担现况与发展趋势。

1. 资料来源：除前期纳入的《2012 中国肿瘤登记年报》数据^[6]、全国三次死因回顾性调查^{[7, 8, 9]}、国际癌症研究署（IARC）网络数据库GLOBOCAN 2012^[2]、五大洲癌症发病率（Cancer Incidence in Five Continents，CI5）^{[10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]}和WHO死亡率数据库^[17]外，本次研究还纳入了《全国疾病监测系统死因监测数据集 2012》^[18]、《中国卫生统计年鉴》中居民病伤死亡原因统计数据^{[19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]}以及美国华盛顿大学健康计量与评估研究中心牵头以DALY为主要指标进行综合评价的全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）^{[31, 32]}数据。主要数据指标包括发病率、死亡率、DALY及其细化指标早死损失寿命年（YLL）和伤残损失寿命年（YLD）。

2. 数据处理：摘录上述8个数据源资料中乳腺癌相关发病率（数）和死亡率（数），包括全国总体、分城乡、分年龄人群等细化数据，以及GBD 2013发布的1990－2013年我国和分省份的DALY、YLL、YLD和年龄别DALY率。乳腺癌发病和死亡粗率，根据世界人口标准年龄构成计算标化率（世标率）^[32]；为实现不同数据来源的年龄别疾病负担比较，本研究将部分数据源合并为8个年龄段（0～14、15～39、40～45、50～59、60～65、65～69、70～75及＞75岁）。

3. 统计学分析：分别整合CI5 Ⅳ～Ⅹ卷（1973－2007年）、全国三次死因回顾性调查（1973－2005年）和GBD 2013项目数据，分析乳腺癌发病率、死亡率和DALY的时间趋势。对WHO死亡数据库和《中国卫生统计年鉴》中死亡数据，利用Joinpoint Trend Analysis Software 4.2.0.2软件进行时间趋势分析，采用对数线性回归模型计算不同时间段的年度变化百分比（APC）和APC的加权平均值平均年度变化百分比（AAPC），检验水准α＝0.05^{[33, 34]}。考虑《中国卫生统计年鉴》中城市构成可能影响死亡率时间趋势，本文对大城市赋予80%的比重计算校正死亡率后再进行分析^[35]。采用GLOBOCAN 2012在线平台摘录2012－2035年我国乳腺癌发病例数与死亡例数，预测我国乳腺癌疾病负担趋势。

1. 资料基本特征： 上述8个资料数据源基本信息见表1。

表1 本研究8个数据源基本信息

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2. 历史数据：CI5第Ⅹ卷显示2003－2007年全国12个肿瘤登记点的乳腺癌发病率为37.9/10万，且城市是农村的2.2倍（表2），年龄别发病率在40岁开始明显上升，45～49岁达到峰值后降低，70～74岁出现第二个峰值后逐渐下降（图1）；发病长期趋势显示，上海市（CI5中我国唯一最早且连续收录的登记点）1973－2007年女性发病粗率增加208.8%（图2）。1973－1975、1990－1992和2004－2005年分别开展的全国三次死因回顾性调查，显示乳腺癌死亡率为3.7/10万～5.1/10万，对应城乡死亡比为1.3～1.7（表2）；乳腺癌死亡率呈上升趋势，全国总体、城乡死亡粗率分别增加100.0%、127.4%和75.2%（图2）。进一步细化时间趋势采用Joinpoint分析显示，1987－2000年（WHO死亡数据库）全国乳腺癌死亡粗率AAPC为3.1%（95%CI：2.3%～3.9%），城乡AAPC分别为3.1%（95%CI：2.0%～4.2%）和3.5%（95%CI：1.8%～5.2%），对应世标率AAPC值有所降低，但总体趋势一致（表3）。

表2 我国女性乳腺癌疾病负担

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图1 中国女性乳腺癌疾病负担的年龄别分布 （以发达国家为参照）

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图2 中国女性乳腺癌疾病负担的时间趋势

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表3 中国女性乳腺癌疾病负担中死亡率变化趋势的Joinpoint分析

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3. 现况：《2012中国肿瘤登记年报》显示，2009年肿瘤登记地区乳腺癌发病率与死亡率分别是29.0/10万和6.6/10万；城乡发病比为2.0，死亡比为1.5（表2）；年龄别发病率峰值在50～54岁和70～74岁，死亡率随年龄增加逐渐升高（图1）。GLOBOCAN 2012项目估计2012年全国乳腺癌发病率和死亡率分别为22.1/10万和5.4/10万，明显低于发达国家（表2）；年龄别发病率在40岁开始明显上升，于45～59岁达到峰值后平缓降低，死亡率随年龄增加逐步上升（图1）。《全国疾病监测系统死因监测数据集2012》显示，2012年全国死亡率为4.4/10万，城乡比为1.3（表2）。进一步细化时间趋势采用Joinpoint分析显示，《中国卫生统计年鉴》中2002－2013年城市人群死亡粗率AAPC为2.7%（95%CI：0.9%～4.5%），农村人群未见明显变化（P＞0.05）；经年龄标化后，城乡APCC值均未见明显变化（P＞0.05），见表3。

4. 未来预测：GLOBOCAN 2012将年龄别发病和死亡率与人口增长相结合，对2012－2035年中国乳腺癌发病与死亡例数进行预测。2035年估计我国乳腺癌发病例数将达到251 690例，比2012年增加34.4%，其中＞65岁人群增幅（139.1%）高于≤65岁人群（11.2%）；死亡例数将达到75 875例，较2012年增加58.1%，＞65岁人群增幅更为明显（134.9%），与发病例数相一致（图3）。

图3 中国女性乳腺癌疾病负担的发病与死亡例数预测（源自GLOBOCAN 2012）

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5. DALY相关分析：GBD 2013报告2013年中国女性乳腺癌DALY为166.6（95%CI：130.7～206.7）万人年，占全球12.7%；与1990年相比，DALY、YLL和YLD分别增加56.8%、50.4%和182.3%（图2）。其中50～59岁是我国女性乳腺癌所致DALY率的峰值年龄，较发达国家提前5～10岁（图1）。2013年YLD占DALY比重的全国平均水平为8.7%，分省份分析显示波动幅度较小（最低为重庆市 8.1%，最高为青海省9.0%）；按照2015中国统计年鉴的行政区域划分^[36]，东部地区的YLD占DALY比重低于全国平均水平的省份最多，中部和西部地区在平均水平上下分布较均衡，东北三省均在平均水平以下（图4）。

图4 中国女性乳腺癌疾病负担的分省份YLD占DALY比重（源自GBD 2013）

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本研究基于国内外8个数据源资料中整理我国乳腺癌发病、死亡和DALY等数据，分析女性乳腺癌疾病负担的历史、现况及未来趋势。自20世纪70年代后的30多年来，我国女性乳腺癌死亡率翻了1倍，且城市人群大于农村。目前乳腺癌依然是我国女性主要的恶性肿瘤，其造成的疾病负担较重，全国乳腺癌发病率、死亡率分别是22.1/10万和5.4/10万，因其损失的DALY达到166.6万人年，城市高于农村，高发年龄在45～59岁。将来随着我国城市化及人口老龄化的进程加快，乳腺癌疾病负担将继续加重。

数据资料显示，城市地区乳腺癌发病率和死亡率均高于农村，城乡比分别约是2和1.5。长期趋势分析显示，1973－2005年城市乳腺癌死亡粗率增加趋势大于农村，分别增加127.4%和75.2%；进一步细化时间采用Joinpoint趋势分析，1989－2000年农村死亡率AAPC稍大于城市，2002－2013年城市AAPC增加明显（P＜0.05），农村无明显变化（P＞0.05）。《2012中国肿瘤登记年报》数据显示2000－2011年女性乳腺癌发病与死亡均明显增加^[37]。乳腺癌发病率与诊疗水平均能影响其死亡率，有研究报道城乡乳腺癌5年生存率分别为77.8%和55.9%^[38]，而农村女性乳腺癌确诊时在中晚期居多^[39]，提示发病率的增加对城市死亡率影响较大，而农村死亡率的变化可能与缺乏有效的诊疗手段有关。

分析还显示，不同时期，乳腺癌的年龄别发病曲线有所改变。2003－2007年我国乳腺癌发病率在40岁起明显升高，45～49岁和70～74岁分别出现峰值；2009年该峰值年龄后移，双峰现象仍存在；但2012年仅在55～59岁出现峰值，双峰现象消失。年龄发病模式的改变可能与人口老龄化和社会生活方式改变等因素有关^{[40, 41]}。国外研究已证实，通过乳腺癌筛查项目有利于发现早期病例并可降低50～69岁女性的死亡率^{[42, 43]}。我国女性乳腺癌高发年龄是55～59岁，较发达国家（65～69岁）提前约10年，结合癌前病变发生提前10～15年^[44]，提示我国乳腺癌筛查目标起始年龄可能应更早。目前已开展的大规模乳腺癌筛查项目有两项，2009年开展的农村妇女“两癌”筛查项目选择35岁为筛查起始年龄^[45]，2012年中央转移支付的重大公共卫生项目——城市癌症早诊早治项目包含乳腺癌在内的六大癌种筛查项目选择40岁为起始年龄^[46]。但筛查起始年龄如何且其筛查效果更好以及是否更经济有效，仍有待进一步研究证实。

GBD 2013项目是唯一以DALY呈现疾病负担的数据源。分析显示，我国女性乳腺癌的DALY逐年增加。但与GBD 2010发表的结果有差异^{[47, 48]}，其原因可能是我国的数据更新和分析方法的调整^{[49, 50]}。中国女性乳腺癌YLD占DALY的比重逐渐增加，提示因患乳腺癌造成的健康生命年的损失应引起重视。同时全国各省份比重波动幅度较小，且东中西部行政区域间差异较小，可能原因是测量失能权重参数时纳入我国人群样本比例较少（＜1%）^[51]。

本研究存在不足。首先，分析资料中由于国内数据其覆盖人口、收录年份及选用指标等不同，加之国外数据库收录的国内不同数据来源，不可避免造成分析结果存在差异；其次不同数据库公开的信息有限，本文采用数据的时间跨度、结果呈现形式等与已有研究存在交叉^{[52, 53]}，如最新肿瘤登记年报收录2009年数据，而文献报道的数据已包括2011年的分析结果^[3]；再有本文分析的8个数据源中不包括临床分期信息（含癌前病变）、生存预后情况及其造成的经济负担等数据。

综上所述，无论是过去还是将来，乳腺癌对我国女性造成的疾病负担较重；其中城市地区及55～59岁女性应作为重点防控人群。目前以DALY为指标的疾病负担数据有限，且不同地区的量化结果差别较小，建议进一步深入开展DALY及YLD相关精细研究。

利益冲突 无